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普外五科,腹 部 损 伤,Abdominal Injury,普外五科,腹部损伤,教学大纲 掌握内容：腹部闭合性损伤的急救原则、早期 诊断及其治疗。熟悉内容：肝、脾破裂的鉴别诊断及其治疗 原则。了解内容：闭合性损伤诊断程序及步骤。,普外五科,分 类(Clasification)开放性 穿透伤：腹膜破损 非穿透伤：无腹膜破损 贯通伤：出口、入口 盲管伤：入口 闭合性*医源性损伤：内窥镜，灌肠，穿刺，腹部手术,普外五科,病因（etiology),开放性损伤：刀刺、枪弹、弹片*常见受损内脏依次是：肝、小肠、胃、结场 大血管等闭合性损伤：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚 踢等暴力*常见受损内脏依次是：脾、肾、小肠、肝、肠系膜等,普外五科,*腹内实质脏器破裂:(肝,脾,胰,肾,大血管)内出血：面色苍白、脉率加快，严重时脉膊微 弱，血压不稳甚至休克。出血时明显腹胀，移动性浊音腹痛,压痛,肌紧张,临床表现(Clinical Features),普外五科,*空腔脏器破裂（胃肠道、胆道、膀胱）胃肠道症状：恶心，呕吐，呕血，便血全身感染表现：腹膜刺激征：压痛，反跳痛，肌紧张气腹征，腹胀,临床表现(Clinical Features),普外五科,诊 断：(Diagnosis)诊断步骤：1有无内脏损伤 2什么脏器受到损伤 3是否有多发性损伤 4诊断困难怎么办 注意：穿透伤伤口不在腹部 腹壁切线伤未穿透腹膜，不排除内脏损伤 穿透伤出入口与伤道不一定直线 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比,普外五科,1有无内脏损伤详细了解受伤史 重视全身情况变化：体温、呼吸、脉率 和血压，有无休克征象。体格检查：腹部压痛、肌紧张、反跳痛的程度和范围，肝浊音界、移动性浊音、肠蠕动、直肠指检，腹部以外损伤。实验室检查：血常规、尿常规、淀粉酶等,普外五科,*腹内脏器损伤的表现：,*早期休克征象（尤其出血性休克）*腹痛伴恶心、呕吐等消化道症状*腹膜刺激征*气腹症表现*移动性浊音*便血、呕血、尿血*直肠指检：前壁有压痛或波动感，或指套染血,普外五科,2什么脏器受到损伤有助于术前准备，切口选择，术中处理恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤膈面腹膜刺激表现：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道,普外五科,3是否有多发性损伤,多发伤形式：腹内某一脏器有多处破裂 腹内有一个以上脏器受到损伤 合并腹外损伤 腹部以外损伤累积腹内脏器,普外五科,4诊断困难：其他辅助检查：,（1）诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术（阳性率 90%）,普外五科,腹腔穿刺术,普外五科,腹腔灌洗术,普外五科,4诊断困难：,（1）诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术阳性表现 a.肉眼可见血液、胆汁、胃肠内容物或 尿液 b.显微镜下红细胞计数超过100109/L 白细胞计数超过0.5109/L c.淀粉酶超过100 Somogyi单位 d.发现细菌*有严重腹内胀气，中、晚期妊娠，既往有手术史及炎症史及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺,普外五科,4诊断困难：（2）X线检查：骨折,膈下积气，腹内积 液，脏器大小、形态位置改变。（3）B超：内脏外形、大小，积液,血肿（4）CT:实质脏器损伤及范围,程度（5）其他检查：选择性动脉造影、MRI、腹腔镜等,普外五科,胃和十二指肠急性穿孔X线，腹部立位照片可见膈下新月状气影（箭头）,普外五科,急性胃穿孔。左叶肝前方可见气体强回声，后方伴多重反射（箭头）,普外五科,胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头）,普外五科,腹腔镜,普外五科,进行严密观察：内容:*每15-30分钟测定一次脉率、呼吸和脉压*每30分钟检查一次腹部体征*每30-60分钟测定一次红细胞数、白细胞数、红细胞比容*必要时重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术 注意：*不随便搬动伤者，以免加重病情*不注射止痛剂，以免掩盖病情*不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔感染 处理：*积极补充血容量*注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染*疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压,普外五科,剖腹探查*剖腹探查指征：1）腹痛和腹膜刺激征加重或范围扩大 2）肠蠕动减弱、消失、明显腹胀 3）全身情况有恶化趋势：口渴、烦躁、脉率增快、体温 白细胞计数增高 4）红细胞计数下降,普外五科,剖腹探查 5）血压不稳、下降6）胃肠出血者7）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者,普外五科,手术探查：,术前准备麻醉切口选择根据血块,大网膜,纤维蛋白素聚集处寻找损伤先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤对穿破性损伤，先处理污染重（下消化道）的损伤，后处理污染轻的损伤。必须系统探查,避免遗漏,普外五科,*系统探查次序：肝脾、膈肌胃、十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠及系膜盆腔胃后壁、胰腺十二指肠二、三、四段,普外五科,普外五科,普外五科,普外五科,普外五科,普外五科,普外五科,普外五科,普外五科,脾破裂(rapture of spleen),分类:中央型破裂:脾实质深部破裂 破裂 继发感染 吸收机化 被膜下破裂:延迟性脾破裂 吸收机化 真性破裂:占85%被膜与实质同时破裂,普外五科,脾脏中央型破裂H.血肿,普外五科,脾脏被膜下破裂，箭头示血肿，H.血肿,普外五科,脾脏真性破裂。箭头示脾脏包膜中断,普外五科,脾胞膜下血肿呈特征性的新月样改变（箭头）压迫脾脏侧缘使其变平或内凹,普外五科,脾破裂(rapture of spleen),分型和分级（第六届全国脾脏外科学术研讨会）级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾 裂伤长度5.0，深度1.0厘米 级;脾裂伤长度5.0，深度1.0厘米，但脾门未累 及，或脾段血管受累 级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受 累 级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累,普外五科,脾破裂处理：非手术治疗:无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查（B超、CT)证实脾裂伤比较局限、表浅、无其他腹腔脏器合并 伤者，可在严密观察下行非手术治疗。手术治疗：观察中如发现继续出血或发现有其他脏器损伤。脾修补术：主要是、级损伤 脾切除术 脾移植术：防止小儿日后发生脾切除后凶险性感染（OIPS),普外五科,普外五科,脾破裂修补,放置引流,普外五科,肝 破 裂(rupture of liver)肝损伤的分级方法：1）国内黄志强提出 级，裂伤深度不超过3cm；级，伤及肝动脉、肝静脉、肝胆管 的2-3级分支；级或中央区伤，伤及肝动脉、门静 脉、肝总管或其一级分支合并伤。2）1994年美国创伤外科协会提出,普外五科,肝胞膜下血肿 L：肝脏 H:血肿,普外五科,肝完全破裂：肝表面不平整，胞膜回声线中断 H:血肿,普外五科,肝实质内血肿：肝内边界模糊的圆形混合密度影（箭头）,普外五科,*以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1级。,普外五科,肝 破 裂(rupture of liver),处理：手术治疗：基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢 漏和建立通畅的引流。方法：1 暂时控制出血，尽快查明伤情 2 肝单纯缝合：裂口不深、出血不多、创缘整齐 3 肝动脉结扎术：不易控制的动脉出血 4 肝切除术:大块肝组织破裂，特别是粉碎性破裂，或肝组 织挫伤严重。5 纱布块填塞法：裂口较深，或肝组织已有大块缺损而止血 不满意、又无条件进行大手术的病人。6 肝损伤累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理 非手术治疗：血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳 定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗。,普外五科,普外五科,胰腺损伤（injury of pancreas),临床表现和诊断：上腹压痛、肌紧张 淀粉酶 B超 CT,普外五科,全面探查：,1.切断胃十二指肠韧带探查胰腺腹侧面 2.Kocher切口探查胰头背面及十二指肠 3.切开Treitz韧带探查胰体部及十二指肠三、四段 4.注意主胰管损伤,普外五科,手术治疗,手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤手术方法：被膜完整的胰腺挫伤：局部引流胰体部分断裂：褥式缝合修补胰颈体尾部断裂：胰腺近段缝合、远端切除术胰头部断裂：尾侧与空肠行Y式吻合*胰腺损伤术后，腹内均应放置引流,普外五科,胰腺损伤,普外五科,胃和十二指肠损伤(injury of gastric and duodenum),临床表现及诊断：腹膜炎 腹膜后感染 血性呕吐物 X线、口服水性造影剂、直肠指检、CT,普外五科,胃、十二指肠损伤外科治疗,关键：全身抗休克和及时得当的手术处理胃：直接缝合：边缘整齐 修整后缝合:边缘有挫伤或失活组织 部分切除：广泛损伤十二指肠：单纯修补：裂口不大、边缘整齐，血运良好且无张力 带蒂肠片修补术:裂口较大，不能直接修补 损伤肠段修补术：第三、四段严重损伤不易缝合修补 损伤修复加幽门旷置术:保证愈合，防止破裂 浆膜切开血肿清除术：高位肠梗阻，隐痛，非手术治疗2周无效*任何手术方式，都应附加减压手术：胃管、胃造口、空场造口等,普外五科,普外五科,普外五科,普外五科,空肠造口,普外五科,小肠破裂（rupture of small intestine)诊断：腹膜炎体征 少数有气腹,普外五科,小肠破裂（rupture of small intestine)处置:修补:间断横向缝合 部分切除:1.裂口大,挫伤重 2.小段肠管多处破裂 3.肠管部分或完全断裂 4.肠系膜损伤影响血循,普外五科,结肠破裂(rupture of colon),特点:1.肠壁较薄,血液循环较差,又易积气,组织愈合能力差 2.肠腔内粪便含大量细菌,污染严重,感染率高主要表现:细菌性腹膜炎,普外五科,结肠破裂*处理原则：裂口小，腹腔污染轻，全身情况良好者:一期修补，或一期切除吻合（限于右半结肠）,普外五科,大部分需肠造口术或肠外置术,普外五科,直肠损伤（rectal rupture),腹膜返折以上：剖腹修补，同时施行乙状结肠双筒 造口术。腹膜返折以下：充分引流直肠周围间隙 乙状结肠造口术,普外五科,腹膜后血肿（retroperitoneal hematoma),临床表现和诊断：腰胁部瘀斑（Grey Turner)、内出血征象、腰背痛、肠麻痹、血尿、里急后重 直肠指检、B超、CT、腹腔穿刺或灌洗,普外五科,肾穿后肾周血肿（箭头）形态不规则，呈低回声，RK:右肾H:血肿,普外五科,腹膜后血肿（retroperitoneal hematoma),治疗：多需剖腹探查 输血、补液、抗休克、抗感染 切开后腹膜指征：血肿扩大 位于腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间 后腹膜已破损,