中煤集团黄家沟煤业架空乘人装置事故后的专项安全风险辨识评估.docx

2023年6月15日14时19分,中煤集团山西华润联盛黄家沟煤业有限公司副斜井发生一起运输事故，造成3人死亡、一人重伤、15人轻伤。根据我国安全事故等级的相关规定，属于较大的安全事故。对于煤矿来讲，是一起特别严重的安全事故。根据煤矿安全生产标准化管理体系基本要求及评分方法（试行）及山西省煤矿安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制实施指南的要求，本矿发生死亡事故或涉险事故、出现重大事故隐患，全国煤矿发生重特大事故，或者所在省份、所属集团煤矿发生较大事故后，开展1次专项辨识评估，由矿长组织分管负责人和科室开展专项辨识，识别安全风险辨识评估结果及管控措施是否存在漏洞、盲区，补充完善重大安全风险管控方案，并将辨识评估结果应用于指导修订完善设计方案、作业规程、操作规程、安全技术措施。一、事故情况2023年6月15日14时19分,中煤集团山西华润联盛黄家沟煤业有限公司副斜井发生一起运输事故，造成3人死亡、一人重伤、15人轻伤。山西临县华润联盛黄家沟煤业有限公司位于山西省吕梁地区临县湍水头镇黄家沟村，北距县城39km,南距吕梁市22km。行政区划隶属于湍水头镇管辖。根据山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室晋煤重组办发L2009130号文批复，山西临县华润联盛黄家沟煤业有限公司为单独保留矿井，整合主体为山西华润联盛能源投资有限公司，2010年12月山西省国土资源厅颁发了证号为C1400002010121220103040的采矿许可证,批准开采2号10号煤层，生产规模L20Mta,井田面积7.3922km2,保有储量6800万吨，可采储量4400万吨，开采深度由105Onl至810In标高，2011年4月12日山西省煤炭工业厅以晋煤办基发2011605号文批复矿井初步设计，2011年7月4日山西煤矿安全监察局以晋煤监安一字2011319号文批准初步设计安全专篇，2011年9月20日山西省煤炭工业厅以晋煤办基发【2011】1355号文批准矿井开工建设报告，从2011年9月26日正式开工建设，建设工期18个月，此次架空乘人装置事故发生在该矿副斜井。事故原因事故发生原因为架空乘人装置在运行过程中发生故障突然失控倒转所至。三、安全风险辨识评估小组为深刻汲取6月15日中煤集团黄家沟煤业教训，公司于6月中旬开展了针对中煤集团黄家沟煤业副井架空乘人装置造成三死一重伤加大事故，开展专项安全风险辨识召开专题会议,对本矿存在的类似安全风险进行专项辨识,识别安全风险辨识评估结果及管控措施是否存在漏洞、盲区。安全风险辨识评估小组的组成情况如下：组长：副组长：成员：各科室负责人领导组职责：针对中煤集团黄家沟煤业事故教训，结合本矿实际情况，进行专项风险辨识，避免同类事故发生。针对引发事故的危险因素，进行了全面的辨识和分级评估，通过全方位、全过程对多发的重点区域、重点部位、重点环节以及生产工艺、设备设施、作业环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险进行排查、分析和评估，建立完善安全风险数据库，制定相应的防控措施，提升全体员工的风险意识，强化各级管理人员对风险的管控能力，从而确保安全生产，有效防控类似事故的发生。会议内容纪要：在调度楼四楼会议室，矿长组织无班的分管领导、副总工程师以及各科队负责人，针对中煤集团黄家沟煤业架空乘人装置事故进行我矿架空乘人装置专项安全风险辨识、评估，共补充辨副斜井、二三级轨道巷、8100阶段一级运输巷、8100阶段三级运输巷四个风险点一般风险3项，较大风险4项，根据辨识评估结果，这些风险点在生产生活中需要考虑：1 .严格进行设备防爆性能检查，规范设备安装、维修接线工艺,严禁擅自改装设备线路，按要求进行设备的漏电实验，确保开关设备漏电保护灵敏可靠。2 .设备检修时，停止上一级电源并闭锁，挂牌、设专人监护。按规程操作，正确佩戴使用绝缘防护用品。3 .加强操作人员的学习培训考核和设备日常检查检修管理，确保设备完好、防护到位；人员操作、检修、乘坐时规范着装，衣袖口扎紧，系牢安全帽带。4 .乘坐猴车时，人体任何部位及所携带的物品不得接触设备转动部位，携带超长超重材料工具时不得进行乘坐。5.加强电气设备线路的检查检测，按设备检修维护要求定期对减速器油位、油质、电机润滑油脂、风叶进行检查更换，设备各种保护要保证灵敏可靠，消防器材齐全有效。6、设备检修和日常维护登高作业，要站稳、抓牢、使用合格的安全带，至少两人配合，一人监护，一人作业。每班检查一次托、压绳轮，消除脱绳、飘绳现象；7、驱动轴要按规定进行探伤试验，不合格不得使用，其他销轴要按检修维护要求进行检查维护；8、吊椅抱索器要经常检查，规范摘挂，按规定距离乘坐；9、每班对钢丝绳检查一次，如锈蚀、断丝断股、直径变化超过规定，要及时进行更换。10、乘坐人员注意力集中，严禁乘坐期间睡觉、左右摇摆、打闹，双手紧抱吊杆，脚不得拖地，踩在踏板上。四、本矿基本信息五、安全风险辨识范围本次风险辨识范围为：架空乘人装置使用、运行、检修过程中，存在触电、机械伤害、起重伤害、高处坠落、火灾等风险六、安全风险辨识评估方法（一）安全风险辨识方法通过经验分析法,对本矿存在的类似安全风险进行专项辨识,识别安全风险辨识评估结果及管控措施是否存在漏洞、盲区。（二）安全风险评估方法根据对风险辨识方法的掌握程度，在安全检查表法、作业危害分析法、经验分析法中选择一种或多种方法进行风险辨识，辨识可能导致事故的危险因素，并进行风险描述。采用作业条件危险性分析法。风险分析包含三个评价因素：事故发生的可能性L、事故产生的后果C和暴露在危险条件中的频繁程度E0风险评价采用公式D=LXEXC来计算风险大小。将事故发生的可能性L、人体暴露在危险条件中的频繁程度E、一旦发生事故会造成的损失后果C分别分为若干等级，并赋予一定的相应分值。风险程度D为三者的乘积，亦分为若干等级（参见附件）。针对某种特定的作业条件，恰当选取L、E、C的值，根据相乘后的积确定风险程度D的级别。1.事故发生的可能性分数值事故发生的可能性10完全可以预料6相当可能3可能，但不经常1可能性小，完全意外0.5很不可能，可以设想0.2极不可能0.1实际不可能E暴露于危险环境的频繁程度分数值暴露于危险环境的频繁程度10连续暴露6每天工作时间内暴露3每周一次或偶然暴露2每月一次暴露1每年几次暴露0.5非常罕见暴露C发生事故产生的后果分数值发生事故产生的后果10010人以上死亡4039人死亡1512人死亡7严重3重大，伤残1引人注意D风险大小D值危险程度320重大风险160-320)较大风险70-160)一般风险<70低风险七、本次专项安全风险辨识评估补充情况触电设备检修触电人员操作不当或防护不到位存在触电风险股风险按规程操作，正确佩戴防护用品触电操作点触电启动开关与电机接线工艺不规范、电缆破损、带电检修等。漏电导致人身触电事故股风1、启动开关、电机接线合格，每月检查1次：开关、电机有接地线，每月测试1次电阻，接地可喜：开关与电机的连接线完好，每班检查1次；开关每班进行1次漏电试验，漏电保护灵敏可籥。2、设备检修时，停止上一级电源并闭锁、挂牌和设专人监护。火灾操作点火灾供电电缆绝缘老化、短路，减速器、电机温度超过80度，保护不全造成短路引起火灾事故般风险1、每月对电缆、电机绝缘进行1次绝缘测试。2、每月对减速器油位、油质、电机润滑油脂、风叶进行检查。3、温度保护灵敏可靠。4、一氧化碳传感器灵敏可靠。5、消防器材配备齐全有效。机械沿线机械伤害乘坐人员抢座、越位、吊椅摆动、携带超长、超重及锋利物品和工具,驱动轮断轴、断绳、吊椅连接部位不牢靠、抱闸失灵，司机误操作，人员靠近转动部位，发生断绳、坠绳等意外情况、导致乘坐人员坠落伤害，衣物带入转动部位伤人较大风险1、乘坐人员自觉排队，不携带超长、超重及锋利物品和工具。2、越位、断轴、落绳保护，脱绳、防摆装置有效、灵敏可靠。3、每班对抱闸、吊椅的连接部分检查1次。4、每班对吊椅、钢丝绳、驱动轮轴进行检查。5、加强培训教育，严格按照操作规程操作。6、护栏、警示牌齐全完好，越位保护灵敏可靠。机械沿线机械变坡点飘绳、落绳、托绳轮断轴、吊椅拖地，钢丝绳接头松散，乘坐人员坐姿不正较大1、每班检查一次托、压绳轮，落绳、飘绳保护灵敏可靠。伤害确，在吊椅上睡觉、互相嬉闹，可能导致人员坠落、吊椅翘起伤人风险2、吊椅抱索器固定可靠，保证吊椅间距不小于1O米：乘坐人员注意力集中，严禁乘坐期间睡觉、左右摇摆、打闹，双手紧抱吊杆，脚不得拖地，踩在踏板上，安监员巡回监督检查。3、每班对钢丝绳检查一次。机沿机钢丝绳未按要求进行检测检验,或者使用1、严格使用检测检验合格的钢丝械线械不合格的钢丝绳,可能会造成运行中出现般绳。伤断绳伤人的风险风2、每班对钢丝绳进行检查，查看害险有无断丝现象及绳头有无松动。3、严格遵守架空乘人装置规定乘坐人数及间距，确保不超重以免出现断绳现象。机机机制动器不按时进行检修维护保养，长期运较1、机修工及值机人员每班对制动械头械行中未进行检查，可能造成制动器失效，大进行检查并定期进行检修维护。部伤停运时无法可靠制动伤人的风险。风2、每班班前在空杆出入井时进行分害险对制动器试验，确保灵敏可靠。机机机乘坐人员间距不足，或人员携带重物乘坐较1、值机人员严格控制乘坐人员负械头械架空乘人装置，超载运行，可能造成人身大荷设备规定的乘人间距。机伤伤害。风2、值机人员限制乘坐人员携带的尾害险物品不得超过一米五长度及超重。部3、严格遵守该设备最大乘坐人数，分不得超员。机机机驱动轮衬块磨损导致钢丝绳打滑和制动较加强架空乘人装置的H常检查和械头械失效电控系统故障，可能导致架空乘人装大定期检修，按要求定期对衬块及电机伤置失速或制动不到位可能导致设备制动风控系统进行检查并试验，确保架空尾害力不足造成设备逆转，造成人员坠落伤险乘人装置运行安全：部害。分八、安全风险管控措施副斜井、二三级轨道运输巷、8100阶段一级运输巷、8100经验分析法触电设备检修b电人员操作不当或防护不到位存在触电风险161590般风险触运h启动开关与电机接线工艺不161590一阶段三级运电输电规范、电缆破损、带电检修等。般输巷设漏电导致人身触电事故风备险驱动处火操火供电电缆绝缘老化、短路，减161590一灾作灾速器、电机温度超过80度，般点保护不全造成短路引起火灾风事故险机沿机乘坐人员抢座、越位、吊椅摆1640240较械线械动、携带超长、超重及锋利物大伤品和工具，驱动轮断轴、断绳、风害吊椅连接部位不牢靠、抱闸失灵，司机误操作，人员靠近转动部位，发生断绳、坠绳等意外情况、导致乘坐人员坠落伤害，衣物带入转动部位伤人险机沿机变坡点飘绳、落绳、托绳轮断1640240较械线械轴、吊椅拖地，钢丝绳接头松大伤散，乘坐人员坐姿不正确，在风害吊椅上睡觉、互相嬉闹，可能导致人员坠落、吊椅翘起伤人险机沿机钢丝绳未按要求进行检测检161590械线械验，或者使用不合格的钢丝般伤绳，可能会造成运行中出现断风害绳伤人的风险险机机机制动器不按时进行检修维护1640240较械头械保养，长期运行中未进行检大部伤查，可能造成制动器失效，停风分害运时无法可靠制动伤人的风险险。机机机乘坐人员间距不足，或人员携1640240较械头械带重物乘坐架空乘人装置，超大机伤载运行，可能造成人身伤害。风尾害险部分机械机头机尾部分机械伤害驱动轮衬块磨损导致钢丝绳打滑和制动失效电控系统故障，可能导致架空乘人装置失速或制动不到位可能导致设备制动力不足造成设备逆转，造成人员坠落伤害。1640240较大风险九、应用与意见将此专项辨识评估结果应用于本矿以下管理及措施中。