《消化系统疾病护理》PPT课件.ppt

,第八章消化系统疾病患儿的护理,Weifang Medical University,消化系统的结构与功能,消化系统疾病常见病种,常见症状体征的护理,Weifang Medical University,Weifang Medical University,学习目标,熟悉口炎的护理评估、诊断和护理措施掌握小儿腹泻病的临床表现、护理评估、护理诊断和护理措施熟悉小儿体液平衡特点掌握水、电解质和酸碱失衡的表现，掌握液体疗法的护理熟悉液体疗法的常用溶液及配制,Weifang Medical University,重点与难点,重点：小儿水、电解质、酸碱平衡紊乱的表现 腹泻患儿的护理评估、护理诊断和护理措施难点：液体疗法 液体疗法常用的溶液及配制,Weifang Medical University,育英儿童医院年总门诊量大约60余万，其中腹泻病患儿至少在2030日门诊输液量最高时在1500人次左右，其中腹泻患儿占到2/3，也就相当于1000余人次,第一节小儿消化系统解剖生理特点,口腔足月新生儿在出生时已有较好的吸吮和吞咽功能；早产儿则较差。新生儿及婴幼儿口腔干燥，黏膜薄嫩，血管丰富，易受损伤和局部感染；3个月以下的婴儿因唾液中淀粉酶含量不足，故不宜喂淀粉类食物；34个月婴儿唾液分泌开始增加，56个月时明显增加，但不能及时吞咽所分泌唾液，常发生生理性流涎。,食管 新生儿、婴儿的食管呈漏斗状，黏膜薄嫩、腺体缺乏、弹力组织及肌层尚不发达，下食管括约肌发育不成熟，控制能力差，常发生胃食管反流，大多数在810个月时症状消失。,胃.婴儿胃呈水平位，当开始行走后渐变为垂直位。贲门和胃底部肌张力低，幽门括约肌发育较好，故易发生幽门痉挛而出现呕吐。.胃容量 新生儿3060ml，13个月90150ml，1岁时250300ml，但哺乳后不久幽门即开放，胃内容物逐渐流入十二指肠，故实际哺乳量常超过上述胃容量。3.胃排空时间 与食物种类有关，脂肪、蛋白及高渗溶液排空时间长，水11.5小时，母乳23小时，牛奶34小时。早产儿胃排空慢，易发生胃潴留。,肠肠管相对较长（婴儿为身长的6倍，成人4.5倍），主要为小肠长，血管丰富，小肠绒毛发育较好，有利于消化吸收。但肠肌层发育差，肠系膜柔软而长，固定差，活动度大，易患肠套叠、肠扭转。肠壁屏障功能差：肠内细菌、病毒易进入血液循环引起感染直肠相对较长，黏膜与黏膜下层之间固定差，肌层发育不良，可发生脱肛。,肝年龄越小，肝相对较大，婴幼儿肝在右肋下可触及，67岁后则不能触及。婴儿肝血管丰富，肝细胞再生能力强，解毒能力差，故在感染、缺氧、中毒等情况下易发生肝肿大和变性。婴儿期胆汁分泌较少，对脂肪消化、吸收功能差。肝糖原贮存较少，易发生低血糖。,胰腺出生时胰液分泌量少，34个月增多。6个月以内胰淀粉酶活性低，1岁后接近成人，故不宜过早地（生后3个月内）喂淀粉类食物。新生儿胰脂肪酶、胰蛋白酶活性均较低，因此对脂肪和蛋白质的消化和吸收不够完善，易发生消化不良。,肠道菌群胎儿肠道内无细菌，生后数小时细菌很快从口、鼻、肛门侵入肠道，主要分布在结肠和直肠，一般情况下胃内几乎无菌。肠道菌群因食物种类不同而异，母乳喂养者以双歧杆菌为主；人工喂养者大肠埃希菌、嗜酸杆菌、双歧杆菌及肠球菌所占比例几乎相等。正常肠道菌群对侵入肠道的致病菌有一定的拮抗作用，婴儿肠道菌群脆弱，易受内外因素的影响而致菌群失调，导致消化功能紊乱。,健康小儿粪便1.胎粪：新生儿最初排出的大便为墨绿色，粘稠，无臭味，持续23日。其组成是肠道脱落的上皮细胞，浓缩的消化液、胆汁及吞入的羊水的有形成份。如生后24小时内无胎粪排出，应注意检查有无肛门闭锁等消化道畸形。,Weifang Medical University,健康小儿粪便,2.人乳喂养儿粪便 为黄色或金黄色，多为质地均匀的膏状或带少许黄色粪便颗粒，或较 稀薄，呈酸性反应（pH4.75.1），无臭，平均每日排便24次。,3.人工喂养儿粪便 淡黄色或灰黄色。质地不均匀（含乳凝块），多成形，呈碱性或中性（pH68），有臭味，平均每日排便12次。,Weifang Medical University,4.混合喂养儿粪便：喂给人乳加牛乳者的粪便与单喂牛乳者相 似，但较软、黄。添加淀粉类食物可使大便增多，稠度稍 减，稍呈暗色，臭味加重。添加各类蔬菜、水果 等辅食时大便外观与 成人粪便相似。便次每日1次。,Weifang Medical University,第二节口 腔 炎,口腔炎是指口腔粘膜的炎症病变限于局部可称为舌炎、牙龈炎或口角炎等婴幼儿多见，单独发生或继发于全身性疾病如急性感染、腹泻、营养不良等,Weifang Medical University,发 病 机 理,口腔 粘膜柔嫩唾液腺分泌少粘膜比较干燥,容 易 损 伤发 生 感 染,病毒/细菌/真菌感染,不当拭擦/饮料过烫/食物过硬/消毒不严,免 疫 力 低 下,Weifang Medical University,病因,本病多由病毒、细菌、真菌等引起，可单独发病，亦可继发于急性感染、腹泻、营养不良和维生素B、C缺乏等疾病。食具消毒不严、不注意口腔卫生或各种疾病导致机体抵抗力下降等因素可引起口炎的发生。目前细菌引起的口炎已经少见，病毒及真菌引起的口炎仍较常见。本节主要介绍鹅口疮、疱疹性口炎,Weifang Medical University,鹅 口 疮(thrush),Weifang Medical University,疱疹性口腔炎,Weifang Medical University,其他类型口腔炎,Weifang Medical University,Weifang Medical University,护 理 诊 断(问题),口腔粘膜改变疼痛体温过高知识缺乏营养失调,Weifang Medical University,护 理 措 施,1.口腔护理：用2碳酸氢钠或3 过氧化氢溶液清洁口腔后涂药，较大患儿可用含漱剂。鼓励患儿多饮水，进食后漱口，以保持口腔黏膜湿润和清洁。对流涎者，及时清除分泌物，保持皮肤干燥、清洁，避免引起皮肤湿疹及糜烂。,Weifang Medical University,护 理 措 施,2.正确涂药：涂药前应先将纱布或干棉球放在颊粘膜腮腺管口或舌系带两侧，以隔断唾液，防止药物被冲掉；然后用干棉球将病变部位表面吸干后再涂药；涂药后闭口十分钟再取出纱布或棉球，不可立即漱口、饮水或进食。,Weifang Medical University,护 理 措 施,3.饮食护理：供给高热量、高蛋白、富含维生素、温凉流质或半流质食物，食物亦甜，不宜咸，避免酸、辣或粗、硬食物。对口腔粘膜影响进食者在进食前局部涂2利多卡因，不能进食者，可静脉补充。,Weifang Medical University,护 理 措 施,4.发热护理：密切观察体温变化，体温超过38.5 时，给予松解衣服等，必要时药物降温。5.健康指导：教育孩子养成良好的卫生习惯，纠正吮指、不刷牙的不良习惯；年长儿应教导其进食后漱口，避免用力或粗暴擦伤口腔黏膜。,Weifang Medical University,口 腔 护 理,目的、措施 方法、时间注 意 事 项,Weifang Medical University,保 持 口 腔 清 洁,清洗时间：餐后I小时 左右,涂药时间：清洁口腔后,Weifang Medical University,正 确 涂 药,清 洁 口 腔,无菌纱布或棉球置于唾液腺开口处,涂药,吸干病变表面水分,闭口10分钟取出棉球或纱布,小婴儿直接涂药,Weifang Medical University,防止交互感染,指 导 家 长,医 务 人 员,勤 洗 手,患儿的用物及时消毒鹅口疮患儿乳瓶等应消毒哺乳妇女要勤换内衣疱疹性口腔炎注意隔离,Weifang Medical University,体 温 监 测,发烧了！怎么办？,环境,降温措施,护理观察,指导家长,Weifang Medical University,饮 食 护 理,高热量、高蛋白、含丰富维生素温凉的流质或半流质避免酸、辣、热、粗、硬等食物不能进食者，给予肠道外营养保证能量与水分供给,Weifang Medical University,健 康 指 导,Weifang Medical University,第三节小儿腹泻病,定义：腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多及大便性状改变为特点的综合症，严重者可引起脱水及电解质紊乱，多见于个月岁婴幼儿，夏秋季发病率高,Weifang Medical University,病 因,易感因素感染因素 病毒、细菌、真菌、寄生虫非感染因素 食饵性 过敏性 双糖酶缺乏 气候因素,Weifang Medical University,（一）易感因素：1、婴幼儿消化系统发育尚未成熟 2、机体防御功能差 3、人工喂养 4、肠道菌群失调,Weifang Medical University,易感因素,消化系统特点 消化系统发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌较少，酶活力偏低，对食物质和量变化的耐受性差；生长发育快，所需营养物质相对较多，胃肠道负担重，易发生消化功能紊乱。机体防御功能差：胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃的细菌杀灭能力较弱；血清免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低；肠道菌群失调，易患肠道感染人工喂养：家畜乳中体液因子被破坏；食物、食具极易污染；不能从母乳中获得SIgA,Weifang Medical University,（二）感染因素：1、细菌：致病性大肠杆菌 产毒性大肠杆菌（1）大肠杆菌 侵袭性大肠杆菌 出血性大肠杆菌 粘附-集聚性大肠杆菌（2）空肠弯曲菌（3）耶尔森菌（4）其他：沙门菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌,Weifang Medical University,感染因素,1.肠道内感染：可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，尤以病毒和细菌多见。病毒：寒冷季节的婴幼儿腹泻80由病毒感染引起，以轮状病毒引起的秋冬季小儿腹泻最为常见，其次是埃可病毒和柯萨奇病毒。细菌：以致腹泻大肠杆菌为主，包括致病性、产毒性、侵袭性、出血性。,Weifang Medical University,感染因素,真菌：白色念珠菌最常见寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。2.肠道外感染:因发热及病原体毒素作用使消化功能紊乱，或肠道外的感染病原体同时感染肠道，故当患中耳炎、肺炎、上呼吸道、泌尿道及皮肤感染时，可伴有腹泻。,Weifang Medical University,非感染因素,饮食因素：如喂养不定时、食物的质和量不适应、过早给于淀粉类或脂肪类食物等均可引起腹泻。气候因素 气候突然变化、腹部受凉肠蠕动增加，天气过热使消化液减少，口渴饮水过多，都可诱发消化功能紊乱而引起腹泻。过敏因素：如对牛奶、大豆及某些食物成分过敏或不耐受而引起腹泻。,Weifang Medical University,发病机制一,喂养不当 食物未充分消化吸收 积滞于小肠上部 肠腔内酸度 肠道下部细菌上移繁殖 内源性感染 消化功能紊乱 食物发酵、腐败产生短链有机酸 肠腔内渗透压 渗透性腹泻 协同腐败性毒性产物 刺激肠壁使肠蠕动增强发生腹泻,Weifang Medical University,Weifang Medical University,发病机制二,病原微生物侵袭产生毒素 肠粘膜广泛炎性反应小肠绒毛上皮细胞受损，变性坏死 吸收功能障碍继发性双糖酶分泌不足，肠腔内高渗,Weifang Medical University,临床表现,（一）临床分期1.急性腹泻：病程2周的腹泻2.迁延性腹泻：病程在2周至2个 月之间的腹泻3.慢性腹泻：病程2个月的腹泻,Weifang Medical University,（一）急性腹泻：（病程2周）1、共同临床表现：（1）轻型：胃肠道症状为主 无脱水及全身中毒症状 常由饮食因素及肠道外感染引起（2）重型：胃肠道症状：较重 脱水 代谢性酸中毒 低钾血症 低钙和低镁血症 全身中毒症状 常由肠道内感染引起,临床表现,水、电解质及酸碱平衡紊乱,Weifang Medical University,临床表现,（二）临床分型：轻型腹泻:多由饮食因素或肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主。主要表现食欲不振，偶有溢奶或呕吐。大便次数增多，一般每天多在十次以内，每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见奶瓣和泡沫。无脱水及全身中毒症状。多在数日内痊愈。,Weifang Medical University,临床表现,重型腹泻：多由肠道内感染引起。起病较急，除有较重的胃肠道症状外，还有明显的脱水、电解质紊乱及全身中毒症状。胃肠道症状-呕吐，严重者吐咖啡样液体，腹胀、腹痛、食欲不振等-腹泻频繁，十次至数十次，大便呈黄绿色、量多，含水分多，可有少量粘液。全身中毒症状-高热、烦躁、嗜睡甚至昏迷 水、电解质和酸碱平衡紊乱症状,Weifang Medical University,Weifang Medical University,Weifang Medical University,三 几种常见肠炎的临床特点,1.轮状病毒肠炎 好发于秋、冬季，以秋季流行为主，又称秋季腹泻。多见于6个月2岁的婴幼儿，起病急，常伴有发热和上呼吸道感染症状，无明显中毒症状。病初即出现呕吐，大便次数多，量多，呈黄色或淡黄色，水样或蛋花汤样，无腥臭味。常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。本病为自限性疾病，自然病程约38天。,Weifang Medical University,几种常见肠炎的临床特点,2.大肠杆菌肠炎多发生在58月气温较高的季节。致病性和产毒性大肠杆菌肠炎 大便呈蛋花汤样或水样，混有粘液，常有呕吐，重者有发热、脱水、酸中毒及电解质紊乱。侵袭性大肠杆菌肠炎 大便呈粘液样，带脓血，有腥臭味，常伴有恶心、呕吐、腹痛和里急后重，可出现严重的全身感染中毒症状甚至休克。出血性大肠杆菌肠炎 大便开始呈黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味，常伴有腹痛，大便镜检有大量红细胞。,Weifang Medical University,3.抗生素诱发性肠炎,由于使用大量抗生素，致肠道菌群失调，使继发肠道内耐药的金黄色葡萄球菌、某些梭状芽孢杆菌和白色念珠菌等大量繁殖而引起肠炎，体弱儿、长期应用肾上腺皮质激素和免疫功能低下者多见。真菌性肠炎多为白色念珠菌感染引起肠炎，常并发于其他感染如鹅口疮，大便次数增多，黄色稀薄，泡沫较多带黏液，有时可见豆腐渣样细块。,Weifang Medical University,2、几种常见类型肠炎临床特点：,Weifang Medical University,四.迁延性腹泻和慢性腹泻 迁延性腹泻和慢性腹泻多与营养不良和急性期治疗不彻底有关。表现为腹泻迁延不愈，病情反复，大便次数和性质不稳定，严重时可出现水、电解质紊乱。五.生理性腹泻 多见于小于6个月的婴儿，外观虚胖，常有湿疹，表现为生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育，添加辅食后大便即逐渐转为正常。,Weifang Medical University,辅助检查,1.大便常规：肉眼检查大便的性质，大便镜检有无脂肪球、白细胞、红细胞等。2.病原学检查：细菌性肠炎大便培 养可检出致病菌，真菌性肠炎，大 便镜检可见真菌包子和菌丝，病毒 性肠炎可做病毒分离检查。3.血液生化：血钠、血钾测定，碳 酸氢盐测定等,Weifang Medical University,治疗原则,调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。1.调节饮食2.纠正水电解质及酸碱平衡紊乱3.药物治疗（1）控制感染：病毒性肠炎以饮食疗法和支持疗法为主，一般不用抗生素。其他肠炎应对因治疗。抗生素诱发肠炎应停用原使用抗生素。寄生虫肠炎可选用灭滴灵、大蒜素。,Weifang Medical University,3.药物治疗,（2）微生态治疗：有助于恢复肠道内正常菌群的生态平衡，抵御病原菌侵袭，控制腹泻，常用双歧杆菌、嗜乳酸杆菌。（3）黏膜保护剂：常用思密达。（4）对症治疗：腹泻一般不宜用止泻剂，因止泻会增加毒素的吸收，腹胀者可肌注新斯的明或肛管排气，呕吐严重者肌注氯丙嗪。4.预防并发症：迁延性、慢性腹泻常伴营养不良或其他并发症，必须采取综合治疗措施。,Weifang Medical University,护理评估1.健康史2.身体状况3.心理-社会状况,Weifang Medical University,常见护理诊断1.腹泻 2.体液不足3.体温过高 4.有皮肤完整性受损 的危险5.潜在并发症6.知识缺乏,Weifang Medical University,护理措施,1补充液体、纠正水、电解质紊乱及酸碱平 衡失调 详见本章四节“小儿液体疗法及护理”2.调整饮食及控制感染 因腹泻患儿存在着消 化功能紊乱，故应根据患儿病情适当调整饮食，以减轻胃肠道负担，逐步恢复消化功能。继 续喂养是必要的护理措施，以避免发生营养障 碍。严重呕吐者可暂禁食46小时。对糖类 不能耐受者，应限制糖的摄入量，改喂豆浆或 酸奶。对牛乳和大豆过敏者应改用其他饮食。不要给患儿饮用碳酸饮料，以免加重腹泻。对 少数严重病例口服营养物质不能耐受者，应加 强支持疗法，必要时给予全静脉营养。细菌性 肠炎按医嘱使用抗生素抗感染，病毒性肠炎一 般不用抗生素。,Weifang Medical University,护理措施,3.维持正常体温 可用物理降温或化学降温4观察患儿的神志、精神、皮肤弹性、前囟和眼眶有无凹陷、体重和尿量变化等，记录24小时出入液量，估计患儿脱水的程度，动态观察补液后脱水症状是否得到改善；当患儿出现呼吸加快、精神委靡、口唇樱红，血pH和C02CP下降时，表明患儿存在酸中毒，应及时报告医生并按医嘱使用碱性药纠正；当脱水纠正后，患儿表现为全身乏力、精神委靡、肌张力低下、膝腱反射迟钝、腹胀、肠鸣音减弱或消失、心音低钝，以及心电图显示T波平坦或倒置、出现U波、ST段下移和心律失常，提示有低血钾存在，应及时按医嘱补充钾盐。,Weifang Medical University,护理措施,5腹泻患儿的臀部皮肤受大便的刺激易发生尿布皮炎。因此，每次便后均要用温水清洗并吸干，然后局部涂上消毒植物油、呋锌油、5鞣酸软膏或40氧化锌油等按摩片刻，促进血液循环；选用消毒软棉尿布并及时更换，避免使用不透气塑料布或橡皮布，保持会阴部及肛周皮肤干燥、清洁；必要时可用红外线灯照射局部；注意女婴会阴部的清洁，预防逆行性尿路感染。,Weifang Medical University,护理措施,6告诉患儿家长合理喂养的方法及个 人卫生，食品清洁、安全清洁饮水、臀部护理、粪便处理等知识，对肠道感染性腹泻患儿要做好隔离，防止交叉感染，患儿食具、尿布、衣服应专用，尿布最好用一次性的，用后焚烧，对腹泻粪便应进行消毒处理。,Weifang Medical University,【健康教育】,1腹泻是小儿最常见疾病之一，除少数患儿因严重脱水需住院治疗外，多数患儿要在门诊或在家里治疗，即使是重症患儿，脱水纠正后仍需回家继续治疗。因此，家庭护理是腹泻治疗的重要部分。这需要护士及时解除家长的疑虑，教会家长切实可行的护理方法，做好家庭护理。2积极向家长宣传预防腹泻的措施，预防腹泻应以下方面：婴幼儿的合理喂养、个人卫生、食品清洁、安全清洁饮水、粪便处理和预防接种。3增强体质，适当进行户外活动，防止受凉或过热。及时治疗营养不良、贫血、佝偻病等疾病，避免长期使用广谱抗生素。,Weifang Medical University,一、小儿体液平衡的特点 二、水电解质酸碱平衡失调三、液体疗法常用的溶液 四、液体疗法,第四节小儿液体疗法及其护理,Weifang Medical University,（一）体液的总量和分布（二）体液电解质的组成（三）水代谢特点,一、小儿体液平衡的特点,Weifang Medical University,（一）体液的总量和分布,体液细胞内液细胞外液血浆间质液,不同年龄的体液分布（占体重的）新生儿 1岁 214岁 成人 总量 78 70 65 5560 35 40 40 4045 43 30 25 1520 6 5 5 5 37 25 20 1015,一、小儿体液平衡的特点,Weifang Medical University,（二）体液中电解质组成,小儿体液的电解质组成与成人相似，但生后数天内血钾、氯、磷和乳酸偏高；血钠、钙和碳酸氢盐偏低，但细胞内液与细胞外液的电解质组成差别显著。,一、小儿体液平衡的特点,Weifang Medical University,（三）水代谢的特点,水的需要量大水交换率快：尿液，不显性失水，大便，汗液体液调节功能不成熟,生长发育快细胞组织增长新陈代谢旺盛摄入量相对多体表面积大呼吸频率快活动量大,不显性失水增多交换率高缺水耐受差,肾浓缩稀释功能不完善肾小管重吸收功能未完善,一、小儿体液平衡的特点,Weifang Medical University,一、小儿体液平衡的特点,Weifang Medical University,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,（一）脱水：是指水分摄入不足或丢失过多所引 起的体液总量尤其细胞外液量的减少，伴有电解质的丢失。（）脱水程度：指患病后累积的体液丢失量（）脱水性质：指现存体液渗透压的改变。,Weifang Medical University,轻度脱水失 水 量 占体重5精神 稍差皮肤弹性 尚可 稍干燥 前囟眼窝 稍有凹陷 眼泪 有口腔粘膜 略干周围循环 正常尿量 稍减少,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,Weifang Medical University,中度脱水失 水 量 占体重5-10精神 萎靡或烦躁不安皮 肤 苍白干燥、弹性较差前囟眼窝 明显凹陷 眼泪 少口腔粘膜 干燥周围循环 四肢稍凉尿量 明显减少,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,Weifang Medical University,重度脱水失 水 量 占体重10精神 极度萎靡，表情淡漠，昏睡或昏迷皮 肤 发灰、干燥有花纹，弹性极差前囟眼窝 深凹陷，两眼凝视 眼泪 无口腔粘膜 极干燥周围循环 周围循环差，四肢厥冷尿量 极少或无尿,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,Weifang Medical University,轻度脱水 中度脱水 重度脱水（3050ml/kg）（50100ml/kg）（100120ml/kg）失 水 量 体重的5%体重的5-10%体重的10%以上精 神 稍差,略有 萎靡或烦躁 极度萎靡,表情 烦躁不安 不安 淡漠,昏睡昏迷皮 肤 稍干燥,弹 苍白,干燥,发灰或花纹,干 性尚正常 弹性较差 燥,弹性极差前囟眼窝 稍凹陷 明显凹陷 深凹,两眼凝视眼泪 哭时有泪 哭时泪少 哭时无泪口腔粘膜 稍干燥 干燥 极度干燥周围循环 尚好 四肢稍冷 周围循环衰竭、四肢厥冷尿量 稍减少 明显减少 极少或无尿,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,Weifang Medical University,等渗性脱水(失钠=失水）低渗性脱水(失钠失水）高渗性脱水(失钠失水）,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水性质,Isotonic,Hypotonic,Hypertonic,Weifang Medical University,等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水,水钠丢失 失水失钠 失钠失水 失水失钠血钠浓度 130-150mmol/L 150mmol/L体液丧失 细胞外液 细胞外液 细胞外液,细胞内液病史特点 呕吐,腹泻,胃 营养不良伴慢性 伴有高热,不显性失水 肠引流,肠瘘,腹泻,水进入多,出汗多而给水少,钠盐 短时期饥饿 长期限盐,烧伤 进入多,尿崩症,脱水剂临床特点 典型脱水表现 易发生休克,头 脱水表现轻,皮肤粘膜 痛,嗜睡,抽搐，干燥,烦渴,高热,烦躁 昏迷 不安,肌张力高,惊厥发 生 率 最多见 次之 少见,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水性质,Weifang Medical University,（三）酸碱平衡紊乱,正常人体液的pH在7.357.45正常HCO3/H2CO3的比例为201,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,血气分析正常指标 pH HCO3 PaCO2 BE CO2CP7.357.45 2227 3545 3 18-27 mmol/L mmHg mmol/L,Weifang Medical University,代谢性酸中毒,常见原因：呕吐、腹泻丢失大量碱性物质摄入热量不足引起体内脂肪分解增加，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，使组织灌注不良、缺氧和乳酸堆积肾血流量不足，尿量减少，引起酸性代谢产物堆积体内等。,分度轻度：HCO3-1318mmol/L中度：HCO3-913mmol/L重度：HCO3-9mmol/L,血气分析结果：pH：正常或下降 HCO3：下降 PaCO2：下降 BE：升高 CO2CP 下降,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,轻度酸中毒仅有呼吸稍快重度酸中毒表现为呼吸深而有力，口唇苍白或紫绀，恶心，呕吐，呼气有酮味，心率增快，烦躁不安进而昏睡、昏迷pH7.20时，心率转慢，心肌收缩无力，心输出量减少致低血压，心力衰竭和窒颤可促发心律失常酸中毒纠正后，使原有低钙血症的患儿可能发生手足搐搦或惊厥新生儿和小婴儿呼吸改变常不典型，往往仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,临床表现,Weifang Medical University,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒的治疗,治疗原发病补液补充碱性液体（1.4NaHC03）,Weifang Medical University,（二）电解质紊乱,病因：钾入量不足经消化道失钾过多经肾排钾过多细胞内外分布异常,血清钾3.5mmol/L,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症,Hypokalemia,Weifang Medical University,低钾临床表现,神经肌肉系统：心血管系统：肾脏：,心率加快，心肌收缩无力、第一心音低钝、血压降低、心脏扩大、心律失常等；心电图显示ST段降低，T波压低、平坦、双相、倒置，出现U波等,多尿、夜尿、口渴、多饮等,神经肌肉兴奋性降低，骨骼肌无力，腱反射迟钝或消失，严重时肌肉弛缓性瘫痪，呼吸肌麻痹；腹胀、肠鸣音减弱，肠麻痹,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,Weifang Medical University,低钾的治疗,积极治疗原发病，尽早恢复正常饮食能口服者尽量口服补充钾，如氯化钾0.20.3g/kg.d分3次口服不能口服或病情严重者则静脉补充钾，10氯化钾23ml/kg.d，浓度0.2%0.3%，忌静推应见尿补钾，或6小时内解过小便即可补钾，总量滴入时间不应小于小时,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,Weifang Medical University,液体疗法及观察护理,Weifang Medical University,非电解质溶液常用5或10葡萄糖溶液。前者为等渗液后者为高渗液，但可看作是无张液。,电解质溶液 生理盐水（0.9氯化钠溶液）等张液，含Na和Cl 各154mmolL。10氯化钠：高浓度电解质溶液，3氯化钠溶液用于 纠正低钠血症,碱性溶液 5碳酸氢钠 高张液等张液浓度1.4 11.2乳酸钠 高张液等张液浓度1.87,10氯化钾 混合液,三、液体疗法常用溶液,Weifang Medical University,常用混合液的组成和配制,溶液名称 1:1液 2:1液 3:1液 4:1液 2:1等张 含钠液 3:4:2液 3:2:1液 6:2:1液 9:2:1液,简易配制（ml）510%GS 10%NaCl 5%NaHCO3(11.2%乳酸钠),配制4:1液500ml5%或10%GS:45500ml=400ml0.9NaCl:15500ml=100ml配制3:2:1液500ml5%或10%GS:36500ml=250ml0.9NaCl:26500ml=167ml1.4%NaHCO3:16500ml=83ml,溶液内容(份)糖:盐:碱 1:1 2:1 3:1 4:1 2:1 3:4:2 3:2:1 6:2:1 9:2:1,4:1液500ml10NaCl:1/55000.9=10 x x=9ml3:2:1液500ml10NaCl:2/65000.9=10 x x=15ml5%NaHCO3:1/65001.4=5y y=24ml5或10GS:500-15-24=461ml,三、液体疗法常用溶液,Weifang Medical University,常用混合液的组成和配制,溶液名称 1:1液 2:1液 3:1液 4:1液 2:1等张 含钠液 3:4:2液 3:2:1液 6:2:1液 9:2:1液,溶液内容(份)简易配制（ml）糖:盐:碱 510%GS 10%NaCl 5%NaHCO3,:500 22(11.2%乳酸钠)2:1 500 15:500 11:500 9:500 30 47(28）:500 20 31（18.5）:500 15 24（14）:500 10 16（9）:500 7.5 12（7）,液体张力=（盐份数+碱份数）/总份数,Weifang Medical University,口服补液盐（ORS）,氯化钠3.5g 碳酸氢钠2.5g（枸橼酸钠2.9g）氯化钾1.5g 无水葡萄糖20g 加温开水1000ml稀释 2/3张含钠液 总钾浓度为0.15%,三、液体疗法常用溶液,特点：基于小肠的Na+-葡萄糖偶转运机制 葡萄糖为2%，水钠充分吸收 溶液渗透压接近血浆 含电解质纠正钠钾氯损失 碳酸氢钠可纠正酸中毒 能迅速恢复肠道正常渗透压，和正常吸收分泌功能,Weifang Medical University,口服补液 用于轻-中度脱水 最初4小时 用量ml=体重（kg）75静脉输液补液 适用于中度以上脱水,四、液体疗法 Fluid therapy,Weifang Medical University,首先要明确脱水的程度、性质然后分三步 累积损失量(发病后水和电解质总的损失量）继续损失量（开始补液后继续丢失的体液量）生理需要量（热量、液量和电解质三方面需要量）三定（补充累积损失量时）定量 定性 定时然后考虑酸碱平衡、钾、钙、热量等问题制定出治疗计划,四、液体疗法,静脉输液补液,Weifang Medical University,补充累计损失量,定量（输液量）定性（输液种类）定时（输液速度）,根据脱水程度：轻度脱水 50ml/kg中度脱水 50-100ml/kg重度脱水 100-120ml/kg学龄前期、学龄期酌减,根据脱水性质：低渗性脱水 2/3张含钠液等渗性脱水 1/2张含钠液高渗性脱水 1/3-1/5 张含钠液若判断困难，先按等渗处理,根据脱水程度原则上先快后慢重度脱水快速输入等张含钠液高渗脱水输注速度应缓慢总量应在8-12小时输毕,见尿补钾严重酸中毒需补碱性溶液,四、液体疗法,Weifang Medical University,补充继续损失量,一般每天10-40ml/kg1/3-1/2张含钠液均匀输入可用口服补液盐于补完累积损失量后 1216小时内均匀滴入,补充生理需要量,葡萄糖供能 60-80ml/kg 尽量口服或 1/4-1/5张含钠液生理需要量和继续损失量一同于补完累积损失量后1216小时内均匀滴人。,四、液体疗法,注意事项：先浓后淡 先快后慢 见尿补钾 随时调整,Weifang Medical University,第一天液体疗法的定量、定性、定时,累积损失量 继续损失量 生理需要量脱水液体量/液体成分 液体量/液体成分 液体量/液体成分 程度(ml/kg)(ml/kg)(ml/kg)轻度 50 按脱水性质 而定，等渗 补1/2-2/3张 10-40 1/2-1/3中度 50-100 低渗补2/3-含钠液 60-80 1/5张含 等张，高渗 钠液 补1/3-1/5张重度 100-120 含钠液完成 8-10小时 12-16小时时间（8-10ml/kg.h）（5ml/kg.h）,腹泻病伴中度等渗性脱水，低钾血症，代谢性酸中毒（中度）,需补累计损失量 Inj 3:2:1 sol 750ml ivgtt st(20滴/分)75015/(81060)=1823(810)1015/60=2025,四、液体疗法（举例）,需补继续损失量Inj 6:2:1 sol 250ml ivgtt st,腹泻病伴中度等渗性脱水，低钾血症，代谢性酸中毒（中度）,四、液体疗法（举例）,需补生理需要量 Inj 4:1 sol 750ml ivgtt st(16滴/分)100015/(141660)=15.618,腹泻病伴中度等渗性脱水，低钾血症，代谢性酸中毒（中度）,四、液体疗法（举例）,Weifang Medical University,Inj 3:2:1 sol 750ml ivgtt st(20滴/分)75015/(81060)=1823(810)1015/60=2025,Inj 6:2:1 sol 250ml ivgtt st(16滴/分),Inj 4:1 sol 750ml ivgtt st(16滴/分)100015/(141660)=15.618,腹泻病伴中度等渗性脱水，低钾血症，代谢性酸中毒（中度）,四、液体疗法（举例）,Weifang Medical University,重度脱水患儿有周围循环衰竭，应于头1/2小时内静脉输入2:1等张含钠液20ml/kg（总量不超过300ml）。,以上为婴幼儿的补液量，随着年龄增长，累积损失量相对减少，学龄前期酌减1/4，学龄期酌减1/3。,四、液体疗法,Weifang Medical University,如有进食，生理需要量补充要扣除进食所含的水量，不需补6080ml/kg,第一天补液总量：轻度脱水：90120ml/kg中度脱水：120150ml/kg重度脱水：150180ml/kg,生理需要量=总量-累积损失量-继续损失量=(12001500ml）-750ml-250ml=200500ml,四、液体疗法,Weifang Medical University,补液护理,第一步：评估（内容？）第二步：补液准备及解释第三步：补液的速度和顺序病情观察评估贯穿于补液全程,Weifang Medical University,补液护理,根据评估结果补液（l）口服补液：用于轻、中度脱水及无呕吐或呕吐不剧烈且能口服的患儿，鼓励患儿少量多次口服ORS补液盐。（2）静脉补液：建立静脉通路，保证液体按计划输入，特别是重度脱水者，必须尽快（30分钟）补充血容量；按照先盐后糖、先浓后谈、先快后慢、见尿补钾原则（补钾浓度应小于03，每日补钾总量静脉点滴时间不应短于68小时，严禁直接静脉推注）；每小时巡回记录输液量，必须根据病情调整输液速度，了解补液后第1次排尿时间，以估计疗效；,速度,Weifang Medical University,病情观察,监测生命体征及一般情况输液是否通畅，有无输液反应判断输液有效性：脱水改善程度观察低血钾表现监测代谢性酸中毒表现注意大便的变化，计算记录24h出入量,Weifang Medical University,谢 谢 大 家,