心身医学(绪论).9.ppt

1,何金彩 主任医师/教授温州医学院心理学系/附属第一医院,心身医学基础篇,一、心身医学与心身疾病,1、心身医学（psychosomatic medicine）的概念与发展心身医学又称心理生理学，研究心身相互关系的科学狭义：研究心与身之间的相互关系及其在疾病发生发展和转归中的作用，其主要研究领域是心身疾病广义：是研究正常与异常的心理与生理之间的相互作用，即研究生物学、心理学和社会学因素在人类健康和疾病过程中相互关系的学科。,中医：形神合一论公元前5000年-疾病来自精神动力，驱邪咒语对付邪恶灵魂公元前2500500年,医学被宗教所统治,暗示是治疗的主要手段公元前400年,希波克拉底强调整体观念19世纪,巴斯德和沃克尔医学理论基于现代实验，生物医学模式鼎盛，心身关联被遗弃1818年德国的精神科医师海因罗斯首先提出了“心身”,成为心身医学概念的雏形,杜克（1872）将前人的关于心理因素对人类健康和疾病的影响的案例整理出版，为以后的心身医学发展开拓道路。1922年Deutsch提出“心身医学”20世纪20-30年代，佛洛依德心理冲突致病、心身疾病Cannon、Pavlov 和 Selye（1927，1928，1945）：研究情绪的心理生理学问题、皮层内脏相关和心理应激机制，心理生物学研究结果为心身联系提供证据，躯体疾病的心理治疗依据,又称心理生理疾病，是介于躯体疾病与神经症之间的一类疾病狭义：指心理社会因素在疾病的发生、发展和防治过程中所起的作用的躯体器质性疾病，如原发性高血压、溃疡病至于心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体功能性障碍，则被称为心身障碍，例如神经性呕吐、偏头痛。广义的心身疾病就是指心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性障碍。显然，广义的心身疾病包括了狭义的心身疾病和狭义的心身障碍。,2、心身疾病（psychosomatic diseases）的概念与发展,诊断心身疾病基本条件（DSM-，1980）,（1）心理因素与躯体症状发生和恶化密切相关（2）躯体症状为明确的器质性病理过程或已知的病理生理过程（3）这种症状不是由于类躯体疾病（躯体转换障碍）引起,美国精神疾病诊断和统计手册第四版(DSM-，1994)(1)存在一种躯体疾病。(2)心埋因素以下列方式之一对上述躯体疾病产生不利影响：心理因素对内科疾病的病程产生影响，并通过以下方式体现：心理因素与躯体疾病的发生，加重以及延迟痊愈存在时间上的密切关系。心理因素干扰了对躯体疾病的治疗。心理因素对患者的健康构成了额外的危险。与应激有关的心理因素促发或加重躯体疾病症状。,日本心身医学会（1992）对心身疾病的定义,躯体疾病中，其发病和经过与心理社会因素密切相关，有器质或功能障碍的病理过程，神经症（如抑郁症）等其他精神障碍伴随的躯体症状除外。心身疾病三个条件：（1）有明确的躯体症状（疾病）；（2）导致这些躯体症状（疾病）的明确心理社会因素（3）排除躯体疾病和神经症的诊断,3、心身疾病的范围及发生率,狭义（神圣七病，holy seven，Alexander）：高血压、支气管哮喘、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、局限性肠炎、类风湿性关节炎、甲状腺机能亢进广义：几十种最广义：所有的疾病都是心身疾病（生物心理社会医学模式，1977）患病率：日本内科门诊26.3；上海33.2；临床各科22-35；内科32-35。流行病学特征：女多于男更年期最多脑力者多见工业化国家,心身疾病的分类（按系统和学科）,消化系统呼吸系统循环系统神经系统内分泌系统骨骼肌肉系统泌尿生殖系统,皮肤科五官科儿科妇产科外科肿瘤科,消化系统,胃十二指肠溃疡溃疡性结肠炎过敏性结肠炎慢性胃炎神经性厌食神经性呕吐,食道、贲门或幽门痉挛心因性多食或异食症胆道功能障碍胆囊炎慢性肝炎慢性胰腺炎等,呼吸系统支气管哮喘过度换气综合征惊恐发作神经性咳嗽等,循环系统原发性高血压冠心病原发性低血压综合征：心因性晕厥某些心律失常：心脏神经症,神经系统紧张性头痛偏头痛植物神经功能紊乱痉挛性斜颈脑血管意外多发性硬化等,内分泌、代谢系统甲状腺机能亢进糖尿病肥胖症心因性多饮症等,骨骼肌肉系统类风湿性关节炎全身肌痛症腰腿痛：腰肌劳损颈臂综合征书写痉挛等,泌尿生殖系统神经性多尿症阳痿激惹性膀胱炎心因性排尿困难慢性前列腺炎等,皮肤科慢性荨麻疹湿疹斑秃神经性皮炎皮肤瘙痒症多汗症等,耳鼻喉科梅尼埃综合征慢性副鼻窦炎咽部异物感口吃晕动病等,眼科原发性青光眼低眼压综合征弱视眼肌疲劳症等,口腔科心因性齿痛颞关节炎口腔异物感口腔粘膜溃疡等,儿科心因性发热遗尿症、遗粪症周期性呕吐胃、肠功能紊乱脐周绞痛心因性呼吸困难等,妇产科功能性子宫出血更年期综合征外阴瘙痒症月经失调慢性盆腔痛心因性不孕症等,外科手术后肠粘连胃大部切除后进食障碍综合征,肿瘤科癌症。,4、身心反应,指躯体疾病作为心理应激源引起心理反应躯体疾病引起患者的心理反应患者的感知、自我意识转变、对疾病的理智反应、情绪反应躯体疾病通过神经系统影响心理躯体疾病对患者的心理社会影响原发性心理障碍：如中风后失语对个体心理的限制继发性社会后果：患病后社会关系改变引起的后果爱滋病可以引起以上三方面的心理反应,二、心身医学的重要性,心身健康的需要疾病谱的改变 心理社会因素是重要的致病因素 心理社会因素与病情变化有关 心身调节有助于缓解疾病 人们对心理健康的需求增加 对医学的重要性帮助医师转变医学模式，改变服务模式对应用心理学的重要性心理卫生、临床心理学、心理咨询等健康服务职业，因为心身的密切相关，需要了解身的知识,三、心身医学研究方法,临床观察法调查法：晤谈、访问、座谈或问卷，流行病学调查心理测验法：最常用心理定量实验法：,第一章 心身相关及其理论基础,心身相关：心-身反应、身-心反应皮层内脏相关心身相关的心理生物学机制精神分析理论对心身相关的认识行为学习理论对心身相关的认识,一、心-身相关,心-身相关的常识证据：激动-昏倒，紧张-尿频，不孕-领养-生育，一夜白了头.心-身相关的科学实验证据：无法选择的小鼠，操作的猴子，AB型行为类型与冠心病发生的前瞻性研究，睡眠剥夺对心理的影响（身-心）心-身相关的理论依据：心理动力学，心理生理学，行为科学,二、皮层内脏相关,1、皮质内脏相关的实验研究：贝柯夫学派证明：能引起内脏功能活动改变的非条件刺激与无关动因（心理或社会刺激）反复结合，可以建立内脏功能活动的条件反射。如小鼠摄食前要被电击多次结合形成条件反射电击就引起食物反应。2、皮质内脏的病理学心理社会因素躯体功能反应-心身反应（生理范畴）；心理社会因素 过强过久功能障碍-心-身障碍；心理社会因素 过强过久 或易患个体器质性变化-心-身疾病。3、皮质内脏相关的认识论特点：神经系统的动力特性（强度、灵活性、均衡性）是个性的生理学基础，个性在皮质内脏的病理过程中重要作用，整体论，系统观,三、心身相关的心理生物学机制,大量试验与观察己证实 神经系统 结构上改变心理社 神经生化 影响内环会因素 神经内分泌 境平衡 免疫系统 器官功能障碍详见应激与心身医学,意 识,前意识,潜意识,本 我,自 我,超,我,心理防御机制,四、精神分析理论对心身相关的认识,1.精神分析理论的基本概念：弗洛伊德,27,不能化解,躯体症状,2.精神分析理论与心身相关,转换和躯体化：心理障碍表现为躯体症状被压抑在潜意识里的心理冲突，在特定条件下通过某种转换机制以病态的方式表现出来，形成各种心身症状器官语言：用躯体症状表达思想感情中国文化：躯体化（胆子大，心肠好）原因：婴儿状态（不会说话）不可言说压抑含蓄（文化因素）继发性获益：生躯体病带来了好处,躯体症状的象征意义,哭泣：感冒，鼻炎，哮喘敢怒不敢言：胸口堵塞感，癔球工作压力：职业病其它压力：吃不消（消化不良，厌食），事情太麻烦（头痛），担子太重（腰腿痛）讨厌：恶心呕吐，消化不良自我不协调：皮肤病皮肤饥饿：搔痒夫妻关系不和：妇科病，男科病，性病自我毁灭：自身免疫病，癌症,五、行为学习理论对心身相关的认识,狭义：直接观察到的行为部分广义：个体内在的和外在的各种形式的活动（包括心理活动和内脏活动）学习理论：条件反射现象中的强化过程，重复训练、反复观察。人的绝大多数行为（心理活动）都是通过学习而获得的。与心身相关的行为学习理论：经典条件反射、操作条件反射和示范作用,1.经典条件反射,实验与理论要点:食物唾液分泌反应（本能行为，无条件反射，unconditioned reflex）食物+铃声（或心理刺激）唾液分泌反应-铃声（或心理刺激）唾液分泌反应（条件反射，conditioned reflex，又称经典条件反射，classical conditioned reflex）强化、泛化、消退经典条件反射与心身相关：环境刺激（S）行为反应（R），晕车、高血压的发生,2.操作条件反射,实验和理论要点：桑代克（Thorndike EL）、斯金纳（Skinner BF）斯金纳（Skinner BF，1953）:工具操作条件反射米勒（Miller NE，1967）：内脏操作条件反射正强化：饮酒、生病带来的好处导致病情迁延不愈负强化：疼痛减少活动，疼痛减轻卧床不起消退：癔病的发作与治疗惩罚：强迫症治疗,32,操作条件反射与心身相关：由于行为反应的结果对行为本身的影响：不良行为形成的机制：物质依赖各种行为治疗的依据：刺激控制、厌恶疗法、生物反馈、气功等,3、示范作用（modeling）,社会行为学习理论:人可以通过对一个具体模型的行为活动的观察和模仿，学会着一种新的行为类型。近朱者赤、近墨者黑；榜样的力量Bandura A：替代强化机制（替代条件作用）过程：注意（观察榜样）、记忆（记住特征性行为）、行动（模仿）、强化心身医学领域：疾病角色行为形成、医闹、不良行为的形成，指导护理,34,3.情绪与心身健康,情绪与其他心理因素的相互影响任何一种心理因素如认知、动机和意志度必须在情绪背景下进行，并受到情绪的影响；刺激、认知、应对和社会支持情绪对生理功能的影响情绪反应是机体适应环境变化的一种必要反应负性情绪对脏器的影响情绪与心身疾病的关系心身疾病重要的致病原因和基本病理因素就是不良情绪情绪对心身疾病防治和预后的作用积极情绪消极情绪,35,二、情绪与脑、脏器、内分泌,1.情绪的脑机制恐惧-杏仁核；焦虑-海马；愤怒-下丘脑腹内侧核、下丘脑背内侧核；中脑腹侧被盖（DA神经元）2.情绪对特定脏器的影响被压抑的敌意（愤怒）-高血压3.负性情绪对内分泌的影响,36,第四章 应激与心身医学,应激研究简史心理应激有关因素应激的系统论模型应激与脑、内分泌、免疫,一、应激（Stress）研究简史,当一个充满气体的气球遇到外力或高压时发生爆炸(物理学上称压力或应力)。,1、稳态与应急学说,坎农（Cannon，1925）：有机体通过各种自我调节机制，在变化着的内外环境中保持着动态平衡，称稳态他发现个体在暴露于恶劣环境时出现战斗与逃避反应，他认为个体这时处于应激状态下。应激研究的起点,2、塞里的应激说,20世纪30年代（塞里 Selye）机体对上述一切刺激的非特异性反应的统称。内、外环境中各种因素 机体非特异性反应特殊症状群（一般适应症候群 general adaptation syndrome，GAS）。内、外环境中各种因素 冷、热、缺氧、长期情绪矛盾、水及电解质平衡失衡 应激源(stressor)。应激刺激应激反应 病理、生理症状、治疗,一般适应症候群,3.心理学界关注的应激,R.S.Lazarus,20世纪60年代个体面临或察觉(认知、评价)到环境变化,对机体有威胁或挑战时,作出的适应和应对的过程。事件、认知、个性、发展应激刺激应激反应,4.医学心理学对心理应激的定义,当环境刺激威胁到一个人的重要需求和其应对能力时,个体所产生的一类特殊心理、生理反应要求能力 不平衡引起的一种身心紧张状态通过非特异性生理和心理反应表现出来,44,心理应激过程,二、心理应激有关因素,案例分析患者，女，37岁，原籍黑龙江，因自杀窒息，经抢救呼吸心跳恢复，但一直处于昏迷状态，经各种治疗生命体征稳定，六个月后意识仍未转清而转入康复病房。诊断：植物状态病史：自杀前一周，深爱的丈夫去世（三个月前因糖尿病查出胰腺癌晚期，丈夫是温州到黑龙江的知青，插队时认识，文革后不顾家人反对跟随丈夫来温），自杀被及时救起恢复，一直伤心不止，一周后又上吊自杀，被发现后送医院抢救。病史提供者：家属（小学的儿子和八十岁的公婆）讨论：她自杀与哪些因素有关？如何干预？,46,应激源（stressors）,应激过程模型,应激系统模型,应激源就是引起应激的刺激,应激源就是各种生活事件,1.生活事件,生活事件：是生活中面临的各种问题,是主要的应激源。,47,按生活事件的来源分,社会心理环境1.工作事件2.家庭事件3.经济事件4.人际关系事件5.社会和环境事件6.个人健康事件7.自我实现和自尊方面事件 8.喜庆事件,外部物质环境天灾人祸恶劣环境 个体的内环境疾病,例如：工作问题,工作负荷,人际关系,工作条件,工作和其他角色间的冲突,角色冲突和模糊,职业生涯发展,生活事件与心身健康生活事件是最早被注意的影响健康的心理应激因素之一。生活事件可以引起个体的应激反应疾病死亡。当代研究进一步阐明生活事件的质和量与健康和疾病的关系。,50,生活变化单位（life change units,LCU）：来反映生活事件可能引起的应激强度,生活事件的量化研究,LCU与健康的关系,51,中国人的生活事件：在Holms基础上增加年龄,对健康影响最大的生活事件,亲人死亡后造成的丧失感-心理失落，权力、地位的丧失，经济的丧失。心理上的分离（isolation）和丧失（loss）（悲伤）过度紧张的学习或工作伴不愉快情绪人际关系不协调亲人意外死亡或事故,2、认知评价,指个体从自己的角度对遇到的生活事件性质、程度和可能的危害情况作出估计。认知评价过程：首先，威胁或挑战的察觉-初级评价(有或无利害关系)其次，符合要找的应对手段的判断-次级评价（能改变或不能改变）,认知评价与心身健康对应激事件的认知评价直接影响个体的应对活动和心身反应，可以改变反应强度或性质应激的关键性中间变量举例认知因素的量化研究一些自我估分的生活事件量表包含有个人认知评价的因素,3、应对方式,是指个体对生活事件以及因生活事件而出现的自身不平衡状态所采取的认知和行为措施。又称应对策略应对一词最早由精神分析学派提出：自我防御机制（解决心理冲突）-适应过程-行为-认知活动和行为的综合体,应对与与心身健康,从应对的主体角度看：个体的心理活动（再评价）、行为操作（逃避）和躯体变化（放松）应对的指向性：问题关注应对-针对事件和问题情绪关注应对针对个体的情绪反应应对策略与个性：应对风格-惯于幽默或惯于逃避应对是否有利于缓冲应激积极应对消极应对,应对的量化研究,有多种量表Folkman 和Lazarus(1985)应对量表：8种应对方式肖计划（1995）：6种应对方式卢抗生（2000）：5种应对方式姜乾金和沈晓红：4、3种应对方式,4、社会支持,指个体与社会各方面包括亲属、朋友、同事、伙伴等社会人以及家庭、单位、党团、工会、等社团组织所产生的精神上和物质上的联系程度，具有减轻应激的作用，是个体可利用的外部资源。,Kinds of social support,肖水源（1987）：主观支持：个人自我感觉获得别人支持的程度客观支持：个人实际上与他人联系的数量情况个人利用度：指个体在遇到生活事件时能够利用别人的支持和帮助程度。Blumenthal(1987)家庭支持 社会支持其他支持,社会支持与心身健康研究表明社会支持与应激事件引起的心身反应呈负相关。老年人-朋友多-抑郁少妇女-信赖朋友-精神病少已婚男人-寿命长、自杀少动物实验：社会隔离-动物行为明显异常、心身疾病多；反之相反。,5、个性,作为应激过程中的诸多因素之一，个性特征与生活事件、认知评价、应对方式、社会支持和应激反应等因素之间均存在相关性。个性影响个体对生活事件的感知、甚至决定生活事件的形成个性影响认知评价个性影响应对方式个性与社会支持有关个性与应激反应的形成和程度有关,62,性格与健康-ABC型人格,A型竞争心强，有敌意动作很快，匆匆忙忙没有耐心，不耐烦时间观念强，等人时不停看手表好斗的,B型不关心时间有耐心休闲时间没有负疚感没有紧张的最后期限行为温和从不匆忙,C型善良，忍辱负重隐忍或自我牺牲合作且愉快不果断压抑自己，委屈或愤怒不外露,A,B,C,6、应激反应,是指个体因为应激源所致的各种生物、心理、社会行为方面的变化，常称为应激的心身反应应激的生理反应应激的情绪反应SCL-90应激的行为反应,64,应激的心理反应,情绪性应激反应认知性应激反应 行为性应激反应,焦虑、恐惧、抑郁、愤怒,逃避与回避、退化与依赖敌对与攻击、无助与自怜物质滥用,意识障碍注意力受损记忆思维想像力减退,65,应激的生理反应,心血管系统呼吸系统消化系统：情绪表达的最大器官神经系统骨骼肌系统内分泌系统泌尿生殖系统,应激反应与心身健康,对健康的影响：积极的方面：维持人正常功能活动和成长与发展。消极的方面：导致心身疾病的主因，降低免疫力，加重原有躯体精神疾病，导致物质滥用和依赖等,应激的转归,心身反应,认知评价,心理防御与应对方式,(躯体反应),(心理反应),人 格,社会支持,(行为反应),动 态平 衡,三、应激的系统论模型,健康疾病,生活事件,因此，我们提出：心理应激实际上是一个多因素的“系统”（模型之一）,四、应激与脑、内分泌、免疫,1、神经系统的直接作用情绪状态和行为与边缘系统，额叶是与情绪有关的新皮质紧张的情绪交感神经功能心率、血压、肝糖原转换为葡萄糖而使血糖视丘下部和垂体神经内分泌、中枢神经介质及免疫系统的功能变化。应激刺激皮层认知情绪反应交感神经和副交感神经各系统、各器官的功能,2、神经内分泌系统,体液调节系统，维持内环境相对稳定内分泌腺某些脏器中内分泌组织 下丘脑一垂体一靶腺轴调节系统有3类下丘脑一垂体一肾上腺轴下丘脑一垂体一甲状腺轴下丘脑一垂体一性腺轴,神经内分泌系统,应激状态时：分解代谢类激素；合成代谢恢复状态时：分解代谢类激素；合成代谢分解代谢类激素：如皮质激素、髓质激素、甲状腺素和生长激素。合成代谢类激素：胰岛素、性激素。,3、神经生化（中枢神经递质系统）,目前公认的中枢神经递质有 胆碱类 单胶类 氨基酸类 神经肽类,中枢神经递质系统,中枢神经递质与警觉、情绪和行为有关去甲肾上腺素(NE)能和多巴胶(DA)交感神经兴奋兴奋和警觉状态活动5一羟色胶(5-HT)与 NE相拮抗安静。在一般情况下,这两个功能相拮抗的系统是平衡的。在应激状态下,中枢神经递质即会产生变化而出现不平衡。,4、免疫系统,人类免疫功能为非特异性与特异性免疫非特异性免疫-先天性或天然免疫,遗传性,相对稳定性特异性免疫体液免疫细胞介导免疫。,应激对免疫功能的影响,应激对免疫功能的影响是双相的与刺激的性质、持续时间、强度及机体的生物学等特点有关。应激的强度、时间 对免疫功能影响 短暂而不太强烈-、中等度 强烈 尤其细胞免疫,应激对免疫功能的影响-动物研究,实验研究证实应激对免疫功能确有影响小鼠 实验性逃避一学习应激下,对病毒的敏感性,对急性过敏性反应的易感性（免疫功能）动物在不良环境下喂养,出现原发与继发性抗体反应抑制。Riley（1975）老鼠 接种Bittner病毒（引起乳房肿瘤）强烈应激组 92%发生肿瘤无应激刺激 7%发生肿瘤,丧偶对免疫功能的影响,丧偶是严重的生活事件,应激强度亦很高。妻子患乳腺癌 丈夫 前瞻性观察 妻子丧亡后 丈夫的T、B淋巴细胞刺激反应均降低；但居丧1年后 大多数淋巴细胞刺激反应 回复 居丧前水平。丈夫患肺癌的妻子 丧偶半年后 自然杀伤细胞活性降低 辅助性T细胞与抑制性T细胞之比值 降低Bartrop（1977）澳洲 火车失事 配偶 5周后 淋巴细胞功能抑制 10倍（比对照组）,考试应激对免疫功能的影响,考试（紧张性生活事件）,对免疫功能亦有生影响。在考试后检查考生的唾液,可见免疫球蛋白(IgA)下降及NE增高。医学生在期终考试结束当天,淋巴细胞转化(淋转)下降值显著高于考试前5周的水平,且淋转下降值与生活事件总分量呈正相关医学生若采取积极的应对方式,可减轻淋转的下降程度,而消极的应对方式则加重淋转下降。,谢谢！,