《甲状腺功能亢进》PPT课件.ppt

甲状腺功能亢进症,山东省立医院内分泌科 张栩,定 义,简称甲亢，是甲状腺腺体本身甲状腺激素合成、分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。甲状腺毒症：血液循环中甲状腺激素过多。典型表现为甲状腺激素分泌过多症候群、弥漫性甲状腺肿大和眼征。,下丘脑 TRH（促甲状腺激素释放激素）-+垂体 TSH（促甲状腺激素）-+甲状腺 T4 rT3 T3,下丘脑垂体甲状腺轴,甲状腺毒症的病因分类,六大类甲状腺性垂体性伴瘤综合征和/或HCG相关性卵巢甲状腺肿医源性暂时性：亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎,Graves病(Graves Disease),定义：简称GD 毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病。是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。临床典型表现为高代谢症群、甲状腺肿大、突眼、胫前粘液性水肿。,发病机制与危险因素发病机制：与自身免疫反应有关危险因素：遗传因素、感染因素、精神因素,甲状腺性甲亢,自身免疫病,Graves病,高代谢征候群,甲状腺肿大,胫前粘液性水肿,浸润性突眼,其它自身免疫病,TSH受体刺激性抗体（TSAb）具有TSH样的作用Thyroid stimulating antibodiesTSH刺激阻断性抗体（TSBAb)TSH-stimulating blocking antibody或甲状腺功能抑制性抗体（TGBAb）甲状腺生长刺激免疫球蛋白（TGI）Thyroid growth immunoglobulins,自身免疫：（1）体液免疫方面TSH受体抗体/TRAb(TSH-recepter antibodies),（2）细胞免疫方面 Th1细胞导致产生一些细胞因子如：IL-2,IFN-，TNF-使Th 2不适当致敏，使B 淋巴细胞产生 TRAb 由细胞免疫损伤致病。细胞凋亡的减弱亦参与GD的病理过程。,GD是以遗传易感性为背景，在感染、精神创伤等应激因素作用下，由于抑制性T淋巴细胞(Ts)功能缺陷,减弱了对Th细胞的抑制，所导致的一种器官特异性自身免疫性病。,临床表现,甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺肿大眼征,TH分泌过多征群,高代谢征候群,全身各系统症状,甲状腺激素分泌过多症候群,高代谢症候群：（1）产热增加，散热增多：怕热、多汗、皮肤暖湿、低热（2）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量减低、血糖升高（3）脂肪、胆固醇代谢加快：血胆固醇降低（4）蛋白质分解增强：体重下降精神、神经系统：兴奋、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦虑或烦躁、有时出现幻觉、多言好动、手震颤、伸舌时见细震颤、腱反射亢进,（三）心血管系统：严重时甲亢性心脏病（1）窦性心动过速，睡眠时仍快。心悸、气短。（2）心尖S1亢进，常伴SMIII。（3）心律失常，房早最常见，可发生房颤。（4）心脏增大，心力衰竭。（5）脉压差，出现周围血管征。（四）消化系统：1、食欲亢进，而体重下降。2、大便次数增加*。（T3和T4刺激肠蠕动）,（五）肌肉骨骼系统：1、甲亢性肌病：急性肌病:起病急，吞咽困难、呼吸困难、直至呼吸瘫痪 慢性肌病：起病慢，近端肌群、肩、髋部肌群，肌无力及肌萎缩，新斯的明无效。周期性瘫痪：常见于亚洲、青年男性GD，发作时血钾（由于K进入胞内）2、骨质疏松 3、指端粗厚(graves肢端病)。为一种增生性骨膜下骨炎,（六）生殖系统：女性月经减少或闭经，男性常有阳萎，乳腺增生。（七）造血系统：外周血淋巴细胞，WBC总数偏低。,甲状腺肿大,特点：弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内。,甲状腺肿大,弥漫性、对称性肿大随吞咽活动,左右叶、上下极扪及震颤，闻及杂音,肿大程度与病情不平行,三、眼征：即突眼1、非浸润性突眼（又称良性、单纯性突眼）：占大多数95。眼征包括（1）上睑挛缩（2）上睑迟滞（von Graefer征）（3）瞬目减少（Stellwag征）（4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）（5）辐辏不良（Mobius征）（6）一般突眼度18mm 其产生主要因交感N兴奋使眼外肌和提上睑肌张力增高所致。眶内组织改变不大，经治疗后常自行恢复，预后良好。,2、浸润性突眼：又称恶性突眼（约占5）上述眼征外+突眼度19mm+有眼部症状 如畏光、流泪、视力、复视、眼部异物感结膜充血水肿等。治疗疗效差，预后不佳。（由于球后脂肪细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，粘多糖与透明质酸增多，肌纤维增粗所致。）突眼程度与甲亢程度无明显关系。,单纯性（良性）突眼,单纯性突眼,甲亢患者双侧眼球对称性突出,上睑挛缩,浸润性突眼,眼球高度突出，活动受限，不对称 眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定，畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛 视力下降，视野缩小 角膜外露、溃疡或全眼球炎失明,浸润性突眼,眼球突出,球结膜充血水肿,眼睑肿胀,单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别,单纯性/良性,浸润性/恶性,症状,无,异物感、畏光、流泪结膜充血水肿,突眼度,对称性,发病机理,18mm,明显突出可致眼睑闭合不全,左右对称,左右突眼度不等（3mm）,交感神经兴奋,自身免疫,特殊类型的临床表现,1、甲亢危象 属于本病的严重表现，病死率高。2、甲亢心脏病3、淡漠型甲亢4、T3型甲亢5、妊娠期甲亢6、甲状腺功能正常的GRAVES眼病,特殊临床表现,甲状腺危象：发病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加 诱 因：感染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态 表 现：原有症状加剧的基础上，伴高热、恶心呕吐、腹泻、心 率快、严重心律失常、心衰、烦躁不安、大汗淋漓、休克、昏迷 实验室检查：外周血白细胞及血清T3明显增加，或有肝肾功能异常甲状腺功能亢进性心脏病,特殊临床表现,淡漠型甲状腺功能亢进症 多见于老年人，起病隐袭，症状不 典型，长期不能及时诊治，易发生 甲状腺危象。妊娠期甲状腺功能亢进 妊娠合并甲亢 HCG相关性甲亢,特殊临床表现,胫前粘液性水肿 属自身免疫性病变。多见于胫骨前下1/3部位，皮损对称，皮肤增厚、变粗，伴突起不平斑块，感觉过敏 或减退，痒感，后期呈橘皮样或树皮样。,胫前黏液性水肿(例1),胫前黏液性水肿(例2),胫前黏液性水肿(例3),见于Graves病 病因不明好发于胫前区 亦可见于足背、趾、踝 少数见于肩背部局部皮肤增厚，突出表面，高低不平 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显 压之无凹陷切迹,化验检查,甲亢的化验检查,1、TT3、TT4、FT3、FT42、TSH：诊断甲亢最主要的指标。3、甲状腺摄碘率：甲亢时3小时、24小时明显升高，高峰提前4、T3抑制试验5、TRH兴奋试验6、甲状腺抗体：对早期诊断、停药、复发有意义。,99.95%T499.5%T3-TBG、ALB.,TT4、TT3,FT4、FT3,妊娠、雌激素、病毒性肝炎,雄激素、低蛋白、强的松,甲状腺自身抗体检查,TSAb是判断病情活动、是否复发及治疗后停药的重要指标。甲状腺球蛋白抗体（TGAb）甲状腺微粒体抗体（TMAb）：若长期持续阳性且滴度较高，有进展为自身免疫性甲减的可能，50%90%的GD患者阳性，但滴度较低。,TRH兴奋实验：鉴别甲亢,TSH(mU/L),时间,30,60,90,120min,正常,甲亢,静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小时后，血清TSH水平恢复至基础水平。,131I摄取率,24小时,3小时,吸碘率(%),正常,甲亢,测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131INa l74185kBq（25uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）。甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%25%，24小时为1545，高峰在24小时出现。甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131速度加快，部分患者 高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90，但没有观察疗效的意义。,T3抑制试验,口服甲状腺素片60mg,tid14d或T3 20g,tid6d前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率。抑制率（）=（第一次24h摄131I率-第二次24h摄131I率）/第一次24h摄131I率100%,影像学检查,影像学,甲状腺B超：甲状腺增大，血流丰富，呈“火海征”甲状腺ECT:甲状腺CT:眼部CT/MRI,甲状腺摄131碘率,甲状腺核素扫描(ECT),服碘后3h25%，24h45%且高峰前移,摄锝参数10,易受含碘食物、药物影响肾病综合征应激、吸收不良,受影响因素少短期内可重复不用于寻找甲状腺癌,功能,图象,功能,鉴别甲状腺结节,鉴别甲状腺肿、甲状腺炎、碘甲亢,诊断流程,甲状腺毒症：血清FT4、FT3升高，TSH下降甲亢的诊断：1）高代谢症状和体征；2）甲状腺肿大；3）血清FT4、FT3升高，TSH下降GD的诊断：1）甲亢的诊断成立；2）甲状腺弥漫性肿大；3）眼球突出及其他浸润性眼征；4）胫前粘液性水肿；5）TRAb、TSAb、TPOAb阳性。1、2为诊断必备诊断，3、4、5为辅助诊断,诊 断,功能诊断“甲状腺性甲亢”,病因诊断“自身免疫病”,T3、T4TSH,TSAb,浸润性突眼,胫前粘液性水肿,TH分泌过多征候群、甲状腺肿大,Graves病,诊 断,病史 家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过度劳累等诱因临床表现 高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管杂音和眼征实验室检查 血清FT4、FT3升高，TSH下降，TRAb阳性。,鉴别诊断,1、单纯性甲状腺肿2、神经官能症3、其他 以低热消瘦为主的应与结核、癌症鉴别。腹泻者与肠炎鉴别、单侧突眼者应与肿瘤鉴别。,甲亢病因鉴别,甲状腺ECT,摄99mTc参数,亚急性甲状腺炎,“热结节”,毒性腺瘤,多结节性毒性甲状腺肿,治 疗,一般治疗 休息、营养饮食、情绪安定 避免含碘丰富食物。甲亢治疗 抗甲状腺药物及辅助药物 放射性131I 手术治疗,抗甲状腺药物治疗,常用药物：常用药：硫脲类 咪唑类 甲硫氧嘧啶（MTU），丙硫氧嘧啶（PTU）甲硫咪唑（他巴唑 MM），卡比马唑（甲亢平 CMZ）作用机制：作用机制：（1）抑制甲状腺内过氧化物酶，从而抑制碘离子转化为活性碘、抑制酪氨酸的碘化、抑制碘化酪氨酸的偶联，阻止T3、T4合成；（2）PTU还在外周组织抑制5脱碘酶，从而阻止T4转化为T3。,抗甲状腺药物治疗,适应证：(1)病情轻，甲状腺轻、中度肿大者；(2)20岁，孕妇、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能手术者；(3)术前准备；(4)术后复发而不宜用131I治疗者；(5)放射性131I治疗前后的辅助治疗。剂量和疗程：长期治疗初期PTU 300450mgd，或MM 3040mgd，分23次口服，每4周复查甲功，至症状缓解即可减量，约24周减量一次。PTU每次减 50100mg，MM每次减 510mg，直到症状完全消 失；体征明显好转再减至最小维持量，PTU为50100mgd，MM为510mgd，维持1.5年，每2月复查甲功；治疗期间不主张伍用左甲状腺素。甲亢缓解定义：停药1年，血清TSH和甲状腺激素正常。ATD治疗复发率50%，75%在停药3个月内复发。,抗甲状腺药物治疗,3、副作用(前3月多见)：严重的(必须停药）粒细胞缺乏症 剥脱性皮炎 中毒性肝炎（黄疸）一般的（对症处理）皮疹 白细胞减少 转氨酶轻度升高,抗甲状腺药物治疗,停药指标：一般认为ATD维持治疗18个月可以停药甲亢治愈指标:甲状腺肿消失、症状消失，T3，T4，TSH正常，TSAb转阴性。,抗甲状腺药物治疗,其它药物复方碘液：仅用于甲亢危象及术前准备 受体阻滞剂：辅助治疗，治疗早期用于改 善心血管症状、抑制T4转 化为T3,放射性131I治疗,作用机理：破坏甲状腺滤泡上皮而减少甲状腺激素分泌，抑制抗体生成适应证：（1）病情较重，甲状腺较大;25岁以上;（2）对抗甲状腺药物过敏，或长期治疗无效，或治疗后复发;（3）合并心、肝、肾等疾病不宜手术。（4）高功能结节性甲状腺肿（5）非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿,放射性131I治疗,禁忌症：妊娠、哺乳期妇女；年龄在20岁以下者；有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者；白细胞在 3 109/L以下或中性粒细胞低于1.5 109/L者；严重浸润性突眼症；甲状腺危象；以往曾用大剂量碘而甲状腺不能摄碘者。,手术治疗,适应症：（1）中、重度甲亢，服药无效或复发或不愿长期服药（2）甲状腺显著肿大，压迫邻近器官（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢（4）结节性甲状腺肿伴甲亢禁忌症：（1）较重或较快的浸润性突眼（2）合并心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术（3）妊娠中晚期（4）手术后复发,甲状腺危象的防治防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救,血TH水平明显,机体对TH耐受性,儿茶酚胺反应性,应激,严重疾病,甲亢未治,过度挤压,发病机理,甲状腺危象,危象前期,甲亢危象,140bpm以 上,39以 上,烦 躁不 安,大 汗淋 漓,恶 心呕 吐,未 达140bpm,未 达39,兴奋焦虑,出 汗增 多,食 欲减 退,临床表现,休克、嗜睡、昏迷,注：一旦疑及甲亢危象、存在半数危象前期 的诊断标准即应按危象处理。,Burch-Wartofsky评分,评分等级,甲状腺危象的处理,一旦发生需抢救：迅速减少甲状腺激素合成和释放：大量抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶 无机碘溶液 迅速阻止儿茶酚胺释放，降低组织对甲状腺激素的反应：受体阻滞剂普萘洛尔 糖皮质激素的应用：氢化可的松 去除诱因：有感染者用抗生素。支持和对症处理：给氧；给予大量维生素尤其是B族；物理降温及药物降温(可用氯丙嗪)；纠正水、电解质紊乱、心力衰竭、休克等。,。,Thank you,