《正常分娩杨丹》PPT课件.ppt

分娩定义,成熟或近成熟胎儿以及其他附属物从子宫内被排出的过程即分娩,处在分娩过程中的妇女即产妇早产 premature delivery 28周/=37周/=42周,分娩的全过程,子宫开始有节律的收缩宫颈扩张胎儿先露下降 胎儿排出附属物排出,分娩动因,宫颈成熟下段形成内分泌控制 母体 胎儿机械性神经介质,决定分娩的因素,产力 子宫收缩力 腹肌膈肌 肛提肌2.产道 骨产道 软产道3.胎儿 胎儿大小 胎位4.精神心理,产力:将胎儿及其次附属物 从子宫内逼出的力量,子宫收缩力 贯穿整个产程腹肌膈肌收缩力 第二产程,胎先露压迫盆底直肠反射性引起迫使胎儿娩出肛提肌 第一产程末胎先露内旋转第二产程胎儿仰伸及娩出,子宫收缩力的特点与作用,特性 节律性 对称性 极性作用 缩复作用 子宫上段短而厚 生理性缩复环 子宫下段长而薄 physiological 子宫韧带作用 retraction ring,产道,骨产道-骨盆三平面 入口平面 前后径 11cm 横径 13cm 斜径 12.75cm中骨盆平面 前后径 11.5cm 横径 10cm出口平面 前后径 11.5cm 横径 9cm 前矢状径 6cm 后矢状径 8.5cm,骨盆类型,妇女型 52-58.9%40-50%Gynecoid pelvis扁平型 23.2-29%2-5%Platypelloid类人猿型 14.2-18%25%40%Anthropoid 男子型 1-3.7%30%10-15%Android,骨产道的特点,前浅后深入口前后径短百货 骨盆轴 向下向后出口横径小 向下中骨盆平面最小 向下向前,软产道,子宫下段:长 薄 1 10厘米宫颈:颈管消失 扩张阴道:扩张会阴:会阴体变薄5 0.2厘米,胎儿,胎儿大小胎位有无畸形,胎头,颅骨 顶骨额骨 X 2+枕骨颞骨,胎头,前囟-菱形后囟-三角形矢状缝-顶骨间冠状缝-顶额间人字缝-顶枕间,胎头径线,双顶径 9.3cm 胎头最大横径 Biparietal Diameter BPD枕额径 11.3cm 前后径以此径衔接 Occipito-frontal diameter枕下前囟径9.5cm 府屈后以此径通过产道 Suboccipitobregmatic diameter枕頦径 13.3cm Occipitometal diameter,胎位,纵产式 头先露 臀先露 横产式胎儿畸形,分娩机制 以枕先露枕前位为例,1.衔接:双顶径进入入口平面入口右斜径 初产妇分娩前1-2周 经产妇分娩时2.下降:胎头沿骨盆轴前进的动作3.俯屈:胎头俯屈呈枕下前囟径4.内旋转:胎头枕部向前旋转45度(逆时针)5.仰伸:枕骨以耻骨弓为支点仰伸6.复位:双肩沿左斜径进入骨盆入口7.外旋转:娩出的胎头顺时针45度胎肩与出口前 后径一致胎儿前后肩娩出胎体随之娩出,分娩临床经过及处理,分娩先兆临产的诊断产程分期,分娩先兆先兆临产,假阵缩(假临产)false labor子宫下降 lightening阴道分泌物(见红)show,临产的诊断,定义有规律且逐渐增强的宫缩伴宫颈管消失宫口扩张和胎先露下降,产程分期,第一产程 宫颈扩张期 临产 宫口开全11-12h 6-8h第二产程 胎儿娩出期 宫口开全 胎儿娩出1-2h第三产程 胎盘娩出期 胎儿娩出 胎盘娩出30,第一产程 宫颈扩张期,临床经过 宫颈消失(容受)宫口开全规律宫缩宫颈扩张 潜伏期宫颈扩张 3cm 8h 16h 活跃期宫口3cm 宫口开全 4h 8h 3-4cm 1.5h 加速期 4-9cm 2 h 最大加速期 9-10cm 0.5h 减速期胎头下降(胎头高位)坐骨棘平面为标志胎膜破裂,第一产程处理,严密观察产程进展 宫口扩张 胎先露下降 胎膜破裂 血压 宫缩 胎心产妇主诉 饮食 精神状况 宫口扩张临产后4h肛查一次或阴道检查 胎先露高位 胎方位,第二产程 宫口开全 胎儿娩出,临床经过胎头拨露胎头着冠胎头娩出 胎儿娩出2h 第二产程延长,第二产程处理,接产(接生)消毒 铺巾 导尿保护会阴协助胎头俯屈外旋转胎肩娩出断脐应用缩宫素,第三产程 胎儿娩出 胎盘娩出 30,临床经过 胎盘剥离宫体硬 呈球形 宫底升高脐带延长阴道少量流血宫体上升 外露脐带不回缩,胎儿面娩出:胎盘先排出 出血少母体面娩出:出血较多 后排出胎盘,第三产程处理,协助胎盘娩出 检查胎盘胎膜有无缺损新生儿处理 脐带断端处理 新生儿评分 Apgar score检查软产道有无损伤,Abnormal Labor and Delivery,复旦大学附属中山医院杨丹,异常分娩,Abnormal Labor and Delivery,异常分娩 YangDanObstetrics&Gynecology Department ZhongShan Hospital of FuDan University Shanghai 200032,复习正常分娩,四大因素产力产道胎儿心理任何一个或一个以上因素发生异常或三个因素间相互不能适应所致异常分娩,Review Normal labor,Four factories Contractions Birth canal Fetal psychology,原因,母体性原因 子宫收缩力异常 生殖器发育异常或疾病 狭窄骨盆胎儿性原因 胎儿发育异常 胎产式异常,reason,ParturientUterine contractionGenital systemPelvic structureFetalPositionMalformation,reason,Difficult labor due to abnormalities of the expulsive forcesDifficult labor due to abnormalities of pelvic structureDifficult labor associated with fetal abnormalities,原因,产力性难产产道性难产胎儿性难产,Difficult labor due to abnormalities of the expulsive forces,Abnormal uterine contraction Hypotonic contraction Hypertonic contraction,一.产力异常,子宫收缩异常收缩乏力 协调性 不协调性收缩过强 协调性 不协调性,子宫收缩乏力,原发性收缩乏力 始于产程开始 需除外假临产继发性收缩乏力 出现于产程中 产程停滞,Hypotonic contraction,Primary hypotonic contractionSuccedent hypotonic contractionFirst stage of labor-latent phaseSecond stage of labor acceleration phaseThird stage of labor,子宫收缩乏力临床表现,潜伏期延长 16h活跃期延长 8h活跃期停滞 宫颈停止扩张2h第二产程延长 2h 经产妇1h胎头下降延缓 胎头下降1h滞产 总产程24h,Hypotonic contraction,First stage of labor latent phase 16hacceleration phase8hProlonged second stage 2h(primipara)1h(multipara)Prolonged labor total time 24h,子宫收缩乏力病因,头盆不称精神源性子宫肌源性内分泌失调其他 药物性,Hypotonic contraction,CauseDisproportionUterine causePsychosensoryEndocrinosisAnother,子宫收缩乏力对母儿影响,产妇 精神疲惫 脱水 酸中毒 第二产程延长 尿潴留 尿瘘 粪瘘 产后出血 产褥感染胎儿 胎儿窘迫 新生儿窒息 颅内出血 吸入性肺炎,Hypotonic contraction,To parturient Prolonged laborPostpartum hemorrhagePuerperal infectionUrethro-vaginal fistulaRecto-vaginal fistula,To fetalFetal distressNeonatal asphyxiaCerebral hemorrhageAspiration puenmonia,子宫收缩乏力处理,明确导致宫缩乏力原因:头盆 胎位 产道第一产程 对症处理:休息 补充能量 加强产力:人工破膜 缩宫素 观察产程第二产程 加强宫缩指导应用腹压 尽早结束分娩 助产第三产程 缩宫素预防产后出血,Hypotonic contraction,Management Clear cause-Disproportion Fetal position Birth canal,Hypotonic contraction,Management First stage of labor Second stage of labor Third stage of labor,子宫收缩过强,协调性 急产 总产程3h 病理性缩复环 子宫破裂不协调性 子宫痉挛性狭窄环 强直性收缩 子宫破裂,Hypertonic contraction,Hypertonic contractionBirth injuryPathologic retraction ringRuputure of uterusTetanic contractionConstriction ringRuputure of uterus,子宫生理性与病理性缩复环之鉴别,Physiological retraction ring子宫壁厚环以下子宫壁厚度正常环以上子宫体松弛无压痛收窄环位置不移动腹部收窄环难以触之胎先露多尚未入盆产妇一般情况良好,Pathologic retraction ring环以上子宫壁厚环以下子宫壁变薄过度扩张环以上子宫体强直性收缩收窄环位置慢慢上升腹部收窄环可能触之胎先露多已下降入盆产妇一般情况不佳,Hypertonic contraction,Physiological retraction ring Uterus Abdomen Fetal head parturient,Pathologicretraction ring,狭窄环易发生的部位constriction ring,对母儿影响,软产道损伤羊水栓塞产程停滞子宫破裂胎盘嵌顿产后出血,胎儿窘迫新生儿窒息死产,Hypertonic contraction,To parturient Birth canal injuryAmniotic fluid embolismProlong laborRupture of uterusRetention of placentaPuerperal hemorrhage,To fetalFetal distressNeonatal asphyxiaFetal died,处理,慎用缩宫剂宫缩抑制剂终止分娩：胎儿窘迫 病理缩复环 方法：剖宫产术 产钳助产（宫口开全胎儿窘迫）第三产程给予宫缩剂,Hypertonic contraction,Management,二.产道异常,骨产道 骨盆狭窄 骨盆发育 骨盆变形 疾病 外伤软产道 外阴-肿瘤 感染 血肿 水肿 阴道-狭窄 先天畸形 肿瘤 宫颈-坚硬 水肿 宫颈癌 宫体-发育畸形 子宫肌瘤 盆腔其他肿瘤,妇女型 52-58.9%40-50%Gynecoid pelvis扁平型 23.2-29%2-5%Platypelloid类人猿型 14.2-18%25%40%Anthropoid 男子型 1-3.7%30%10-15%Android,骨盆类型,产道异常 以骨产道多见,入口平面 中骨盆 出口临界性 18 cm 10.0/13.5cm 7.5/15.0cm相对性 绝对性 16.0cm 8.0/11.5cm 5.5/11.0c三个平面各径线均比正常值小标2cm均小骨盆失正常形态和对称性畸形骨盆,骨盆外测量,平均值 最高最低值 临界值 骶耻间径 20.5cm 23.5-18cm 18.5cm 髂棘间径 髂嵴间径 28.4cm 32.4-24cm 坐骨结节间径10cm 11-8cm 骶耻间径19-19.5cm 阴道分娩95-99.3%18.5cm 96.6%胎儿体重4200 18cm 90.1%17.5cm 17.6%,骨盆外测量,米奇立氏菱形区 Michaelis 第五腰椎棘突下方两侧髂后上棘,骶尾关节,骨盆内测量,骨盆中段前后径-骶耻内径 耻骨下缘第五骶椎 中段横径-坐棘间径 两侧坐骨棘间 10.0cm 坐骨切迹坐骶韧带 骶骨边缘与坐骨棘之间 三横指宽 骨盆出口-耻弓角度84 后矢状径13.5cm,扁平骨盆,男性骨盆,漏斗型骨盆,均小骨盆,偏斜骨盆,骨软化症骨盆,悬垂腹,临床表现,胎先露 胎方位异常:持续性枕横位 持续性枕后位胎头入盆受阻 相对头盆不称:胎头衔接失败 胎头下降受阻 第二产程停滞产程进展异常,头盆不称,对母儿影响,产妇继发性宫缩乏力产程延长尿瘘粪瘘子宫破裂产后出血产褥感染,胎儿胎儿窘迫脐带脱垂颅内出血产伤,处理1 相对性头盆不称,权衡胎儿大小 胎方位 骨盆径线入口平面狭窄 临产后观察宫口扩张 胎先露下降情况 正常宫缩(产力)2-4h胎头入盆下降产程进展 可试产成功中骨盆 宫口开全1h产力好 胎头双顶径“0”停止试产出口 坐骨结节间径+后矢状径15cm可试产需充分利用后三角空间,处理2 绝对性头盆不称,狭窄性骨盆骨盆畸形临产后胎头骑跨 不可试产 须剖宫产术,软产道异常,先天性发育异常 阴道横膈 纵膈 残角子宫瘢痕 子宫 宫颈 阴道 外阴肿瘤 子宫 卵巢 宫颈 阴道 外阴其他 性病 尖锐湿疣 内脏移位 尿潴留 高度水肿,临床表现,阴道阻塞宫颈难产子宫破裂胎头下降受阻,处理,阴道横膈 纵膈切开术宫颈软化 托宫颈术须行剖宫产术产道阻塞影响胎头下降先兆子宫破裂经阴道分娩加剧原有疾病扩散经阴道分娩新生儿感染,三.胎儿异常,肩先露(横产式）胎先露异常（纵产式）臀先露 混合臀(完全臀)单臀 足先露头先露 面先露 頦先露 顶先露前不均倾 持续性枕后位 枕横位 胎头高直后位复合先露 0.08-0.1%,臀先露,臀先露分娩助产,横位,胎先露 胎方位异常,胎儿畸形,胎儿联体畸形,异常分娩的诊断,产程观察产程图分析 中骨盆？阴道检查 宫口扩张 胎先露 胎膜及羊水性状 胎方位 胎先露高位 骨盆内测量骶耻间径 坐骨骶棘韧带 坐骨棘间径,入口？,异常分娩处理,试产-重点产力阴道产钳助产 吸引助产剖宫产Caesarean Section 辩证的分析产力产道胎儿之间的相互关系作出正确地判断和处理其结局 难产变成顺产 难产顺利解决,剖宫产Cesarean Section,Caesarean Section-partus cesareus纪元前100年 Julius Caesar纪元前700年古罗马剖腹产术法律颁布16世纪初叶起剖腹产术施行于活孕妇1500年瑞士屠夫1610年Wittenberg Trautman用于活孕妇第一人 死亡率54%1876年Porro切除子宫体1882年Sanger 古典式剖腹产术-革命性贡献 1907年 Frank 子宫体下段剖腹产术 腹膜外剖腹产术Latzko侧入法 Waters顶端法,剖宫产Cesarean Section,剖宫产Cesarean Section,剖宫产Cesarean Section,剖宫产Cesarean Section,产钳术 ForcepsS,12世纪有相关记载用于死胎17世纪初叶Chamberlen发明产钳 密传四代1673年高价售与Mauriceau 产钳术失败 售与荷兰Roger Roonbuysen1720年Vischer&Van de Poll购得全部并公诸于世1750年Levert&Smellie改良设计骨盆弯并加长产钳术甚广 各式产钳 Simpson or English-type Kielland Axis-traction Piper氏等,处理要点,严格掌握手术指征规范手术操作减少手术并发症,优生优育乃,中华民族千秋大业乃我同仁之重任 谢谢!end,杨丹-,复旦大学上海医学院授课教授妇产科主任医师妇产科硕士生导师上海医学会妇产科专业委员会委员上海妇产科内分泌学组副组长,