《根本原因分析法实》PPT课件.ppt

根本原因分析法实例讲析,护理部刘旭云2013-9-23,共收到纸质版27份，其中：较好的：13份一般：6份不合格的：8份,简介,泌尿肾内、妇产科、手外2、呼吸内科、血透室、关节运动、手术室、烧伤内分泌、普外手外4、手外3、肿瘤科、感染科、,表扬较好的,事件：部分科室未填写,RCA步骤解析,仅个别科室未填基本符合要求RCA指导可以有非本科室护理人员参加,1、RCA 小组,2、事件调查,述事不清，未表述关键细节推荐：,2、事件调查,部分使用大量的文字描述，缺乏条理性和时间层次推荐：,3、事件还原,部分科室空白未填部分科室未分析哪些行为违反了操作规程推荐：,4、确认操作程序有无问题,部分科室空白 部分科室未区分近端原因而是笼统的写制度、规范等方面的内容，如加强培训、优化流程等推荐：,5、针对近端原因的介入处理,6、确认根本原因,从人、机、物、料、法、环人为因子设备因子可控制及不可控制之外在环境因子有无其他因子直接影响结果,6.1头脑风暴法,普遍不理想，未体现集思广义、头脑风暴推荐：,大部分未按树形层级分析，上下层之间无关联性推荐：,6.2原因树,较多无问题原因分析无中骨和小骨未标出根本原因推荐：,6.3 鱼骨图,筛选标准：可问以一下问题，辨别是根本原因还是近端原因：当此原因不存在时，问题还会发生吗？若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发生？原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？答否者为根本原因，答是者为近端原因。,7、确认根本原因间关系,部分科室整改措施笼统、不具体推荐：,8、整改措施,大部分未体现执行整改措施后效果如何推荐：,9、执行后督查,