《活体损伤鉴定》PPT课件.ppt

,法 医 学,第九章 活体损伤鉴定,编者 洪仕君（昆明医科大学）,第一节 概述,一、概念及内容 临床法医学鉴定是根据司法机关或有关部门的委托鉴定要求，运用临床医学、法医学和其他学科的理论和技术，对被鉴定人进行检查，根据我国现行公布实施的法律条款做出相应的临床法医学鉴定结论的过程。临床法医学鉴定，为司法机关及有关部门调解、赔偿、审判量刑提供科学证据。在刑事和民事案件诉讼中，凡涉及到活体所要解决的与法律有关的人身伤害、残废、劳动能力等医学问题，均是临床法医学鉴定的内容。,二、鉴定程序和种类（一）临床法医学鉴定程序 1.案件受理 刑事案件必须由司法机关委托方可受理。民事纠纷可接受其他单位、妇联、民政部门等委托。委托时应明确提出委托的目的和鉴定要求。2.案情了解 鉴定人要认真阅读委托机关提供的案件材料，仔细听取办案人的介绍和询问当事人。3.活体检查 包括对伤（病）者身体检查和临床医学辅助检查 4.现场勘查 5.制作鉴定书,（二）临床法医学鉴定的种类 1.鉴定 临床法医学鉴定人接受委托方的委托，运用临床医学和法医学理论和技术，对被鉴定人进行检查，按委托鉴定事项讨论、分析，作出鉴定结论的过程。2.补充鉴定 指在案件处理中，委托方认为临床法医学鉴定结论的论据不足或者发现了新的资料，提交给原鉴定人复查，对原鉴定作补充或解答新问题的过程。3.再鉴定 指委托方或当事人对原鉴定或补充鉴定持有疑义时，委托其他鉴定机构对原有资料和被鉴定人进行鉴定的过程，又称重新鉴定。,三、鉴定的特点 1.活体损伤检查和鉴定的对象是活体，主要目的是为法律诉讼提供证据，为法律制定提供依据。2.临床法医学检查和鉴定，要具备三性原则，即合法性、相关性和可信性。3.临床法医学鉴定涉及的面广、难度大，对鉴定人知识的储备要求高。4.对鉴定时限有严格的要求。,进行临床法医学鉴定要注意以下几点：1.临床法医学检查、鉴定，必须按法律诉讼程序及委托方所要求的鉴定事项，对人身进行检查、诊断后做出鉴定结论，以鉴定书形式提交委托方。2.鉴定人在鉴定过程中，有权查阅、询问本案卷宗和有关情况，但必须严守秘密。3.鉴定中涉及一些专门性问题时，应聘请有丰富经验的临床医生参加鉴定，以保证鉴定结论的准确无误。,4.鉴定人在鉴定工作中应按照相应的法规、标准执行。5.在应用临床资料时，鉴定人必须以自己的检查结果去和病历记载的伤情相印证、审核资料，只有证实与伤情符合时才可以引用。6.遵纪守法，尊重事实，实事求是，排除一切外界干扰，认真做好每份鉴定。,第二节 损伤程度,损伤:指机体受外界因素作用，导致组织器官结构破坏或功能障碍。损伤是法医学研究的重要课题。法医学将损伤分为致命伤与非致命伤，凡是导致人体死亡的损伤称为致命伤，未导致人体死亡的损伤称为非致命伤。按照我国现行法律规定及损伤程度标准将各种各样的非致命伤依据其对人体影响程度不同而分为重伤、轻伤及轻微伤。损伤程度的鉴定结论往往是法律上给予当事人刑事处罚、民事处罚及行政处罚的重要依据。,一、概念及依据（一）概念 损伤程度鉴定:指鉴定人依据委托对被鉴定人进行检验，再依据我国现行的人体损伤程度鉴定标准进行评定，做出是重伤、轻伤或者是轻微伤的判断过程。损伤程度鉴定包括检查和评定两个过程。全面、细致的活体损伤检查临床法医学科学鉴定的前提和保证，正确引用人体损伤程度鉴定标准的进行评定，是临床法医学科学鉴定的关键。,（二）依据 活体损伤程度鉴定有其法律依据和医学依据。1.法律依据:中华人民共和国刑法第九十五条规定：“重伤是指有下列情形之一的伤害：使人肢体残废或者毁人容貌的；使人丧失听觉、视觉或者其他器官机能的；其他对于人身健康有重大伤害的。2.医学依据:从医学角度讲，重伤是指有危及生命，或者并发症危及生命的损伤，损伤造成重要器官的破损或严重的功能障碍。损伤程度鉴定需从以下两方面考虑：一是损伤当时情况；二是损伤的后果或者结局。,损伤程度鉴定需从以下两方面考虑：1.损伤当时情况。指损伤当时是否有危机生命的损伤存在，或者损伤引起的并发症是否有危机生命的情况发生。2.损伤的后果或者结局。损伤后遗留严重器官缺损或功能障碍，严重影响被鉴定人生活质量的，应属重伤。损伤后遗留轻度器官缺损或功能障碍，对被鉴定人生活质量有一定影响的，应属轻伤。损伤造成组织、器官轻微损伤，恢复后不遗留功能障碍者属轻微伤。,二、分类及意义（一）损伤程度的分类 依据损伤对人体损害的程度不同，损伤程度分为重伤、轻伤和轻微伤。1.重伤 最高人民法院、最高人民检察院、司法部、公安部（简称两院两部）公布的司法1990070号人体重伤鉴定标准，重伤是指使人肢体残废、毁人容貌、丧失听觉、丧失视觉、丧失其他器官功能或者其他对于人体健康有重大伤害的损伤。,致伤因素作用于机体出现下列情况都应评定为重伤:直接危及生命的损伤。直接引起危及生命严重并发症的损伤。直接引起严重后遗症的损伤。引起重要器官严重丧失功能的损伤。引起肢体残废的损伤。肢体残废包括肢体缺失，或者肢体虽然完整但已丧失功能。引起毁容的损伤。,直接危及生命的损伤。致伤因子作用机体后，在受伤当时对生命有危险的损伤应评定为重伤。如脑、心、肺严重损伤，颈椎骨折或脱位时引起的脊髓损伤，主动脉、肺动脉、颈动脉等大血管破裂，肝、脾、胰、肾、膀胱等器官破裂性损伤等。,直接引起危及生命严重并发症的损伤。如颅脑损伤致颅内血肿或颅内严重感染，严重损伤致创伤和失血性休克，胸部创伤致呼吸困难、呼吸窘迫综合征，创伤引起内脏器官感染、败血症，损伤引起脂肪栓塞综合征或挤压综合征，大面积挫伤、烧伤引起严重并发症等。,图9-1 右顶部硬膜外血肿,图9-2 左额叶脑内血肿,直接引起严重后遗症的损伤。如颅脑外伤引起外伤性癫痫、智力障碍、失语、瘫痪，脊髓损伤遗留肢体活动功能、大小便或性功能严重障碍，消化道损伤引起肠梗阻，眼损伤后遗留严重复视、视野缺损，四肢长骨骨折致畸形愈合等。,引起重要器官严重丧失功能的损伤。如视觉丧失，听觉丧失，喉损伤后引起不能恢复的失音、严重嘶哑，两侧乳房损伤丧失哺乳能力，尿道损伤后引起尿道狭窄致排尿困难，阴茎损伤致缺损或严重畸形使其功能严重障碍，泌尿生殖系统损伤造成生殖功能障碍、肾功能障碍，颌骨骨折或舌缺损引起张口、语言、咀嚼及吞咽功能明显障碍等。,（5）引起肢体残废的损伤。肢体残废包括肢体缺失，或者肢体虽然完整但已丧失功能。如一手拇指缺失超过指间关节，除拇指外其余4指中缺失任何3指，一足缺失50%或足跟缺失50%，肢体因关节受伤、软组织疤痕挛缩、重要血管或神经损伤严重影响肢体运动功能等。,图93 右小腿截肢术后X线片。,图94 右大腿截肢术后照片。,容貌毁损主要包括以下几种情况：皮肤疤痕所致容貌毁损，包括明显疤痕形成和明显色素改变造成的容貌丑陋；面部五官缺失与畸形；面肌瘫痪致眼睑闭合不全，口角歪斜；颌面骨折严重畸形愈合。,2.轻伤：两院两部公布的法（司）发19906号人体轻伤鉴定标准（试行）规定，轻伤是指物理、化学及生物等各种外界因素作用于人体，造成组织、器官结构的一定程度的损害或者部分功能障碍，尚未构成重伤又不属于轻微伤的损伤。3.轻微伤：按照中华人民共和国公共安全行业标准（GA/T146-1996）人体轻微伤鉴定标准，轻微伤是指造成人体局部组织器官结构的轻微损伤或短暂的功能障碍。,（二）损伤程度鉴定的意义 活体损伤程度鉴定为司法审判提供定罪量刑和经济赔偿的医学证据，是确定罪与非罪的重要依据。因此，鉴定损伤程度必须严格掌握标准。法律具体规定参见中华人民共和国刑法、中华人民共和国治安管理处罚法相关条文。,三、鉴定的原则及注意事项 1.必须坚持实事求是的原则，具体伤情，具体分析。2.必须坚持以致伤因素对人体直接造成的原发性损伤及由损伤引起的并发症或者后遗症为依据，全面分析，综合评定。3.活体的损伤必须由法医鉴定人亲自检查。,4.在引用临床资料时通常以原有病历和全面的临床检查为基础，严格审查全部病历资料，以其中客观可靠的材料作为鉴定基础。5.鉴定时间应根据不同情况在伤后立即进行或在临床治疗终结后进行。损伤当时情况可反映损伤后果者，验伤后可即时作出鉴定。若损伤当时情况不能反映损伤后果者，需待治疗终结后进行鉴定。有时为了办案需要，可先做出临时鉴定，必要时治疗终结后再行补充鉴定。,6.由于损伤的多样性及伤后病情变化的复杂性，目前实施的人体损伤程度鉴定标准不能穷尽所有的损伤情况，鉴定时，对标准未作具体规定的损伤，可以遵循损伤程度划分原则参照标准相近的条文做出相应损伤程度评定。7.伤者的X光片对认定有无骨折、血气胸等有决定性的作用，鉴定时要认真核实。8.临床特殊仪器检查中应以客观检查为主要诊断依据。9.慎重鉴定损伤的并发症及后遗症。,图95、图96 为同一伤者在不同时间、不同医院拍摄的X线片，鉴定中需要判断骨折的部位、性质、愈合的情况，以及是否为同一人的X线片等问题。,图95 摄片日期为2004年3月15日，见右桡骨茎突撕脱性骨折。,图96 摄片日期为2007年3月26日，右桡骨茎突陈旧性撕脱骨折愈合。,第三节 伤残程度,为了使受伤害者因伤致残、丧失劳动能力时，能够依法得到经济赔偿，以保障其生活的权利，需要进行劳动能力鉴定。,一、概念及依据（一）概念 残疾(disability)是指由于各种疾病、损伤、发育缺陷或者精神因素所造成人的机体、精神不同程度的永久性功能障碍，从而使患者不能正常生活、学习和工作的一种状态。残疾可以因疾病造成，也可以因损伤造成。因损伤造成的残疾称为伤残（impairment）。,劳动能力(labour capacity)：指人类进行劳动工作的能力，包括体力劳动和脑力劳动的总和。劳动能力往往是判断一个人各器官功能是否正常的最低指标。劳动能力取决于相互联系的多种因素，包括个体的年龄、体质特征、智力和体力的发育状况等生物学因素，还包括各种社会因素和社会心理因素。,劳动能力可分为：一般性劳动能力：多指日常所需的劳动能力，包括为自己服务和为他人服务的简单体力及脑力劳动；职业性劳动能力：是指经过专业训练，具备专门知识的劳动能力。有些职业的专长性很强，又称专门性劳动能力。,劳动能力丧失(labour incapacity)：指损伤、疾病、衰老等原因引起的原有劳动能力减弱或消失，使机体与所从事劳动工作之间的不相适应。劳动能力丧失的分类，通常依据劳动能力丧失持续的时间和丧失的程度双重标准来区分。,1按劳动能力丧失持续时间分为暂时性和永久性。暂时性劳动能力丧失：暂时性劳动能力丧失根据医生签署的诊断证明书确认，一般不需再作法医学鉴定；永久性劳动能力丧失：是指伤病治疗终结后劳动能力仍不能恢复，或需经过长久时期才能部分恢复，以致不能完成其本职工作或需要改变其原有工作。永久性劳动能力丧失者，应当进行伤残的劳动能力鉴定。,2按劳动能力丧失的程度大体上可分为部分劳动能力丧失与完全劳动能力丧失两种。部分劳动能力丧失：是指不能从事通常的本职工 作，但能履行其他无损于健康的较轻的工作；完全劳动能力丧失：是指不能继续从事本职工作，也不能从事任何职业性劳动，且生活不能完全自理。,（二）依据 工伤与职业病致残的劳动能力鉴定标准：中华人民共和国国家标准（GB/T 16180-2006）劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级 交通事故致残的劳动能力鉴定标准：中华人民共和国国家标准（GB18667-2002）道路交 通事故受伤人员伤残评定,其它案件中涉及劳动能力丧失程度评定，至今尚无全国统一的鉴定标准。某些行业管理部门制定并颁发了适用于各自行业的劳动能力丧失程度鉴定标准。对于一般伤害案件中涉及劳动能力丧失程度鉴定，除个别省市制定了伤害案件评残标准外，大多数省市共用或参照劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级（GB/T 16180-2006）或道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）评定。,二、分类及意义 按照伤害种类不同，伤残等级鉴定分为：道路交通事故伤残评定 工伤事故伤残评定 人身保险伤残评定 医疗纠纷伤残等级评定,（一）道路交通事故伤残评定 道路交通事故受伤人员伤残：指因道路交通事故损伤所致的人体残废，包括精神的、生理功能的和解剖结构的异常及其导致的生活、工作和社会活动能力不同程度丧失。道路交通事故伤残评定是交通事故处理的关键之一，为活体法医学鉴定的重要内容。,1.伤残评定标准及等级划分 道路交通事故受伤人员伤残评定依据道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）标准进行。该标准将道路交通事故人体伤残等级分为10级，从第级（100%）到第级（10%），每级相差10%。等级划分按人体11个部位进行，每一个部位均划分为10级。2.划分依据 道路交通事故伤残等级的划分是按照日常生活自理能力、各种活动能力、工作能力、社会交往能力等四个方面的受限程度来划分。,（二）工伤事故伤残评定 职工工伤与职业病致残程度鉴定是指劳动者在职业活动中因工负伤或患职业病后，根据国家工伤保险法规规定，在评定伤残等级时通过医学检查对劳动功能障碍程度（伤残程度）和生活自理障碍程度做出的判定结论。伤残程度的评定作为确定伤残待遇和安置工伤职工的主要依据。,1.伤残评定标准及其依据 职工工伤与职业病致残程度鉴定依据劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级（GB/T 16180-2006）标准进行。分级原则如下：（1）器官损伤：是工伤的直接后果，职业病不一定有器官缺损。（2）功能障碍：工伤后功能障碍的程度与器官缺损的部位及严重程度有关，职业病所致的器官功能障碍与疾病的严重程度相关。,（3）医疗依赖：指工伤致残于评定伤残等级技术鉴定后仍然不能脱离治疗者。（4）护理依赖：指工伤致残者因生活不能自理，需依赖他人护理者。（5）精神障碍：一些特殊残情，在器官缺损或功能障碍的基础上虽不造成医疗依赖，但却导致心理障碍或减损伤残者的生活质量，在评定伤残等级时，应适当考虑这些后果。,生活自理范围包括五项：进食；翻身；大、小便；穿衣、洗漱；自主行动。护理依赖的程度分为三级：完全护理依赖：指生活完全不能自理，上述五项均需护理者；大部分护理依赖：指生活大部不能自理，上述五项中三项需要护理者；部分护理依赖：指部分生活不能自理，上述五项中一项需要护理者。,2.等级划分及与劳动能力丧失的关系 根据上述分级原则，该标准把职工工伤与职业病致残程度划分为一至十级。最重为第一级，最轻为第十级。不同级别的伤残，享受不同的工伤赔偿待遇。劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级（GB/T 16180-2006）的分级原则与工伤保险条例对劳动能力丧失程度的划分基本一致，即一至四级伤残为完全丧失劳动能力，五级、六级伤残为大部分丧失劳动能力，七至十级伤残为部分丧失劳动能力。,三、鉴定的原则及注意事项 1.伤残等级鉴定应以治疗后的结果为依据，即临床治疗终结后所遗留的结构破坏和功能障碍。同时，应排除其原有损伤及疾病等因素。2.对于鉴定标准以外的伤残情况，可根据伤残的实际情况，比照本标准中最相近的条款和分级原则对伤残等级作出判定。3.对于道路交通事故而言，同一部位和性质的伤残，不应采用不同条款或同一条款分别评定；非同一部位和性质两处以上的损伤，应当分别评定。,4.正确认识和把握好损害与赔偿的关系。5.注意处理好损伤、疾病与劳动能力丧失之间的关系。6.鉴定中要注意损伤轻重与伤残程度呈不等同的情况。7.伤残鉴定时机问题是一个十分关键而难以处理好的问题。,法医鉴定中常常出现以下情况：有的原发性损伤严重，伤后遗留严重的功能障碍并致残。如眼破裂伤致盲。有的原发性损伤严重，但伤后恢复良好，未致残。如颅脑损伤致硬膜下血肿，经血肿清除术后恢复良好。有的原发性损伤并不重，却造成严重的功能障碍和致残。如上臂锐器伤致正中神经断裂，治疗后遗留手功能严重障碍。损伤后是否构成伤残，必须经过法医学的检验才能得出确切的结论。,第四节 诈病与造作病（伤）,一、诈病（一）诈病的概念 为达到企图调换工作，逃避兵役，掩盖罪责，摆脱于本人不利境遇或推诿责任，骗取休假、药物、福利或赔偿等目的，身体无病的人假装患病，称为诈病。也有人以轻病装重病，故意夸大原有疾病，否定医疗效果，否定病情好转，称为夸大病情。和诈病相反，隐瞒病（伤）情，装作健康无病或病愈，则称为匿病。,（二）诈病的常见表现 1.伪装疼痛。2.伪装视觉、听觉或言语功能障碍。3.伪装运动功能障碍。4.伪装内脏疾病。,（三）诈病的特点 1.有明确的目的。2.同一人群中常常伪装相同的疾病。3.常常伪装用一般手段不易检查出来的病。4.过分夸大病情或症状。5.症状混乱而矛盾。6.病程反常。7.体检不合作。,（四）诈病的鉴定 鉴定时注意对被检查者切忌先入为主，主观臆断，不应有任何偏见，不要采取鄙视或指责的态度，也不能让被检查者察觉对他有怀疑或不信任，以免造成对立态度，增加识别困难。1.认真审查案情及病史资料。2.详细询问病情。3.全面进行体格检查及必要的医技检查。4.聘请有关专家会诊。5.慎重作出鉴定结论。,二、造作病与造作伤（一）概念 凡运用各种物理、化学或生物学的方法，故意损害自己，或授意他人损害自己身体，造成自身疾病或损伤者称为造作病或造作伤。造作伤由自己制造者又称为自伤。造作病（伤）主观上是故意的，损害的对象是自己的身体。（二）造作病与造作伤的共同特点 1.有明确的目的。2.病变和体征明显易查。3.造作的方法和手段常不危及生命。,（三）常见的造作病 1.伪造出血；2.伪装黄疸；3.造作心脏病；4.造作支气管炎；5.造作蜂窝织炎与脓肿；6.造作溃疡；7.造作瘫痪；8.造作结膜炎；9.造作呕吐；10.造作糖尿病；11.伪装发热。,（四）造作伤的特点 1.部位特征：暴露和容易被人发现的部位。手可及处。无生命危险的部位。不毁容的部位。与目的有关的部位。,2.形态特征：自残损伤有许多特征，对鉴定极为重要。损伤常集中在同一部位，伤数多，大小一致；密度大、间距小；排列整齐、方向一致；浅表均匀、程度轻；有试刀痕等。3.衣着特征：造作伤者一般多先解开衣服或卷起衣袖，看准部位后，再用致伤工具造成损伤，在衣服的相应部位多无破损、无血迹。鉴定时，如果衣服有破损，应该细心检查衣服上的破损情况，与身体上的创口对比。4.现场特征：造作伤的现场多数整齐不乱。,（五）造作病（伤）的鉴定 1.案情调查 2.现场勘查 3.损伤检查 4.衣服检查 5.事件重建,第五节 虐待,定义：凡经常遭到家庭成员或照顾人故意造成的精神或肉体上的折磨、摧残和迫害称为虐待。虐待的构成必须具备以下三点：施虐者的行为是有意的或故意的；行为导致了被虐者身体或精神上的伤害；施虐者与被虐待者必须是共同生活的家庭成员或者是照顾人。,一、类型和方式 1积极虐待 积极虐待是指施虐者使用主动的方式和手段对被虐者进行折磨和摧残。2消极虐待 消极虐待是指施虐者使用消极的方式和手段对被虐者进行折磨和摧残。,二、表现和特点 施虐者的手段多种多样，虐待伤的种类、症状和表现不一，损伤程度不尽相同；共同特点：损伤范围广泛，可遍及全身各处，损伤程度轻重不一，各部位损伤时间不等，新旧损伤并存及损伤类型多种多样。,1体表损伤：以头面部、腰背部及四肢软组织损伤最为多见。2内脏损伤：被虐者可以出现范围广泛、程度不一、新旧交替的内脏损伤。3.五官损伤：被虐者可出现眼、耳、口、鼻等五官的损伤，表现为这些器官程度不等、新旧不同、类型各异的损伤，可出现相应损伤器官的功能障碍。4骨折：不同部位的骨骼均可出现骨折,三、法医学检查 1.要注意检查一般外貌特征等。2.仔细检查身体各个部分，注意衣着情况。3.注意检查精神和情绪状态。4.体表检查从头到脚按序进行，详细描述和记录，并拍摄照片。5.如有多处皮下出血，注意有无新旧损伤并存。6.除系统的体表检查外，还应采用现代临床医学检测手段，对受虐者体内损伤情况进行检查。7.对受虐致死的尸体，应尽早进行系统尸体解剖。,四、鉴定的要点 1.高度重视案情调查。2.注意检查被虐者的发育、营养状况、精神状态、反应能力及智力水平。3.正确作出鉴定结论。法医只做出损伤程度或伤残程度的评定，而不能做出虐待，甚至虐待罪的结论。,思考题 1.什么是临床法医学鉴定？临床法医学鉴定程序、种类有哪些？进行临床法医学鉴定时要注意哪些问题？2.什么是损伤程度鉴定？损伤程度鉴定的原则及注意事项有哪些？试述重伤、轻伤、轻微伤的概念。3.损伤、疾病与劳动能力丧失三者之间有怎样的关系？如何把握鉴定时机。4.诈病、造作病（伤）的特点有哪些？如何鉴别？5.虐待伤有哪些表现和特点？,