《泌尿系损伤》PPT课件.ppt

泌尿系损伤URINARY TRAUMA,泌尿系损伤泌 尿 系 统：上尿路，下尿路上 尿 路：肾脏，输尿管下 尿 路：膀胱，尿道好 发 部 位：多见于男性尿道 战时以肾损伤多见病 理 表 现：出血及尿外渗,肾损伤一.分类：按损伤机制：1.开放性损伤：战伤2.闭合性损伤：直接暴力：车祸、外力撞击，最常见 间接暴力：减速、坠跌、爆震波冲击 肌肉收缩：负重、剧烈运动3.医源性损伤：开放及腔内手术,按病理改变分类：轻 度 损 伤：挫伤及轻度裂伤；重 度 损 伤：深度裂伤、横断或粉碎 肾血管损伤：肾蒂部分或完全断裂，肾动脉内膜破裂，由于 坠落或突然减速，致肾 动脉被牵扯。,二.临床表现 休克 症状：失血所至，注意生命体征 血 尿：挫伤时镜下血尿；重度损伤时肉眼血尿；不成比例,肾血管损伤或血块阻塞 疼 痛：腰或腹痛,血或尿液入腹腔腹膜炎 腰腹部肿块：肾周血肿或尿外渗 发 热：继发感染,三.诊 断1.病史：开放或闭合性外伤史2.临床症状及体征：3.尿液及血液检查：尿常规，明确有无血尿 无尿时应行导尿检查 肾组织损伤时LDH明显增高 血常规，明确有无持续出血,4.X 线检查 腹平片：肾影,腰大肌影;膈肌;肠管影 脊柱;骨折;异物;膈下游离气体 IVP检查：大剂量静脉滴注;伤情分类 肾动脉造影：肾蒂损伤;有肾A拴塞适应症时 CT检查：精确了解伤情 B 超检查：有助于伤情分类 同位素扫描：敏感性差 逆行肾盂造影：易致感染,三.治疗(一)紧急治疗:密切观察生命体征 积极抢救休克 尽快进行必要的检查，确定 肾损伤的范围和程度,(二)非手术治疗：肾挫伤、轻型肾裂伤、无其它脏器损伤 绝对卧床2周 密切观察生命体征 扩容，维持水及电解质平衡，保持尿量 观察血尿程度，定期行血尿常规检查 密切观察局部血肿的大小 积极抗感染、止血、止痛 恢复后一月内禁止剧烈活动或体力劳动,保守治疗中出现下列情况 应手术治疗：抗休克治疗后血压仍不稳定或再度休克 血尿无减轻，RBC、Hb、Hct 进行性下降 肾区肿块进行性增大,(三)手术治疗手术适应症：开放性肾损伤 检查证实为肾粉碎伤 检查证实为肾盂破裂 肾动脉造影示肾蒂损伤 合并腹腔脏器损伤,开放性肾损伤 治疗原则为手术探查，经腹正中切口 肾脏有大量出血，先探查处理肾脏 先控制肾蒂，再作相应处理,闭合性肾损伤 严重肾裂伤、肾破裂、肾盂破裂或肾蒂伤：原 则：尽量保留肾组织 切除患肾：患肾修复困难，对侧肾正常 肾动脉内膜破裂、内膜剥离及血栓形成：切除受伤血管段血管再吻合术、搭桥术 伤后12小时内进行 超过18小时无意义,四.并发症 腹膜后尿囊肿 肾脂肪变性 残余血肿并发感染 肾周假性囊肿 肾性高血压(1.4-9%)肾盂肾炎 肾积水 肾结石 肾萎缩,输尿管损伤一.病因:(一)手术损伤：最常见 1.妇科手术：输尿管误伤(单侧结扎不易发现，钳夹)于子宫动脉根部结扎，影响其血运 过分游离输尿管，缺血坏死，漏形成 2.直肠手术：,(二)外伤性损伤：枪伤或刀伤；车祸或坠跌致钝性损伤 PUJ撕裂或断离。(三)器 械 损 伤：输尿管镜操作，检查，套石及活检(四)发射性损伤：盆腔肿瘤的放疗,二.临床表现 尿漏或尿外渗：急性：术后数天内，伤口、腹腔、阴道 慢性：术后23周，常见输尿管阴道漏 感染症状：发热、腰痛，伤口感染，腹膜炎 无 尿：双侧输尿管结扎、断裂 血 尿：可无或持续存在 梗阻症状：炎症、水肿、粘连致输尿管狭窄,三.诊 断1.早期诊断：一期修复，恢复好，并发症少2.后期诊断：IVP检查：95可发现，输尿管梗阻、扭曲，造影剂外溢。逆行造影：IVP有疑问时 美兰灌注：鉴别膀胱或输尿管阴道漏,四.治 疗 治疗目的：恢复正常尿路通畅 保护患侧肾脏功能 治疗原则：彻底引流尿外渗 术中发现：一期修复，留置支架管 24小时：行肾造漏，3月后修复,膀胱损伤一.分类：闭合性损伤，开放性损伤 按受伤原因分类：间接暴力：膀胱充盈时,顶部破裂(腹膜内)直接暴力：骨盆骨折时,底部破裂(腹膜外)上述两种最常见，多为闭合性损伤 火器利刃伤：战时多见,常为多器官损伤。为开放性损伤 医源性损伤：器械操作,放疗及灌注治疗等,按与腹膜的关系分类：腹膜内膀胱破裂：以腹膜炎表现为主 腹膜外膀胱破裂：以膀胱周围尿外渗为主 混合性膀胱破裂：以上两种表现兼有,二.临床表现 休克：骨盆骨折致大出血，腹膜炎 血尿及排尿困难：尿液流入腹腔或膀胱 周围，有尿意，不能排尿，或少量血尿 腹痛：尿外渗及血肿，腹膜炎 尿漏：开放性损伤有体表伤口，经直肠、阴道漏尿，感染破溃,三 诊 断 病史与临床症状：体检：耻骨上压痛，指诊直肠前壁饱满(腹膜外)腹膜炎体征，移动性浊音（腹膜内）导尿检查：注入300ml盐水，抽出量减少 膀胱造影：注入300ml造影剂，拍片，外渗,四.治 疗1.紧急治疗：抗休克，预防感染2.保守治疗：损伤小，症状轻，留置导 尿，抗感染，密切观察,3.腹膜内破裂：尽早手术治疗，取下腹正中切口 探查腹内情况，清除腹腔内尿液 修补膀胱4.腹膜外破裂：损伤轻者，留置尿管，保守治疗 损伤重者，行膀胱修补术,尿道损伤一.男性尿道的分段：男性尿道：前、后尿道(以三角韧带为界)前 尿 道：悬垂部，球部 后 尿 道：膜部，前列腺部,二.尿道损伤的分类 开放性损伤：战伤及锐器伤 闭合性损伤：挫伤或撕裂伤 外来暴力所致最常见 医源性损伤：经尿道的器械检查或 手术，好发于球膜部,三.前尿道损伤1.病因：常见为骑跨伤2.病理：尿道挫伤：水肿、出血，愈合后无尿道狭窄 尿道裂伤：血肿、尿外渗，瘢痕性尿道狭窄 尿道完全断裂：断端退缩、分离，尿潴留。尿外渗的范围：会阴浅筋膜浅层和深层之间,会阴及阴茎的筋膜 会阴浅筋膜:深浅两层 浅 层:Scarpa筋膜，包括前腹壁浅筋膜 及阴茎浅筋膜(Colles)，向后与 阴囊肉膜相延续；深 层:与前腹壁深筋膜相延续,会阴深筋膜：深浅两层 浅层：尿生殖隔下筋膜 深层：尿生殖膈上筋膜 尿生殖膈三角肌：会阴深横肌 和尿道外括约肌的总称 阴茎的筋膜：深浅两层 浅层：Colles筋膜 深层：Buck筋膜，包绕全部海绵体,3.临床表现：尿道口滴血 排尿困难或不能排尿 阴囊及会阴部肿胀、疼痛 血肿及尿外渗并发感染，全身中毒症状,4.诊 断 病 史：骑跨伤 临床表现：体 检：阴茎及阴囊瘀血肿涨 尿道造影：造影剂外渗 导尿检查：可加重损伤、出血、感染,尿道损伤的程度 挫伤：尿道粘膜或海绵体部分损伤，阴茎筋膜完整。破裂：尿道壁部分全层断裂，部分完 整，保持连续性。断裂：伤处完全断离，丧失连续性。,尿道损伤的病理分期 损伤期：局部病变为出血、组织破坏及缺损 此期手术效果好。炎症期：闭合性损伤72小时 开放性损伤 72小时，但已有感染 此期持续3周，宜保守治疗。狭窄期：伤后3周至3月，纤维组织增生，瘢 痕形成。,5.治 疗治疗原则：包括后尿道损伤 恢复尿道的延续性 引流膀胱尿液 彻底引流尿外渗,治 疗 出血严重致休克者，抢救休克；轻度损伤，留置尿管2周，抗感染；尿道撕裂不能置入尿管，作膀胱造漏；23周自愈后，若排尿不畅，定期扩张；尿道断裂应急诊行修补或端端吻合术；不能耐受手术者，行膀胱造漏，3月后修复。,并发症的处理 尿 外 渗：严重者行局部切开引流 尿道狭窄：尿道内切开术 会阴部切开行尿道吻合术,后尿道损伤1.病因及病理：病 因：最常见于骨盆骨折。膜部尿道完全断裂：好发部位，前列腺向后上方移位。尿外渗及血肿的范围：尿生殖膈上筋膜之上。,2.临床表现 休克；排尿困难或不能排尿；下腹痛及肌紧张，腹涨，肠鸣音减弱；直肠指诊如前列腺活动明显，尿道完全断裂。,3.诊 断 病史及体检：X 线 检 查：明确有无骨盆骨折；导 尿 检 查：完全断裂尿管不能置入；尿 道 造 影：确定损伤及尿外渗部位及程度。,4.治 疗1)紧急处理：骨折患者需平卧，抗休克，行膀胱造漏引流尿液。2)手术治疗：早期手术：恢复尿道连续性，行会师术；严重休克，不宜手术，膀胱造漏引流；因切开血肿难以控制，并发症多。二期修复：先行膀胱造漏，36月后手术。并发症的处理：尿道狭窄常见，尿道内切开 会阴部切口切除瘢痕，行尿道端端吻合术。,