血尿Hematuria.ppt

血尿（Hematuria）,原南京中大附属医院神内科主任、硕士生导师佛山大学医学院医学系孟红旗教授、主任医师Professor、Doctor director、Neurologist,CONTENT,Definition of hematuria Etiology Clinical feature Differential diagnosis Laboratory tests Accompanied symptoms,DEFINITION,More than three red blood cells are found in centrifuged urine per high-power field microscopy(3 RBC/HP).Normal urine:no red blood cell or less than three red blood cell,血尿基本定义,正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞血尿：尿液离心沉淀后尿RBC3/HP，或尿沉渣（Addis）计数12小时尿RBC50 万或 1小时10万,According to the amount of RBC in the urine,hematuria can be classified as:,microscopic hematuria:normal colour with eyesgross hematuria:tea-colored,cola-colored,pink or even red,镜下血尿（microhematuria）：尿色正常，须经显微镜检查方能确定 肉眼血尿（macrohematuria）：尿呈洗肉水色或血色,泌尿道基本构成,肾 上尿路 输尿管 膀胱 下尿路 尿道（后尿道、前尿道）,ETIOLOGY,Diseases of the urinary systemthe most common cause 1、Vascular arteriovenous malformation arterial emboli or thrombosis arteriovenous fistular renal vein thrombosis loin-pain(腰痛)hematuria syndrom excessive anticogulation,2、Glomerular IgA nehropathy thin basement membrane disease(incl.Alport syndrome)other causes of primary and secondary glomerulonephritis3、Interstitial allergic interstitial nephritis analgesic(止痛剂)nephropathy renal cystic diseases acute pyelonephritis tuberculosis renal allograft rejection,4、Uro-epithelium malignancy vigorous excise trauma papillary necrosis cystitis/urethritis/prostatitis(usually caused by infection)parasitic diseases(e.g.schistosomiasis)nephrolithiasis(肾结石)or bladder calculi,5、System disorders a.Hematological disorders anemia leukemia allergic purpura hemophilia(血友病)ITP(idiopathy thrombocytopenic purpura)b.Infection infective endocarditis septicemia epidemic hemorrhagic fever(Hantaan virus)scarlet fever(-hemolytic streptococcus)leptospirosis(螺旋体病)filariasis(丝病),c.Connective tissue diseases systemic lupus erythematosus(SLE)d.Cariovascular diseases hypertensive nephropathy chronic heart failure renal artery sclerosise.Endocrine and metabolism diseases gout diabetes mellitus,6、Diseases of adjacent organs to urinary tract appendicitis carcinoma of the rectum carcinoma of the colon utero-cervical cancer7、Drug and chemical agents sulfanilamides anticogulation8、miscellaneous exercise“idopathic”hematuria,the most common Causes of Haematuria,1 Locala.Infectionb.Tumour esp.40 y/oc.Stoned.Traumae.Prostatic diseasef.Hemorrhagic cystitis,2.Generala.Bleeding diatheses b.Unusual causesEndocarditisPolyarteritis nodosaMalignant hypertensionGlomerulonephritis,Origin of haematuria,1.Kidney 15%2.Ureter 15%3.Bladder 40%4.Prostate 25%5.Urethra 5%,病 因,肾实质病变 1.肾小球疾病 原发性肾小球疾病：IgA肾病、急性肾小球 肾炎 继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾 炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血 热 其他：Alport综合征、薄基底膜肾病,病 因,2.肾小管-间质疾病 感染性 间质性肾炎 肾脏囊性病变 3.血管病变：肾梗塞、肾静脉血栓形成 4.其他：肿瘤、肾乳头坏死、特发性高钙尿症和高尿酸尿症、损伤、肾下垂等,病 因,泌尿生殖道疾病 1.结石、肿瘤、感染等 2.其他：前列腺增生、尿路损伤、子宫内膜 异位、膀胱输尿管返流,病 因,其它 1.尿路邻近器官疾病：阑尾炎、盆腔炎等 2.全身出血性疾病：血小板减少、白血病、血友病 3.药物与化学因素毒副作用：环磷酰胺、抗凝剂、汞剂等功能性血尿：健康人剧烈运动后血尿（一过性）,病例,李某，女性，11岁。血尿入院。有皮肤紫癜史，尿检异常，当地医院诊不明,为求进一步诊治而入院。患儿较同龄人发育早，尿中有血丝，遂请妇科会诊，考虑青春期功血。因患者留取尿标本不规范，导致月经血混入小便中，致尿检异常。按照妇科方案治疗一周，并嘱患者规范留取标本，一周后复查尿检正常。出院后随访一年尿检均正常。三、经验、教训、思考、感想、点评：1.肾内科医师知识须全面！2.应考虑到是否规范留取标本；3.对临床中的任何蛛丝马迹都不能放过！,病例,一位48岁女性，右下腹痛为主诉，无血尿，疼痛较剧烈，我前一班医生向我提起这位病人，说腹部很软，仅右下腹麦氏点附近有轻压痛，无反跳痛和肌卫，查了血尿常规，血白细胞12*109/L,尿常规中红细胞5-6/Hp,白细胞+/Hp,已请外科会诊,不考虑急性阑尾炎,暂考虑尿路感染,在输液室给予564-2 和左氧氟沙星静滴。我当时也没多想，接诊病人。正当我忙得不亦乐乎之时，该患者家属说输液快一个小时了，腹痛一点儿未缓解，我心里还不太高兴，心想这又有啥希奇的，腹痛缓解总要有个过程的，没看我忙着吗。但脸上却是和颜悦色，对他丈夫说，不要着急之类的话，并让她来诊室再检查一下的话。等家属把患者扶过来在诊室的床上躺好，我看她确实疼的不停呻吟，主诉下腹痛，位置在右下腹和左下腹，查体腹部很软，全腹无反跳痛和肌卫，右下腹麦氏点附近有轻压痛，左下腹痛位置接近会阴部。,当时第一印象，肯定不是内科疾病，再请外科医生来看，外科医生说腹部太软了，阑尾炎局部应有肌位的，不象急性阑尾炎。我想到是否为急性盆腔炎或宫外孕，再请妇科会诊。患者回来时仍是表情痛苦，诉疼痛剧烈，附上超声波报告，我是傻眼了，妇科没大问题，提示右肾结晶，轻度积水。诊断明确了：肾绞痛。请泌尿科医生会诊，认同该诊断，且经他体检，右肾区叩痛阳性，经治疗后腹痛缓解了。虽然该患者和家属没有说什么，但我很惭愧，因为我没有及时诊断出来，而让她在这么痛苦的情况下跑来跑去的，万幸的是，该患者辗转4个科室，病情总算没算耽搁吧，也给她解决了痛苦。,CLINICAL FEATURE,1、Color depends on the amount of red blood cell in the urine and the pH normal:light yellow,pH 6.5 pH acidic:more darker(brown or black)alkaline:red,DIFFERENTIAL Color,Polluted urine:menstruationDrug and food:phenosulfonphtha lein(PSP),uric acid,vegetable Porphyrism(卟啉病):porphyrin in urine(+)Hemoglobinuria hemolysis soy-like,very few RBC under the microscopy occult blood test(+),2、Three-glass test,Method:collecting the three stages of urine of a patient during micturitionResult:the initial specimen containing RBCthe urethrathe last specimen containing RBCthe bladder neck and trianglar area,posturethraall the specimens containing RBCupper urinary tract,bladder,3、Phase-contrast microscopy,to distinguish glomerular from post glomerular bleedingpost glomerular bleeding:normal size and shape of RBCglomerular bleeding:dysmorphic RBC(acanthocyte),EXAMPLE OF PHASE-CONTRAST MICROSCOPY TEST(non-glomerlar）,EXAMPLE OF PHASE-CONTRAST MICROSCOPY TEST(glomerlar),临床表现,肉眼血尿：每1000ml尿液中含1ml血即成肉眼 血尿。含血量大，血色深；尿酸 性，呈棕色或暗黑色；尿碱性，呈红色。假性血尿：阴道或直肠血污染、某些药物或食 物所致红色尿血红蛋白尿：尿呈均匀红色或酱油色、无沉 淀、镜检无红细胞或偶有红细胞,尿三杯试验,第一杯含血：前尿道 第三杯(终末)含血：膀胱颈和三角区或后尿道 全程血尿：膀胱或膀胱以上 尿红细胞相差显微镜或尿红细胞容积分布曲线：鉴别肾小球源性和非肾小球源性血尿,3、镜下血尿,肾（小球）性血尿 由于肾小球病变引起通透性变化使不该滤过的红细胞能通过肾小球基底膜而引起的血尿。红细胞在通过病变的肾小球基底膜时，受到挤压损伤，以后又受到肾小管中不同渗透压、介质张力、pH等因素的作用，使红细胞在大小形态上发生变化，导致红细胞畸形，使细胞变小。非肾性血尿 其出血部位和肾小球性血尿不同，主要在肾以外或非肾小球部位出血，是由于毛细血管或小血管破裂所引起的。均一血尿，不变形。,病例,这是我刚毕业不久发生的事，虽然主角不是我，但对我的触动很大。患者，男，40岁，因无痛性肉眼血尿三个月就诊，行膀胱镜检查见膀胱右侧壁一菜花状肿物，约1.5cm1.5cm大小，基底不宽，但未见明显蒂，肿物可随水流活动。左侧输尿管口正常，右侧输尿管口未见，但可见肿物下方有尿液喷出，取组织送病检，回报：移行细胞癌。收入院，诊断膀胱癌，并拟行膀胱部分切除术，术中见肿物自输尿管口突入膀胱，为输尿管癌！遂行输尿管癌根治术。教训：输尿管癌容易误诊，膀胱镜检查时要有这根弦，看不到输尿管口时不要轻易放弃，要看清肿物的基底，不要想当然，先入为主。,ACCOMPANIED SYMPTOMS,Hematuria with renal colic renal stone,ureter stone if with dysuria,miction pause：bladder or urethra stoneHematuria with urinary frequency,urgency and dysuria bladder or lower urinary tract(tuberculosis or tumor)if accompanied by high spiking fever,chill and loin pain:pyelonephritis,Hematuria with edema and hypertension glomerulonephritis hypertensive nephropathyHematuria with mass in the kidney neoplasm hereditary polycystic kidneyHematuria with hemorrhage in skin and mucosa hematological disorders infectious diseases,伴随症状,伴蛋白尿、高血压、水肿，提示肾小球疾病，进一步询问有无关节痛、皮疹、紫癜及有无糖尿病、肝炎以排除继发性肾小球疾病伴膀胱刺激症状，提示尿路感染伴肾绞痛或尿流中断，提示尿路结石伴肿块者提示肿瘤、多囊肾等,病例,2003年6月，患者，男，70岁。因无痛性血尿3天伴排尿困难来我院就诊，患者要求住中医科，刚好碰上患者的一朋友，建议其住泌尿外科。体查：前列腺增生。B超示右肾重度积水，膀胱内占位，考虑血凝块，前列腺增生。KUB+IVP示右肾不显影，左肾功能良好。膀胱镜下清除膀胱内血凝块，见膀胱内无新生物，前列腺增生，右侧输尿管开口吸条状血凝块，插管1CM受阻。考虑出血源自右侧泌尿系，病因右侧输尿管肿瘤？阴性结石？肾紫癜？予以止血、抗感染、激素治疗。螺旋CT未有阳性发现。患者不同意手术探查，血尿消失出院。2周后复查KUB+IVP仍右肾不显影，亦未进一步检查。1月后再出现血尿，上级医院CT发现右输尿管下段肿瘤，已不能手术。不久，患者右下肢肿胀，2月后死亡。有几个问题：1.当时需哪些进一步检查，能明确诊断。,问诊要点,确定是否为真性血尿：有无进食引起红色尿的药物、食物，月经来潮是否全程血尿，有无血块，有无器械检查及外伤有无肾绞痛、膀胱刺激症有无高血压、浮肿、蛋白尿、肾功能减退,问诊要点,有无皮疹、关节痛、发热、皮肤粘膜出血有关药物服用情况，其他全身相关疾病家族史：耳聋、失明、肾病史,体格检查,发热子 肾区压痛及叩击痛高血压 输尿管压痛点压痛贫血腰腹部包块体重减轻皮肤粘膜出血,实验室及辅助检查,尿检：尿常规、尿红细胞相关显微镜、尿抗酸杆菌检查、中段尿细菌培养、尿结核菌培养特殊检查：X线腹部平片、超声、静脉或逆行肾盂造影、膀胱镜、肾动脉造影、肾穿刺活检,KUB平片,Intravenous pyelography(urography),excretory pyelographyPlain film+5-10,30,full,post-voiding,IVP,IVP,Retrograde Pyelography,Stone formation within kidneyMigrated to ureter acute ureteral obstruction renal colics,Transitional cell carcinoma,derived from urothelium,膀胱尿道造影,病例,60岁男性患者，以“肉眼血尿半年”为主诉入院。影像学检查提示膀胱占位性改变，考虑为膀胱癌，遂行膀胱镜检。术中麻醉成功后，护士贴心电监护电极，发现左乳有一菜花样肿物，约1010cm，表面溃烂。追问病史，并向家属了解病情得知，患者5年前及因左兄肿物在外院行病理活检，诊断为“乳腺癌”，而患者自以为男性不可能患乳腺癌，故不相信检查结果。自行服中药治疗，并同时向医生隐瞒病情，加上本人体格检查的不全面，差点因为漏诊而制定错误的治疗计划。,尿频、尿急、尿痛（frequent micturition,urgent micturition,odynuria）,CONTENT,DefinitionEtiology and clinical appearanceAccompanied symptomsApproach to the patient,Definition,Frequent micturition:voiding(空的)at a frequent intervals,due to a sense of bladder fullness Normal:3-5 times in the day time 0-2 time in the night 200-400ml each time,Definition,Urgent micturition:an exaggerated sense of needing to urinate due to an irritable or inflamed bladderDysuria:pain or a burring sensation during micturition irritation sign of bladder,基本概念,正常成人排尿白天46次，夜间02次，每次尿量200400ml尿频：排尿次数经常明显增多尿急：一有尿意即要排尿尿痛：排尿时或刚结束，尿道、会阴、下腹部疼痛或灼不适三者合称膀胱刺激征或尿路刺激征,ETIOLOGY AND CLINICAL APPEARANCE Frequent micturition,A.micturition increased but the volume each time is normaldiabetes mellitus.polyuria period of acute renal failurediabetes insipidus,病因及临床表现,尿频 1.生理性尿频：饮水过多、精神紧张、气温过低、食用某些食品如西瓜、茶水等 2.病理性尿频:每次尿量正常、全日总尿量增多：尿崩症、糖尿病、肾功能障碍,很久很久以前，我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多岁，入院时畏寒高热，尿频，尿急，尿痛症状很明显。血糖高。当时予氧氟沙星等抗感染，以及格列齐特降血糖对症处理。两天后病人热退，但出现烦躁，精神异常，随地大小便。而且不肯输液。当时考虑奎诺酮抗生素的副反应，停用抗生素。但无好转。考虑精神病，建议家属办理出院到精神病院治疗。出院前与主任说了一声。主任说给他查一下血糖吧，可能低血糖。一查吓一跳，血糖1.1mmol/L强制性静注高糖后，病人逐渐好转。现在想想还是后怕啊。如果当时办出院了怎么办？,Frequent micturition,B.micturition increased and the volume each time is decreased.bladder or urethra irritation:bladder,post urethral inflammation bladder tuberculosis or stone.(esp TB,frequent micturition can last for long time),Frequent micturition,diminished capacity of bladder:neoplasmcontracture of the bladder(TB)pregnant uterushysteromyoma press on the bladder hysteroptosis（子宫下垂）,Frequent micturition,obstruction of the lower urinary tract:prostatic（前列腺的）hyperplasia often seen in man after age 40 accompanied by force of the urinary system,hesitancy(踌躇)in initiating voiding,post voiding dribbling and the sensation of incomplete emptying,Frequent micturition,neurogenic bladder:history of neurologic diseasepsychogenic cause:nervous,worry,dread.,病因及临床表现,b)每次尿量减少、全日总尿量正常 膀胱尿道受刺激：尿路感染、结石等 膀胱容量减少：膀胱内占位、结核性挛缩 膀胱、妊娠子宫、膀胱外肿瘤等 下尿路梗阻：前列腺增生、尿道狭窄 神经源性膀胱,TB,Urgent micturition,acute cystitis,urethritis,prostatitis,ureter stone,bladder cancer,neurogenic bladder etc.urgency is commonly associated with frequency and dysuria.,Odynuria,urethritis,cystitis,prostatitis,bladder tuberculosis,stone,foreign body,end-stage bladder cancer urethritis-dysuria occurs at the beginning of micturition.cystitis-can be aggravated the pain at the end of micturition.,Odynuria,prostatitis-can also cause discomfort in the lower abdomen,groin,perineum,rectum,testes or penis.bladder calculi or foreign body-voiding pause during micturition.bladder tuberculosis-concomitant with evidence of TB and hematuria,病因及临床表现,尿急、尿痛 急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、结石、膀胱肿瘤 常伴尿频，膀胱结石或异物多有尿流中断,病例,有一次我值夜班，快12点的时候，急诊室打电话，说有一名患者排尿困难，要值班大夫下去导尿。我一听是导尿，就想先下去看看，如果遇到困难再请示上级医生。到了急诊室，看到患者是一名年近六旬的老汉，排不出尿已经3个多小时了，而且之前6、7点已经在急诊室导过一次尿，不过尿管没有下下去。我想再试试，就拿着导尿包，给他导尿，可是尿管下到估计球部尿道的时候就在下不下去了。我以为是前列腺增生。后来询问病史才知道，老汉10余年前做过膀胱癌手术，半侧泌尿系切除。后行膀胱灌注化疗。注意，给他做膀胱灌注化疗的那个人，是用注射器直接经尿道口经尿道注射化疗药物，可能是长期化疗药物刺激，造成尿道粘膜受损，瘢痕化，造成尿道狭窄。老汉经常发生排尿困难。我下尿管失败。打电话请上级医生下来处理。他用尿道探子行扩尿道，探子下到狭窄处，也通不过。不过，扩完后，患者尿液可以自尿道口滴出。时间已经是3点多了。膀胱充盈暂时得以缓解。于是决定明日在行膀胱穿刺造瘘！第二日，患者排片后，收入院，ivp发现，病人输尿管癌。后行膀胱穿刺造瘘。姑息处理。,病例,一周前，男性患者，68岁，右输尿管结石病史10余年，这次以右腰部胀痛10余天入院，B超示“右输尿管结石”约2.1*1.8CM，入院3天，行右输尿管切开取石术，术中未发现结石，输尿管周围淋巴结肿大压迫，引起上段输尿管积水和肾积水，顺输尿管向下探查，发现前列腺肿物，急行病检示：前列腺癌输尿管转移。最后只能留置外支架管，草草收场。患者原有前列腺肥大病史，一直服用哈乐。入院前无明显的尿急、尿频、夜尿病史。总结犯错误原因：1.问诊不详细，后来询问病史，近期有下腹胀痛病史，不过腰痛更加明显。2.先入为主，素有前列腺肥大病史，故没有再进行肛诊，巨大的错误。3.熟人，为了省钱。,病例,排尿困难，尿频数年，急性尿潴留1天入院。入院诊断：BPH。肛诊:前列腺1度大。因尿频明显，无法憋尿行膀胱超声检查，导尿后膀胱灌注也只能进入不足100ml液体。经直肠前列腺超声示前列腺约30g大小。拟行TURP，术中发现膀胱内巨大结石，无奈，只能电切后，于膀胱穿刺造瘘口延长小切口，取石钳取石。此类病例今年连续两次。,病例,我有个病人去年9月份在我院就诊，KUBIVP示左肾多发结石，最大者约46cm大小，当时病人没钱，说回家酬钱再来住院。果然，11月份又来住院。病人和家属都是农村来的，既不会说普通话又听不懂普通话，偏偏我又是北方人，双方交流非常困难，费了很大劲才弄清大致病史，我问病人回家后做过什么治疗，病人也没说什么。我想肾盂里的石头都挺大，而且才过了2个月，应该不会有大的变动，病人又没什么钱，就没给他复查片子，上级医生也没发现这一问题。等手术台上打开肾盂取石的时候发现最大的那块石头角上有的一小片断裂面，主刀医生也没太在意。取完石头插DJ管到15cm受阻，用手摸才发现输尿管里有一条石街形成，摸不到底！马上台上问病人（连硬外麻）有没有碎过石，病人才说：“2周前在县医院碎过一次，但碎不下来”，“你为什么不早说？！”病人答：“反正又没碎下石头，我觉得不用说那个事了”我晕！,当时主刀的副教授就急了，取又怕取不出、缝不上，只好先肾造瘘，可是如果造瘘，还要做第二次手术取输尿管石，病人又没钱。只好请教授出马。幸好教授水平高，来了一摸，认为能取，马上延长切口很快取出了石头，又在很困难的姿势下缝合了输尿管。病人于2周后出院。我的教训：1 问病史要仔细，尤其是文化程度低和/或是只会说方言的病人，交流困难的病人，实在不行找个翻译，万万马虎不得。2 不要一味好心给病人省钱，该做的检查就要做（我没给他复查），这是原则！病人再没钱也要开。3 手术中发现意外情况（那个石头缺了个角）不要疏忽，要赶紧弄清原因。4 不要相当然，凡事要找客观依据，我当时想那么大的石头没有碎石指征，病人回家没什么好治疗的（这也是没复查的一个原因）。没想到竟然有医院会给这样的病人碎石！真是什么事都有。,ACCOMPANIED SYMPTOMS frequency,urgency and dysuria,with fever and pyuria:acute cystitisdiscomfort in the lower abdomen,groin,testes:acute prostatitiswith hematuria and evidence of systemic TB:bladder TB,frequency,urgency and aggravated pain at the end of micturition:stone in the lower part of uretermale with age over 50,frequency and progressive straining to void:prostatic hyperplasiapatients over 40 years old hematuria without pain or hematuria appearing after the fuequency,urgency,dysuria:bladder cancer,with the history of neurologic diseases and signs:neurogenic bladder,伴随症状,伴发热、脓尿见于尿路化脓性感染伴血尿见于结核感染、膀胱肿瘤、结石中年男性以上尿频伴进行性排尿困难，见于前列腺增生尿急不伴尿痛者常与精神因素有关伴有神经系统疾病，见于神经源性膀胱,病例,8年前曾经有一个18岁的女性，患排尿困难3年，多处求医均以尿路感染治疗，其实患者并没有尿频尿急尿痛、发热或尿镜检镜下异常，只是表现每次小便必蹲10多分钟才能排尿。可能因为是未婚、医者未给作全面体检，排尿不正常就以尿感处理，但3年来许多中西药物不能治愈，患者及其家长及其尴尬；本人接诊后觉得尿感诊断无依据应该可以排除，每次小便必蹲10多分钟才能排尿。,应排外尿道口异常，后查尿道口，果于尿道口前方56mm、左右小阴唇之间见一橡皮筋大小长约10mm索状粘连，后予以剪断，第二天症状就消失，随访至今8年未再出现上述症状。所以诊病要唯医理是，要客观。,Approach to the patient,history-past and present urinary problems,PE-incl.pelvic prostatic,urinary analysis,leukorrhea prostatic fluid,culture,ultrasound,excretory urography,voiding cystourethrography,urologic evaluation-cystoscopy,urethroscopy,endoscopic biopsy,dynamic urinary tract studies,DIAGNOSIS,问诊要点,每天排尿次数、尿量是否伴有发热、血尿、排尿困难有无结核病、盆腔疾病、留置导尿管、妊娠、中枢神经系统多损,实验室及辅助检查,尿常规、中段尿细菌培养、尿找抗酸杆菌、尿结核菌培养腹部X线平片 静脉肾盂或逆行肾盂造影 膀胱镜检查,这是我在肾内科轮转时遇见的病例.一老年女性84岁,以尿频尿痛一周入院.伴发热及肾区疼痛,查体:BP120/60mmHg精神尚可,意识清晰,肾区有叩痛,双下肢轻度水肿,诊断:急性肾盂肾炎.给予抗炎补液急支持治疗,并给予速尿20MG静推,患者大量排尿后出现头晕,查BP70/40mmHg,即给予补液急升压药物持续静点,患者血压一直维持在80/50mmHg左右,4天后患者血压才恢复正常,后来考虑:老年患者肾脏调节能力较差,要慎用强效利尿药,如果必须应用也应该从较弱的利尿药开始逐渐加量.大量或强效利尿药物极容易造成老年患者的顽固性低血压和离子紊乱.不可轻视,