血培养的原则和规程；批准指南的解读.ppt

血培养的原则和规程；批准指南的解读,中国医科大学附属盛京医院 孙继梅,内容提纲,抗菌药物临床应用国家新政策血培养批准指南的引用临床微生物检验血培养采集指征血培养的原则和规程,合理应用抗菌药物,全球细菌耐药现状我国细菌耐药现状国家的法律法规临床抗菌药物应用指导原则抗菌药物临床应用专项整治活动抗菌药物临床应用管理办法,全国抗菌药物临床应用专项整治,2011年5月6日马晓伟副部长召开的全国抗菌,药物临床应用专项整治活动视频会议,全国抗菌药物临床应用专项整治,时间：20112013年指导思想活动目标活动范围组织管理重点内容活动方式工作要求,专项整治活动重点内容,明确抗菌药物临床应用管理责任制 开展抗菌药物临床应用基本情况调查 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 严格落实抗菌药物分级管理制度 建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估,专项整治活动重点内容,加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测-根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物-接受限制使用级，样本送检率不低于50%-接受特殊使用级，送检率不低于80%-开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建 立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施-全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网，定期报送监测数据,专项整治活动重点内容,严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理落实抗菌药物处方点评制度建立完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度完善管理奖惩制度，严肃查处不合理使用情况,抗菌药物临床应用管理办法,2012年5月卫生部84号令6章59条：包括总则、组织机构和职责、抗菌药物临床应用管理、监督管理、法律责任和附则 2012年8月1日起施行,管理办法重点内容,建立抗菌药物临床应用分级管理制度。将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级管理。规定医师、药师要经抗菌药物临床应用知识和规范管理培训，考核合格后方可取得相应级别抗菌药物处方权和调剂资格。明确了医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使用、监测和预警、干预与退出全流程工作机制。卫生部、省级卫生行政部门建立国家级和省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，动态监测、分析抗菌药物临床应用和细菌耐药形势，有针对性地开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作，指导临床合理用药。,管理办法重点内容,加大对不合理用药现象的干预力度，建立细菌耐药预警机制。医疗机构要及时掌握本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用及时有效干预。明确监督管理和法律责任。县级以上卫生行政部门是医疗机构抗菌药物临床应用情况监督检查的主体。县级以上卫生行政部门要建立抗菌药物临床应用情况排名、公布和诫勉谈话制度，将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系。依法依规对医疗机构、医师和药师出现违反本办法的相应情形给予相应处理。,内容提纲,抗菌药物临床应用国家新政策血培养批准指南的引用临床微生物检验血培养采集指征血培养的原则和规程,标准引入背景,美国临床和实验室标准协会(CLSI)：美国国家标准协会最早认定的标准制定机构，其制定的微生物临床检验标准及操作规程被视为相关检验领域的金标准。1998年卫生部把CLSI制定的药敏标准定为我国的部颁标准。业内多位前辈为提高微生物实验室的标准化不段与CLSI沟通，以期能把标准更完整系统地介绍给中国的微生物实验室。2010年通过生物梅里埃资金支持正式引用CLSI 6个临床微生物检验标准和操作规范。,中华医学检验杂志引进CLSI六个标准,M100-S20:Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;M2-A10:Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests;M7-A8:Methods for Dilution Antimiccrobial Susceptibility Tests for Bacteria that grow Aerobically;M11-47 Methods for Antimiccrobial Susceptibility Testing of Anaerobic Bacteria;M47-A Principles and Procedures for Blood Cultures;M35-A2 Abbreviated Identification of Bacteria and Yeast.,CLSI药敏试验解释标准,敏感(S)：是指感染部位使用推荐计量时，该菌株被通常可达到的抗菌药物浓度水平所抑制。中介(I)：指抗菌药物MIC接近血液和组织中通常可达到的浓度，疗效低于敏感菌株。耐药(R)：指菌株不能被常规剂量抗菌药物达到的浓度所抑制。非敏感（NR):用在仅有敏感解释，无中介和耐药解释的细菌。,药敏判定值折点(breakpoint),主要内容,抗菌药物临床应用国家新政策血培养批准指南的引用临床微生物检验血培养采集指征血培养的原则和规程,临床微生物室的核心任务,分离和鉴定真正的病原菌提供最接近真实的药敏结果提供细菌耐药性监测数据及参与院感监测,分离和鉴定真正的病原菌,标本的留取 选择有意义的标本种类（血液）合格的标本 Garbage in=garbage out标本的处理和接种培养的处理和分析,为什么强调标本的采集和运送？,有资料显示，微生物室的误差71%是实验前因素造成的采集、运送那些能真正反映病人状况的标本到医学实验室鼓励送检有价值的标本,鼓励送检有价值的标本,什么是有价值的标本？组织和无菌体液（血、骨髓、脑脊液、关节液、胸腹腔穿刺液）标本进行细菌学检验，有很高的诊断价值，鼓励多送检。尿培养有助于尿路感染的诊断，鼓励送检。痰培养诊断价值有限，在考虑下呼吸道感染（CAP、HAP）时可以送检。口腔和肠内容物、直肠周围脓肿、褥疮、多毛 的脓肿、恶露、呕吐物等价值较低，一般不做细菌培养。,微生物学标本采集的一般原则,早期采集 用抗菌药物前 下次用药前无菌观念 不污染标本正确的采集方法适量的标本 除血培养外，一般标本35ml生物安全 不感染人、不污染环境,标本运送原则,运送时间 1小时，最长不超过2小时延长运送 使用运送培养基保证运送温度和储存温度苛养菌的运送 及时、保温（25）,实验室与临床沟通是关键,微生物与临床密不可分 抗感染之路任重道远,抗菌药物敏感试验方法,纸片扩散法 抑菌圈直径稀释法 最小抑菌浓度（MIC）肉汤稀释法（常量、微量）琼脂稀释法E-test法仪器法 肉汤稀释法 优点：操作简便、快速，结果准确、灵敏 专家系统：罕见耐药表型的提示 缺点：阈值药敏，流行病学调查和比较,体外药敏试验的选药原则,1、同类药物间的指示作用 同类药物之间存在交叉耐药性和相同的耐药机制 选择代表性的药物指示药 氨苄西林氨基青霉素 头孢呋新二代头孢菌素 环丙沙星左氟沙星 四环素多西环素、米诺环素 红霉素 罗红霉素、阿奇霉素,体外药敏试验的选药原则,2.特定耐药机制的监测使一些药物的药敏试验变得不必要 头孢西丁和苯唑西林结果用于判断耐甲氧西林的葡萄球菌（MRS）大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌的ESBL检测 青霉素、庆大霉素（120g）与肠球菌,体外药敏试验的选药原则,3细菌的天然耐药性使许多常用药物无用武之地 肠球菌氨基糖甙类(常规剂量)、头孢菌素、克林霉素、复方新诺明 沙门菌、志贺菌 一、二代头孢菌素、头霉素、氨基糖甙类 嗜麦芽窄食单胞菌全部单剂-内酰胺类抗生素、氨基糖甙类,体外药敏试验的选药原则,4.细菌耐药性监测和流行病学调查的需要 定期发布耐药监测数据-指导经验性用药 及时发现爆发流行 遏制院感的扩大化,正确评价细菌培养结果,血及无菌体液培养阳性有重要的临床价值，关键是防止皮肤寄生菌或环境引起的污染。严格的消毒和无菌操作技术非常重要。-首先用70%酒精擦拭静脉穿刺部位待30秒钟以上。-然后用碘酊或碘伏棉签消毒皮肤（1%-2%碘酊30 秒或10%碘伏消毒60秒），从穿刺点向外以1.5cm-2cm直径画圈进行消毒。-最后用70%酒精脱碘。-对碘过敏的患者，只能用70%酒精消毒，消毒60秒 待穿刺部位酒精挥发干燥后穿刺采血。,正确评价细菌培养结果,尿培养有助于尿路感染的诊断，关键是留取合格标本(105CFU/ml)采取清洁中段尿，注意标本留取-女性患者：清水和肥皂清洗会阴部，不用消毒剂，用 手指将阴唇分开排尿-男性患者：病人翻开包皮冲洗后排尿 应连续排尿 不要间歇排尿,正确评价细菌培养结果,痰培养经常被用于诊断下呼吸道感染引起感染的病原体很多，能在人工培养基上生长的病原体较少感染菌受到抗生素攻击、白细胞吞噬、黏液包裹等因素的影响，活力下降，难以培养引起下呼吸道感染最常见的机制是吸入定植菌，人体口咽部定植菌的种类和数量随机体的健康状况和所处环境的不同而有所不同痰培养结果必须结合临床情况综合评估，价值有限,正确评价细菌培养结果,普通粪便培养仅接种SS（或麦康凯）平板，仅能培养 出沙门和志贺菌，夏季肠道门诊标本加做弧菌培养。引起肠道感染的病原菌有致病菌和条件致病菌常见的肠道致病菌有：沙门、志贺菌、霍乱弧菌、致病性大肠等常见的条件致病菌有：难辨梭菌、白色念珠菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。住院3天后出现的腹泻，可能是抗生素相关性腹泻，不 建议做普通细菌培养。,正确评价细菌培养结果,女性阴道与宫颈分泌物标本不常规接种血平板做普通细菌培养因为引起女性生殖道感染的病原体多数不能通过普通的细菌培养获得应根据临床症状选择相应的检测方法-脓性白带（淋病）：淋病奈瑟菌培养；-稀薄、淡黄色、泡沫样白带（滴虫性阴道病）：镜检观察虫体-外阴搔痒，豆腐渣样分泌物（真菌性阴道病）：白带镜检查真菌 孢子和菌丝-乳白色均质分泌物（细菌性阴道病）：镜检线索细胞，生化检查,正确评价细菌培养结果,引起人类感染的微生物种类繁多，生物学特性各异没有一种检测方法能检测所有的微生物，更没有一种培养基能解决临床所有问题主动了解患者病史，根据临床症状和初步诊断选择适当的检测方法，才能更好地为临床提供服务检验与临床的合作和交流非常重要!根据药敏试验结果合理选择抗菌药物,主要内容,抗菌药物临床应用国家新政策血培养批准指南的引用临床微生物检验血培养采集指征血培养的原则和规程,血培养的临床重要性,诊断重要性 阳性的血培养结果，不仅能确定证实病人的疾病是由于感染病原菌引起，更重要的是还可以提供病原菌对抗菌药物的敏感性结果，从而优化抗感染治疗。预后重要性 血培养中一个临床重要的病原菌，表明宿主原发感染部位的抵抗力下降，机体不能清除病原菌或根除感染灶。从血液中培养得到病原菌的种类，同样也对预后有重要的意义。CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures,细菌血症和真菌血症-直接威胁患者生命的感染性疾病,阳性的血培养报告应被视为潜在的医疗紧急状态（危急值）。发展为败血症的比率高达40%-90%。血培养阳性的患者应尽可能快地给予其适当的抗感染治疗。,血培养采集指征,发热（38C）或低温（36C）寒战白细胞增多（计数10，000109/L，特别有“核左移”现象出现，即可见未成熟的白细胞或杆状核白细胞）血液病患者出现粒细胞减少（成熟的多形核白细胞 1000109/L）血小板减少,血培养采集指征,皮肤粘膜出血血压降低昏迷多器官衰竭呼吸加快降钙素原升高（PCT）C反应蛋白升高（CRP）,血流感染的分类,一过性血流感染(transient)感染组织或粘膜表面定居的微生物 钻牙、导尿、挤压毛囊 植入、手术间歇性血流感染(intermittent)未引流的腹腔脓肿 肺炎链球菌肺炎等细菌性炎症 肺炎持续性血流感染(continuous)感染性心内膜炎 化脓性血栓性脉管炎 免疫力低下患者的严重感染,内容提纲,抗菌药物临床应用国家新政策血培养批准指南的引用临床微生物检验血培养采集指征血培养的原则和规程,血培养采集时间,采集时间,chills,Bloood culture,寒战或发热初期采集超过发热峰值后，病原菌的检出率会随之降低。,CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures,采血套数及血量,每次采集2-3套标本，每套应包括一个需养培养瓶和一个厌养培养瓶一个静脉穿刺点只能采集一套血培养，采集第二套血培养应该选择第2个静脉穿刺点成人病人决不能只采集1瓶血培养标本，采血量不足和只做1套血培养所得结果是不易正确解释的,CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures,血培养采集套数,同时从不同部位采集23套注意：1“套”是指一次静脉穿刺尽可能短时间内采集23套此后的25天内不必重复采集,CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures,血培养采集套数,例外：感染性心内膜炎：持续性菌血症间隔30-60分，连续采集3套；监测24小时，如阴性，则再采集2套。血培养结果对诊断和治疗感染性心内膜炎的患者至关重要。,Bacillus subtilis,采集血量,成人患者，每套采集2030ml（病原菌的阳性培养率与血量成正比）。婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的 1。CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures,血量分布,1个需氧瓶+1个厌氧瓶=1套 2个需氧瓶=1套 无厌氧瓶时 采血量不足，保证需氧瓶的量，剩余注厌氧瓶 保证需氧瓶？厌氧菌感染较少 使用厌氧瓶？需养和厌氧瓶搭配的培养可以培养出更多的葡萄球菌、链球菌、肠杆菌科细菌和厌氧菌。CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures,几种常见皮肤消毒液,乙醇、异丙醇（作用30s）葡糖酸氯已啶（作用30s）过氧化氢（作用30s）碘酊（作用30s）碘伏（作用1.5-2min）含有碘的消毒剂需要足够的时间消毒表面,CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures,皮肤消毒方法,血培养瓶消毒：70异丙醇（或酒精）消毒血培养瓶橡胶塞，自然干燥皮肤消毒：先用70异丙醇（或酒精）清洁，空气中晾干，接着使用主要消毒剂并采用推荐的消毒时间2个月儿科患者：葡萄糖酸洗必泰2个月儿科患者：70异丙醇*不管选择哪种皮肤消毒剂，必须保证足够的消毒时间 CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures,标本采集,用灭菌注射器静脉抽血后转移到血培养瓶中（按需氧瓶、厌养瓶顺序）。不推荐将血液直接抽入血培养瓶中。如使用血液采集器，要保持培养瓶直立，保证入瓶血液量得到控制。将以注入血标本的血培养瓶轻柔的倒置数次以防止凝固。,标本的运送,2小时之内送到实验室并上机；推迟上机会耽误或阻碍细菌生长；接种血标本后不应冷藏或冷冻；裂解-离心法收集的血培养标本也不应放置超过8h。上机后的血培养标本实时动态监测，报阳样本及时涂片、分离、鉴定、药敏，发报告，指导临床诊断和治疗。,导管相关性血流感染(CRBSI),医院感染的常见原因 美国每年25万死亡病例，占死亡病例12-35%危险因素：导管的种类非隧道式的长期留置的中心静脉导管隧道式的短期放置的中心静脉导管外周导管导管持续放置时间插管位置,CRBSI实验室检测,导管段的半定量和定量培养*配对的周围血和导管血培养定量周围血和导管血培养周围血和导管血培养阳性的时间差*吖啶橙染色的腔内刷注：*实验室常用方法,导管相关性血流感染（CRBSI-1）,静脉获得两套外周血培养，无菌拔出导管并取5cm长度送检（血平板滚动培养）周围血一套或多套阳性，导管段培养也阳性（15个菌落），同一菌种，则提示CRBSI。周围血一套或多套阳性，导管段培养阴性，结果不确定；如果周围血是金葡或念珠菌，并缺乏其他感染证据，则提示CRBSI。两套周围血培养均为阴性，导管段培养也为阴性，不可能为CRBSI。,导管相关性血流感染（CRBSI-2),两套血培养（周围采集、导管接口采集）两套培养发现同一种病原菌（鉴定、药敏），提示可能为CRBSI。两套培养发现同一种病原菌，导管血培养的阳性出现时间比周围血早120min，提示可能为CRBSI。两套血培养都阳性，取自导管一套的CFUs/ml至少5倍于周围血，提示可能为CRBSI。只有导管血阳性，CRBSI不确定，可能为导管定植或采血时污染。只有外周血阳性，CRBSI不确定；如培养出金葡、念珠菌属，这提示可能为CRBSI。定量培养导管段，得到相同病原菌，且没有其他感染源，可以确定CRBSI。两套都阴性，不可能是CRBSI。,血标本收集注意事项,从静脉采血，不建议从动脉采血。静脉常规血培养不宜从静脉留置装置采血，除非怀疑导管相关性血流感染。若必须从导管处取血，不要弃去初段血，不用抗凝剂。血培养瓶常温保存，无需冷藏；接种标本后立即送到实验室上机检测（不要冷藏或温箱孵育）。如不能及时上机，室温保存。,血培养标本拒收标准,标记错误或无标记培养瓶破碎、损坏或渗漏的培养瓶瓶（或管）中血凝块含有除SPS（聚茴香脑磺酸钠）以外的抗凝血药,是否需要盲传？,手工血培养(传统肉汤）应监测7天阴性瓶不必盲传培养全自动血培养系统阴性培养没有必要进行盲传/终末培养如高度怀疑HACEK心内膜炎，5天培养阴性后需要进行更长时间孵育或进行终末培养。,血培养瓶应孵育多久？,仪器对于绝大多数阳性血培养检测5天是足够的（CLSI推荐全自动系统只需孵育5天）与孵育7天相比，只有0.3%有临床意义的阳性血培养在5天内不能检出。因此设定5天为孵育周期是最为有效的Huang,et al.,European Journal of Clinical Microbiology 17:637.1998只有0.5%有临床意义的阳性血培养在5天内不能检出；5天内所有心内膜炎患者的菌株都能检出(Cockerill,et al.CID 2004),应该采集多少份血培养？,每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份（CLSI规定采集23份血培养）在一名败血症患者初期诊断时，绝不能只采集1份血培养（CLSI强调了此观点）注意：1“份”是指一次静脉穿刺,每次采集血培养的间隔时间？,1.每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在1530分钟内可清除（CLSI规定每份血培养应同时获得，或尽可能短的时间内）2.对怀疑亚急性感染性心内膜炎，间隔1小时，连续采集3份血培养,应采集多少血液？,1、血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素2、对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为10ml血液，最好为20ml血液，分注在两个血培养瓶内。2份血培养（4个血培养瓶）应至少接种20ml血液，最好为40ml血液。（CLSI规定每份血培养为2030ml血液）,污染问题？,制定相关的血培养操作规程、采集和运送准则，将污染最小化（采集技术、评估细菌）可接受的血培养污染概率在3以下，即便是最佳的标本采集流程，也能完全避免污染常见的污染菌也可能是引起感染的病源菌可能的污染会来自一个或一套血培养瓶 对于有疑问的培养结果的临床意义判读，如果没有 第二套血培养，几乎不可能 对于可能的污染菌，无需做药敏试验所有的血培养菌株应保留数天，如果可能应长期保存,判断血培养污染,细菌的种类 病人的临床症状 多次培养中，阳性报告所占比 阳性报告出现的时间长短 一套血培养中出现的细菌的情况 其它部位细菌培养情况 其它辅助检查的情况,血培养结果报告,初步的书面报告 革兰染色的结果 初步鉴定 根据菌落形态和显微特征，实验室操作 规程的初步检验结果等 药敏数据最终的书面报告 革兰染色的最终结果 最后的确定 最后的药敏数据,血培养的危急值报告,危急值的报告应该尽快（60min内)发出血培养阳性的首次试验结果接受不合格标本时需要一份新的血培养时对初步报告或最终报告结果作任何修改 时；并注明不同于以前的相关细节改变,危急值报告,发报告人全名报告的日期和时间，不论与负责患者的医护人员的联系成功与否接受报告者的全名报告异常值时，要强调该结果是危急值报告接到报告的人“回读”结果记录口头报告危急值后，必须发出书面和/或电子报告,VersaTREK 240,VersaTREK 528,有两种样式，总共有9种规格240（4种）528（5种）,VersaTREK 仪器性能简介,一机多用，功能全面工作原理先进，检测菌种范围广灵活扩展式设计，随意扩容双条码扫描，培养瓶任意放置连续监测功能，随时监测阳性结果超强钢化培养瓶，保证生物安全触摸式彩色液晶显示屏，操作更方便,通过政策法规促进送检有价值标本,上海2007年颁发上海地区血培养指导原则，并通过“感染管理督查”和“临床检验质量督查”使双份血培养送检率逐年提高2006年：绝大多数医院仅抽1次血标本送培养，双份送检率不足20%2007年：全市平均双份送检率达到82.3%2008年：全市平均双份送检率高达98.6%2009年：仅2所医院双份血培养送检率低于60%（来源于胡必杰教授课件资料）,通过政策法规促进送检有价值标本,安徽省立医院医院感染管理质量考核管理规定 双份血培养的送检率50%，奖励科室2000元；70%，奖励科室 3000元。上海瑞金医院血培养送检要求 血培养送检必须是二个部位，目前全院临床科室基本 都能达标，每季度抽查统计二个部位的合格率为98%。特别是血液科、血液中心、外科ICU做血培养病人多，每季度都达到100%引自安徽省立医院检验科马筱玲主任、上海瑞金医院微生物科倪语星主任ppt,血培养整改措施,每月分科室统计血培养送检合格率，进行对比分析，统计结果在院周会上通报；对个别不达标的科室进行针对性的教育培训；血培养送检合格率纳入科室考核，奖惩挂钩；与护理部沟通，由护士直接执行血培养2次2部位（小儿除外）；微生物标本接收情况反馈（当天）；引自上海瑞金医院微生物科倪语星主任ppt,结论：临床问题,检测菌血症对临床十分重要血培养分离的菌株有助于患者的诊断和治疗正确的抗感染治疗会降低死亡率,结论：实验室问题,至少应采集2份血培养每次应抽取足量的血液绝大多数的细菌在5天内可被检出遵从CLSI的指南，有助于实验室达成“血培养的最佳实践”,小结,菌血症是临床常见重、危、急症之一。血培养是诊断和治疗感染性疾病最有价值的样本类型早期诊断和有效治疗依赖于快速、准确的血培养规范的血培养操作，是提高血培养质量的关键,谢谢,