新医改与社区卫生服务发展展望.ppt

1,新医改与社区卫生服务发展展望,广州医学院公共卫生与全科医学学院广东省全科医学教育培训中心王 家 骥,2,（一）医学目的及卫生工作全球目标,77年WHO通过了“2000年人人享有卫生保健”全球卫生战略目标，78年提出实现该目标的基本策略与途径初级卫生保健。1996年14个国家（包括中国）代表团参加的“医学目标”研究工作组界定了新的医学目标：1）预防疾病和损伤，促进和维持健康；2）缓解疾病疼痛，减轻疾病痛苦；3）照顾并治愈病人，对不能治愈病人的照护；4）防止过早死亡，遵循临终关怀。WHO认为，居民健康问题80%以上可以在基层解决。,第一部分 医改背景,3,医学目的转变,救死扶伤,对抗疾病/死亡,促进健康提高生命质量,cure?,care?,cure medicine,care medicine,现代医学,现代医学+替代/互补医学,4,现代医学教育目标：“培养能促进全人类健康的医生，不是仅将治疗服务于患者的医生”。21世纪医生不仅要掌握现代医学专业诊疗技术，还应具有群体三级预防的战略思想，具有促进健康的知识与技能。21世纪医学追求的已不是“更好地治病”，而是“让人生活得更健康”，尤其是“让中老人生活得更健康”。非健康的长寿无价值。,5,与疾病自然过程有关的三级预防,行为生活方式 健康促进 第一级预防暴露危险因子 特异性保护（病因预防）可逆性功能变化 三早 第二级预防（发病期预防）不可逆病理变化 康复 第三级预防晚期疾病 临终关怀（临床预防）,6,1.人人享有卫生保健 建立“低成本、广覆盖”的医疗保障体系2.医学目的的转变3.疾病谱、健康观念和医学模式的改变4.人口老龄化 5.我国卫生工作方针,以病人和疾病为中心的纯治疗型被动服务,以保护和促进人群健康为中心的防治结合型主动服务模式,7,疾病特点转变,（二）医学模式及疾病谱变化的要求,医疗服务,服务模式,服务地点,社区卫生服务,医院,社区和家庭,疾病谱改变,长期性非急性病因复杂,短期性急 性病因明确,8,应主动顺应医学模式转变，更新观念、提高认识 环境与人类健康密切关联思想;三级预防思想;以社区群体为对象健康促进思想。社区卫生服务不能单纯“开医嘱”，包括：促进健康(尚未患病者)；预防疾病(暴露于危险因素者)；协助康复(已经患病者)；减轻痛苦(生命垂危者)。面向社区和群体大预防观念，强化健康及相关问题多因多果意识，切实提高人群健康质量。社区卫生服务要向“预防-保健-医疗-康复”模式转变。全科医生除应具有临床常见疾病诊治能力外，必须具有良好的健康教育和预防干预能力、社区卫生保健等能力。,9,我国社区卫生服务四个发展阶段,探索阶段(1996年底前)；启动阶段(19972005年)；发展阶段(20062010年)；成熟阶段(2010)统一认识阶段：1997年中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定提出要大力发展社区卫生服务。强行入轨阶段。2006-09年国务院相继出台了一系列配套文件，提出了社区卫生正确的功能定位和关键性的政策措施，我国社区卫生服务以正确的功能定位强行入轨阶段，社区卫生服务进入了快速发展轨道，社区卫生机构增长了50%以上。体制、机制创新阶段。各地进行了体制和机制方面的积极探索与创新。巩固和完善阶段。这是一个长期的过程，需要政府和社会各方面的大力支持。,10,一、党中央国务院高度重视发展社区卫生服务纲领性文件（39）可持续发展的政策保证,1997年全国卫生工作会议 中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定,1999年国务院10部委联合印发 关于发展城市社区卫生服务的若干意见,2002年国务院11部委联合印发 关于加快发展城市社区卫生服务的意见,2004年卫生部、民政部、国家中医药管理局创建全国社区卫生服务示范区活动,2006年国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见,2009年中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见,11,中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定中发（1997）3号：改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。基层卫生机构要以社区、家庭为服务对象，优先发展和保证基本卫生服务，健全社区卫生服务体系，使社区居民都能够拥有自己的全科医师。要加快发展全科医学，大力培养全科医生。,12,中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发2009号 2009-3-17,2009-4-6 总体目标：建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务 到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求。完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。转变社区卫生服务模式，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康“守门人”的职责。,13,建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。整合城市卫生资源，充分利用城市现有一、二级医院及国有企事业单位所属医疗机构和社会力量举办的医疗机构等资源，发展和完善社区卫生服务网络。建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系。坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平。新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式。,14,健全基层医疗卫生服务体系1.加强基层医疗卫生机构建设。完善农村三级医疗卫生服务网络。完善乡镇卫生院、社区卫生服务中心建设标准。采取政府购买服务等方式给予补偿；对其提供的基本医疗服务，通过签订医疗保险定点合同等方式，由基本医疗保障基金等渠道补偿。2.加强基层医疗卫生队伍建设。3.改革基层医疗卫生机构补偿机制。政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心和服务站按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费及所承担公共卫生服务的业务经费，按定额定项和购买服务等方式补助、医务人员的工资水平，要与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接。探索实行收支两条线等管理方式。4.转变基层医疗卫生机构运行机制。乡镇卫生院要转变服务方式，组织医务人员在乡村开展巡回医疗；城市社区卫生服务中心和站对行动不便患者要实行上门服务、主动服务。鼓励地方制定分级诊疗标准，开展社区首诊制试点，建立基层医疗机构与上级医院双向转诊制度。全面实行人员聘用制，建立能进能出的人力资源管理制度。,15,新医改是今年最受人关注的热点问题之一。在过去的3年里，有关部门在党中央、国务院的领导下，开展广泛而又深入的调查研究，多次征求国内外各个阶层人士的意见。2006年6月30日，国务院常务会议决定成立深化医药卫生体制改革部际协调工作小组，标志着新一轮医改研究制定工作正式启动。2007年3月23日，工作小组委托七家国内外机构就“中国医改”独立平行研究。9月28日，工作小组办公室召开会议，讨论修改关于深化医药卫生体制改革的总体方案（征求意见稿）。2008年2月29日，国务院常务会议听取工作小组关于医改方案的汇报，形成关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）。4月11日和15日，温家宝在中南海两次主持座谈会，就医改征求意见稿听取群众代表意见和建议。9月10日，国务院常务会议审议并原则通过了关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿），并决定公开向社会征求意见。,16,2009年1月21日，国务院常务会议审议并原则通过了关于深化医药卫生体制改革的意见和2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案。温家宝总理3月5日在政府工作报告中宣布已经制订医改初步方案，确定了改革的基本目标，并将向社会公开征求意见。2009年4月6日授权新华社发布中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见。7日医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)提出近3年重点抓好五项改革：加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点。,17,自2006年酝酿起草意见，面向国内外征集方案和建议，共收到各类建议和意见近3.6万条，共修改了190余处。征求意见过程中，对基本药物定价和供应方式争议较多，认为“统购统销”的做法违背市场规律。这次修改中，意见将“基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送”改为“基本药物实行公开招标采购，统一配送”，将“统一制定零售价”改为“国家制定基本药物零售指导价格，在指导价格内，由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格”。修改后的意见中增加了保护医务人员合法权益，完善医疗执业保险及医疗纠纷处理机制，开展医务社会工作，增进医患沟通等内容。,18,近期目标：有效减轻居民就医费用负担，切实缓解看病难、看病贵。长远目标：建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。全文共分六个部分：一、充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性；二、深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标；三、完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度；四、完善体制机制，保障医药卫生体系有效规范运转；五、着力抓好五项重点改革，力争近期取得明显成效；六、积极稳妥推进医药卫生体制改革。深化医药卫生体制改革是一项十分复杂艰巨的任务，是一个渐进的过程，需要经过长期艰苦努力和坚持不懈的探索，才能逐步建立符合我国国情的医药卫生体制。既要坚定决心、抓紧推进，又要精心组织、稳步实施，确保改革顺利进行，达到预期目标。,19,中国新医改方案中的创新之处是一部为了建立中国特色的医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务远大目标的纲领性文件。1、理念创新：基本医疗卫生制度成为公共产品 摈弃市场化路线回归公益本性 以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，为深化改革明确了方向和目标。坚持公益性，强调政府的责任和主导作用，为全民提供均等的基本医疗服务，是新医改的最大亮点。建立政府主导的基本医疗卫生制度，强调保障基本、加强基层、扎实基础，体现了初级阶段的国情和卫生工作追求“社会公平”的重要原则。2009-2011年各级政府投入8500亿元，其中中央政府投入3318亿元。靠政府的投入逐渐提高百姓医疗保险的待遇，2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，2011年不低于20元，让无力纳入医保的人群也拥有医保待遇。,20,国家重大公共卫生服务项目：1）2009年为15岁以下人群补种乙肝疫苗，补种人数占应接种人数31%以上；2）对35-59岁农村妇女生殖道感染、乳腺癌和宫颈癌等常见病进行检查；3）为农村生育妇女免费提供孕前和孕早期妇女补服叶酸，孕中期超声筛查、住院分娩补助、产后新生儿疾病筛查等服务；4）为结核病患者提供免费检查和抗结核药物治疗；5）为贫困白内障患者开展复明手术。基本解决农村饮水安全问题：1）2009年基本解决90万农村人口饮水安全问题；2）2010年解决剩余47万农村人口饮水安全问题；3）加快农村改厕，2011年，农村卫生厕所普及率达到90%以上。,21,2、全民医保：缓解“看病贵”顽疾的良药加快推进基本医疗保障制度建设，扩大基本医疗保障覆盖面，提高基本医疗保障水平，规范基本医疗保障基金管理，完善城乡医疗救助制度，提高基本医疗保障管理服务水平。逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，首次实现医保的全覆盖。目的实现医药费用的合理分担，是解决老百姓“看病贵”最核心措施。三年内我国城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（三项具有社会保险性质的基本医疗保障制度）覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上（目前已分别覆盖2亿多城镇职工、1亿多城镇居民和8亿多农村居民）。,22,2009年全面推开城镇居民医保制度，将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围。灵活就业人员自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保。参加城镇职工医保有困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民医保或户籍所在地的新农合。要用两年左右时间，将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保，确有困难的，经省级人民政府批准后，参加城镇居民医保。积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医保。进一步完善城乡医疗救助制度。资助城乡低保家庭成员、五保户参加城镇居民医保或新农合，逐步提高对经济困难家庭成员自负医疗费用的补助标准。在扩大基本医疗保障覆盖面的同时，还将提高基本医疗保障水平。2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元。城镇职工医保、城镇居民医保和新农合对政策范围内的住院费用报销比例逐步提高。逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例。将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民年人均纯收入的6倍以上。,23,3、首次确立基本公共卫生服务均等化目标 基本公共卫生服务覆盖城乡居民，增加国家重大公共卫生服务项目，加强公共卫生服务能力建设，保障公共卫生服务所需经费。从今年开始，国家“逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务”，逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，力争让群众少生病。免费给15岁以下人群补种乙肝疫苗，为3岁以下婴幼儿做生长发育检查，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病等人群提供防治指导等服务。中国面临双重疾病负担：新发传染病不断出现，慢性病治疗占卫生总资源80%。如不进行早期干预，慢性病的疾病负担将难以想像。,24,4、建立基本药物制度 遏制虚高药价建立国家基本药物目录遴选调整管理机制，初步建立基本药物供应保障体系，建立基本药物优先选择和合理使用制度。降低费用，保证老百姓有药可用，用得起药。8月18日国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室举行国家基本药物制度启动实施电视电话会议，发布了关于建立国家基本药物制度的实施意见、国家基本药物目录管理办法(暂行)和国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)(2009版)三个文件。标志着我国建立国家基本药物制度工作正式实施。九部门发布意见正式启动建立国家基本药物制度工作，2020将全面实施。此次进入基本药物目录的共有307种中西药物（WHO认为，312种西药可以治疗80%以上的疾病），其价格全部被纳入了政府的定价范围，并实现了零差率销售。,25,我国制药企业有6000多家，美国仅10多家。我国药厂低水平竞争严重，生产、流通不规范，造成药价虚高的重要原因。实施基本药物制度，对医保药物将实行统一招标、配送，将规范药品流通。1982年1月，中国第一部药品目录国家基本药物目录下发，此后公布过多版目录，但在临床使用比例很低，影响非常小，与临床使用、医疗保险等未衔接。国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)(2009版)，包括化学药品和生物制品205个品种、中成药102个品种，共307个药品品种。将全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。基层医疗卫生机构包括城市社区服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室等将从9月21日起开始逐步实施该目录。规定了不得纳入国家基本药物目录遴选范围6种药品：含有国家濒危野生动植物药材的；主要用于滋补保健作用，易滥用的；非临床治疗首选的；因严重不良反应，国家食品药品监督管理部门明确规定暂停生产、销售或使用的；违背国家法律、法规，或不符合伦理要求的；国家基本药物工作委员会规定的其他情况。,26,基本药物目录三年调一次 在保持数量相对稳定的基础上，实行动态管理，原则上3年调整一次。必要时，经国家基本药物工作委员会审核同意，可适时组织调整。根据我国基本医疗卫生需求和基本医疗保障水平变化调整品种和数量：疾病谱变化；药品不良反应监测评价；国家基本药物应用情况监测和评估；已上市药品循证医学、药物经济学评价；国家基本药物委员会规定的其他情况。严重不良反应将调出目录药品标准被取消的；国家食品药品监督管理部门撤销其药品批准证明文件的；发生严重不良反应的；根据药物经济学评价，可被风险效益比或成本效益比更优的品种所替代的；国家基本药物委员会认为应调出的其他情形。基本药物将全部纳入政府定价范围国家发改委制定全国零售指导价格。在国家零售指导价格规定的幅度内，省级人民政府根据招标形成的统一采购价格、配送费用及药品加成政策确定本地区政府举办的医疗卫生机构基本药物具体零售价格。在采购方面，政府办医疗机构使用的基本药物，由省级人民政府指定机构按招标投标法和政府采购法的有关规定由招标选择的药品生产企业、具有现代物流能力的药品经营企业或具备条件的其他企业统一配送。,27,基层用药实行零差率销售实行基本药物制度的县(市、区)，政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售。各地要按国家规定落实相关政府补助政策。要建立基本药物优先和合理使用制度。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用国家基本药物。在建立国家基本药物制度初期，政府举办的基层医疗卫生机构确需配备、使用非目录药品，暂由省级人民政府统一确定，并报国家基本药物工作委员会备案。其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并达到一定使用比例。患者可以凭处方到零售药店购买基本药物。,28,5、“以药养医”逐步转向“以技养医”增设药事服务费 推行医药分开通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费（主要用于补偿其向患者提供药品处方服务的合理成本，与销售药品的金额不直接挂钩）等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格和增加政府投入等措施完善公立医院补偿机制。从体制机制上切断医院收支与药品销售的联系，规范用药行为，减轻群众用药负担。通过调整部分技术服务收费标准，体现医务人员的技术和劳务价值，调动医务人员积极性。要转变基层医疗卫生机构运行机制，规定基层医疗卫生机构要使用适宜技术、适宜设备和基本药物，大力推广包括民族医药在内的中医药，为城乡居民提供安全有效和低成本服务。,29,6、管办分开 转换政府职能推进公立医院改革试点，要改革管理体制、运行机制和监管机制，推进补偿机制改革，加快形成多元办医格局。2009年开始试点，2011年逐步推开。从强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。将明确医院所有者和监管者的责权，解决政府卫生行政部门既办医院又管医院的问题。部分公立医院将转民，可实行理事会领导下院长负责制。政府部门不能既当运动员，又当裁判员。根据国际经验和国内近年探索，管办分开有多种具体实现形式：在卫生部门内或外设立专门监管公立医院的机构，从行政职能上分开。也有“社会办医，政府管医”，采取企业化管理模式等。,30,其它创新举措：“多收多得”转为“优劳优得”基层医务人员工资水平，要与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接。同时还要改革基层医疗卫生机构补偿机制。基层医疗卫生机构运行成本通过服务收费和政府补助补偿。政府负责举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心和服务站按国家规定核定基本建设、设备购置、人员经费及所承担公共卫生服务的业务经费，按定额定项和购买服务等方式补助。探索实行收支两条线等管理方式。改革人事制度，完善分配激励机制，实行以服务质量和岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，调动医务人员积极性（08年底，全国乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构分别有卫生人员105万和20余万人）。实行岗位绩效工资制，绩效考核，多劳多得，优劳优得，适当拉开收入分配差距。要着力引导医疗机构和医务人员主要通过增加服务数量、提高服务质量、合理降低患者医药费用负担来获得合理的报酬，实行“多劳多得、优劳优得”，绝不能鼓励创收，更不能创收归己或者将医生和科室收入分配与其业务收入直接挂钩，不能搞“多收多得”或“优收优得”。,31,专业公共卫生机构和基层医疗机构“吃皇粮”加强基层医疗卫生机构以及队伍建设，改革补偿机制，转变运行机制；专业公共卫生服务机构人员经费、发展建设和业务经费由政府全额安排。对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助。政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心（站）按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费，使其正常运行。对长期在城乡基层工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面给予适当倾斜。基层医疗机构医务人员工资与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接。“探索医师多点执业 开展医务社会工作稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业。乡镇卫生院要转变服务方式，组织医务人员在乡村开展巡回医疗；城市社区卫生服务中心和服务站对行动不便的患者要实行上门服务、主动服务。优化医务人员执业环境和条件，保护医务人员的合法权益。完善医疗执业保险，开展医务社会工作，完善医疗纠纷处理机制，增进医患沟通。,32,从2009年开始建立城乡居民健康档案，09年底城市居民健康档案规范化建档率达到30%以上，并对农村居民进行建档试点。三年内完善农村三级医疗卫生服务网络，每个行政村都有卫生室。中央重点支持2000所左右县级医院（含中医院）建设，使每个县至少有所县级医院基本达到标准化水平。完善乡镇卫生院、社区卫生服务中心建设标准。2009年，全面完成中央规划支持的2.9万所乡镇卫生院建设任务，再支持改扩建5000所中心乡镇卫生院，每个县所。新建、改造3700所城市社区卫生服务中心和.万个社区卫生服务站。中央支持困难地区2400所城市社区卫生服务中心建设。,33,公立医院资源过剩地区，要进行医疗资源重组，充实和加强基层医疗卫生机构。对社会力量举办基层医疗卫生机构提供的公共卫生服务，采取政府购买服务等方式给予补偿；对其提供的基本医疗服务，通过签订医疗保险定点合同等方式，由基本医疗保障基金等渠道补偿。其它 如为遏制“大处方”，过度医学检查，鼓励探索建立医保和医院的谈判机制；试行按病种付费、总额预付；针对农民工、老年人等群体反映强烈的医保关系接续和异地就医报销问题，增加“以城乡流动的农民工为重点，积极做好基本医疗保险关系转移接续，以异地安置退休人员为重点改进异地就医结算服务”等。,34,发展目标,到2010年，全国地级以上城市和有条件的县级市要建立比较完善的城市社区卫生服务体系发展设置合理，服务功能健全，人员素质较高，运行机制科学，监督管理规范的社区卫生服务机构居民可以在社区享受到疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务,国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见,35,1)国家发展和改革委员会、卫生部关于加强城市社区卫生服务机构医疗服务和药品价格管理意见的通知（发改价格20061305号）2)财政部、国家发展和改革委员会、卫生部关于城市社区卫生服务补助政策的意见（财社200661号）3)人事部、卫生部、教育部、财政部、国家中医药管理局关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见（国人部发200669号）4)劳动和社会保障部 关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见（劳社部发200623号）,36,5)国家中医药管理局、卫生部关于在城市社区卫生服务中充分发挥中医药作用的意见（国中医药发200636号）6)卫生部、国家中医药管理局城市社区卫生服务机构管理办法（试行）（卫妇社发2006239号）7)卫生部、国家中医药管理局关于印发城市社区卫生服务中心、站基本标准的通知（卫医发2006240号）8)卫生部、国家中医药管理局关于公立医院支援社区卫生服务工作的意见（卫医发2006244号）9)中央编办、卫生部、财政部、民政部 城市社区卫生服务机构编制标准指导意见(中央编办发200696号),37,关于印发城市社区卫生服务中心、站基本标准的通知（卫医发2006240号）,床位:中心至少设日间观察床5张；可设一定数量的以护理康复为主要功能的病床，但不得超过50张。站至少设日间观察床1张；不设病床。科室设置:1、中心至少设有以下科室：临床科室：全科诊室、中医诊室、康复治疗室、抢救室、预检分诊室（台）。预防保健科室：预防接种室、儿童保健室、妇女保健室与计划生育指导室、健康教育室。2、站至少设有以下科室：全科诊室、治疗室、处置室、预防保健室、健康信息管理室。房屋:中心建筑面积不少于1000M2。站不少于150M2。,38,社区卫生服务中心登记的诊疗科目应为预防保健科、全科医疗科、中医科（含民族医学）、康复医学科、医学检验科、医学影像科，有条件的可登记口腔医学科、临终关怀科，原则上不登记其他诊疗科目。社区卫生服务站登记的诊疗科目应为预防保健科、全科医疗科，有条件的可登记中医科（含民族医学），不登记其他诊疗科目。临床类别、中医类别执业医师注册全科医学专业的执业范围，可从事社区预防保健以及一般常见病、多发病的临床诊疗，不得从事专科手术、助产、介入治疗等风险较高、不适宜在社区卫生服务机构开展的专科诊疗，不得跨类别从事口腔科诊疗。社区卫生服务中心为独立法人机构，实行独立核算，社区卫生服务中心对其下设的社区卫生服务站实行一体化管理。其他社区卫生服务站接受社区卫生服务中心的业务管理。,39,1.社区卫生服务具有社会公益性质，属于非营利性医疗机构。2.社区基本医疗服务：一般常见病、多发病诊疗，护理和诊断明确的慢性病治疗；社区现场应急救护；家庭出诊、家庭护理、家庭病床等医疗服务；转诊服务；康复医疗服务。3.执业医师注册相应类别的全科医学专业为执业范围，可从事社区预防保健以及一般常见病、多发病的临床诊疗，不得从事专科手术、助产、介入治疗等风险较高、不适宜在社区卫生服务机构开展的专科诊疗，社区医师不得跨类别从事口腔科诊疗。4.社区医疗机构不能向小医院方向发展，社区卫生是“搞防病、治小病、转大病”。5.现阶段不鼓励社区医疗机构举办急诊业务,40,6.政府对社区卫生服务的补助范围：为社区居民提供公共卫生服务的经费，社区卫生服务机构的基本建设、房屋修缮、基本设备配置、人员培训和事业单位养老保险制度建立以前按国家规定离退休人员的费用等方面的投入和支出。社区公共卫生服务由政府采取购买服务的方式，根据社区卫生服务机构服务人口数和提供的公共卫生服务项目、数量、质量以及单位项目补助定额，在全面考核评价的基础上核定补助。基本医疗服务原则上不属于补助范围。,41,符合条件的社区卫生服务机构都可以申请医疗保险定点服务，符合规定的社区卫生服务项目纳入支付范围，降低参保人员医疗费用自付比例等措施，引导参保人员进社区。参保人员选择定点医疗机构要有12家定点社区卫生服务机构。有条件的地区，可探索直接与社区医师签订服务协议的定点管理办法，探索建立双向转诊制度和开展社区首诊制试点。做到“小病在社区、大病到医院、康复回社区”。,42,要将家庭病床医疗服务项目纳入医疗保险基金支付的范围，各地根据行业主管部门制定的建床标准及管理规范，制定医疗保险家庭病床管理办法。参保人员发生的家庭病床医疗费用，符合出入院标准的由医疗保险基金按规定支付。适当拉开医疗保险基金对社区卫生服务机构和大中型医院的支付比例档次，促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务。,43,44,1）加快发展社区卫生服务 实行政府调控与市场配置卫生资源相结合，加快部分卫生资源向社区转移。对公立一级医院和部分二级医院要按社区卫生服务的要求进行结构与功能改造，允许大、中型医疗机构举办社区卫生服务机构。打破部门垄断和所有制等界限，鼓励社会力量举办社区卫生服务机构，健全社区卫生服务网络。鼓励部分国有中、小型医疗机构转制为民办社区卫生服务机构，或实行国有民营。,45,地方各级人民政府要加大对社区卫生服务的扶持力度。对政府举办的社区卫生服务机构应提供必要的工作经费，帮助其配备基本设备和房屋等设施。设区的市，区级人民政府及其卫生行政部门应集中力量做好社区卫生服务工作。各省、自治区、直辖市应依据国家有关规定制定本地社区预防保健等公共卫生服务的具体项目和补助标准，所需经费纳入财政预算。社区预防保健等公共卫生服务，可按照有关规定由政府举办的社区卫生服务机构提供，也可采取政府购买服务的方式，由其他社区卫生服务机构提供。,46,3）提高社区卫生服务队伍水平 社区卫生服务机构卫生技术人员须具有法定执业资格。社区卫生服务机构应全面实行聘用制，原有人员中达不到岗位要求的，应予转岗。推进社区卫技人员上岗培训，加强全科医师的规范化教育培训，所需费用由地方财政、用人单位和个人合理负担，加快正规化全科医师和社区护士队伍的建设步伐。2002年1月卫生部社区护理管理的指导意见，社区护士必须具有国家护士执业资格并经注册，还要通过社区护士岗位培训。独立从事家庭访视护理的护士，应具有在医疗机构从事护理5年以上的工作经历。社区护理工作应提供整体护理。,47,社区卫生服务中心,社区卫生服务站,社区计生站,诊所,护理院,综合医院,专科医院,疾控中心,妇幼保健中心,卫生监督中心,指导、培训,转诊双向,信息反馈,其他,中国新型城市卫生服务框架体系,48,疾病诊治，急危重症、疑难病症 及教育科研工作 双向转诊 预防保健健教计生和常见病、多发病、诊断明确的慢性病治疗、康复,社区卫生服务,综合及专科医院,49,社区卫生服务,综合或专科医院,优点各司其职互补互利方便周到转诊适宜成本效益,卫生资源分布理想模式（正三角形）,50,市场重构,未来卫生服务市场重构发展趋势,综合性专科医院 80%,现 在,未来 3年,城市及农村社区 20%,健康需求,来源：中国医药报,51,我国社区卫生服务定位与目标1.定位:社区建设和城市卫生工作重要组成部分；公共卫生体系网底和医疗服务体系基础；推进城市医疗卫生体制改革，逐步解决群众看病难和贵重要基础性工作；实现人人享有初级卫生保健基本途径。2.主体:基层卫生机构，全科医师骨干（面临两个改造：基层医院实行结构模式改造；基层医生实行观念、知识及技能素质改造）。,52,3.服务内容：“六位一体”:预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为主要内容；4.基本功能：提供公平、可及的预防保健和基本医疗服务，创建健康社区。根据居民需求开展家庭巡诊、出诊及家庭护理、临终关怀、老年护理、日间房等服务，探索合同式健康管理及团队服务模式，积极推进社区卫生服务管理信息系统建设；,53,5.重点人群：妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人及贫困人口等弱势群体。6.目的：解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求。7.服务特点:以人群健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务，防治结合以防为主的新型卫生服务体系。,54,2007年3月22日吴仪副总理在国务院城市社区卫生工作领导小组会议上强调：加大力度落实措施,扎实推进城市社区卫生工作。强调搞好社区卫生服务是政府义不容辞的责任。社区卫生服务是一种方便群众、防治结合、以防为主的新型卫生服务形式，符合我国国情，适应人民群众需要，是建设基本卫生保健制度的基础。要把发展社区卫生服务作为当前和今后城市卫生工作的重点，摆到优先发展的位置，加大工作力度，落实政策措施，努力为社区居民提供安全、有效、方便、经济的公共卫生和基本医疗服务。,55,理想的防治结合模式,防治兼能的全科医生,防治兼顾的社区卫生服务,健康教育等一级预防,非药物和药物预防,临床治疗和二三级预防,健康状态,危险状态,疾病状态,公卫医师,临床医师,56,全科医学一门面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及相关人文社会科学于一体的一门新型综合性医学专科。全科医学是全科医师为社区、个人及其家庭提供连续性、综合性、协调性、个体化和人性化的医疗保健服务时所运用的知识、技能和态度。全科医学的主旨：强调以人为中心、以家庭为单位、以社区人群整体健康维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将预防、医疗、康复与健康促进有机结合，将个体保健和群体(社区)保健融为一体。,57,其他临床医学学科,内科,外科,妇科,儿科,全科医学的新观念、新知识、新技术,全科医学（广度上的专科）,来自其他学科知识和技能的整合,（深度上的专科）,里程碑：1969年美国家庭医疗委员会成为美国第20个医学专业。1993年11月中华医学会全科医学分会成立，标志着全科医学学科的诞生。,58,特 性 全科医疗 专科医疗服务人口 较少而稳定(1:2500)大而流动性强(1:5万50万)照顾范围 宽(生物心理社会)窄(系统/器官/细胞)疾患类型 常见问题 疑难或罕见问题(未分化者多见)(多为已分化)技 术 基本技术,不昂贵 高新技术,昂贵方 法 综 合 分 科责 任 持续性,生前死后 间断性服务内容 防治保康教一体化 医疗为主态 度 健康为中心全面管理 疾病为中心救死扶伤 人为中心,医生为中心,病人主动参与 病人被动服从,全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别,59,全科医生“画像”两条腿：一条腿扎根在社区，一条腿迈进家庭；两只手：一手抓预防、健教、保健、计划生育；一手抓医疗、康复；眼睛：细心的观察者；鼻子：敏锐的嗅觉；耳朵：耐心的倾听者；嘴巴：亲切的交谈者；心脏：同情心、爱心、耐心；脊柱：精湛的适宜诊疗技术（望闻问切等）。,60,全科医生的角色,1.对病人与家庭(1)作为医生：负责常见健康问题的诊治和全方位全过程管理，包括疾病的早期发现、干预、康复与终末期服务;(2)作为健康监护人(代理人)：负责健康的全面维护，促进健康生活方式的形成；定期进行适宜的健康检查，早期发现并干预危险因素;作为病人与家庭的医疗代理人对外交往，维护其当事人的利益;,61,(3)作为咨询者：提供健康与疾病的咨询服务，聆听与体会病人的感受，通过有技巧的沟通与病人建立信任，对各种有关问题提供详细的解释和资料，指导服务对象有成效的自我保健;(4)作为教育者：利用各种机会和形式，对服务对象(包括健康人、高危险人群和病人)随时进行深入细致的健康教育，保证教育的全面性、科学性和针对性，并进行教育效果评估;(5)作为卫生服务协调者：当病人需要时，负责为其提供协调性服务，包括动用家庭、社区、社会资源和各级各类医疗保健资源;与专科医生形成有效的双向转诊关系。,62,2.对医疗保健与保险体系,(1)守门人 作为首诊医生和医疗保健体系“门户”，为病人提供所需的基本医疗保健，将大多数问题解决在社区，对少数需专科医疗者联系有选择的会诊与转诊;作为医疗保险体系“门户”，严格依据有关规章制度和公正原则、成本、效益原则从事医疗保健活动，与保险系统共同办好管理好医疗保健。(2)团队管理与教育者 作为社区卫生团队的核心人物，在日常医疗保健工作中管理人、财、物，协调好医际、医护、医患关系，以及与社区社会各方面的关系；组织团队成员的业务发展、审计和继续教育活动，保证服务质量和学术水平。,Gatekeeper,63,3.对社会,(1)社区/家庭成员：作为社区和家庭中重要的一员，参与其中的各项活动，与社区和家庭建立亲密无间的人际关系，推动健康的社区环境与家庭环境的建立和维护;(2)社区健康组织与监测者：动员组织社区各方面积极因素，协助建立与管理社区健康网络，利用各种场合做好健康促进、疾病预防和全面健康管理工作;建立与管理社区健康信息网络，运用各类形式的健康档案资料做好疾病监测和统计工作。,64,全科医生应具备的知识与技能,（1）诊治能力（2）评判、治疗个人心理、行为问题的能力（3）常用家庭评估、家庭治疗的能力（4）服务社区的能力（5）掌握社会学与伦理学方面的能力（6）自我完善与发展的能力,65,病人,disease（疾病：生物学定位）illness（病患：有不适症状）sickness（患病：社会承认）,就医目的、期望、情感,医生,（服务者）,（消费者）,显微镜 细胞 disease 肉 眼 人 illness望远镜 情境 sickness,科学+艺术,满意,胜任,