《杏林大学割箸事》PPT课件.ppt

杏林大学割箸事件経緯背景,杏林大学割箸事件被告人支援会会長脳神経外科専門医医師,医療崩壊原因因子,刑事業務上過失致死傷害医師法21条（事故死亡例届出義務）民事訴訟（損害賠償請求期待権）労働条件問題（長時間労働業務増加待遇改善）,刑事裁判用語,検察VS被告人当事者主義職権主義精密司法証拠能力証明力証人鑑定人冒頭陳述本人尋問証人尋問（主尋問反対尋問）論告求刑最終弁論判決検察側立証責任（公判前整理制度）,過失犯,過失傷害罪（209条）過失致死罪（210条）業務上過失傷害罪業務上過失致死罪（211条）失火罪（116条）過失激発物破裂罪（117条2項）業務上失火等罪（117条2）過失建造物等浸害罪（122条）過失往来危険罪業務上過失往来危険罪（129条）（過失傷害罪親告罪他道路交通法規定多数）,過失犯処罰責任主義,刑法38条第項故意基行為処罰例外的処罰類型法益保護目的無過失行為処罰対象外故意犯直接的規範自己違法認識機会過失犯間接的規範注意犯罪事実認識可能,過失構成要件（必要条件）,予見可能性（診断）旧過失論（因果関係重視）故意犯同様新過失論（認容：客観的注意義務）新過失論（危惧説）修正旧過失論（実行行為性範囲限定）結果回避可能性（救命可能性）因果関係証明十中八九判決,新過失論修正旧過失論,新過失論違法性社会的相当性逸脱法益侵害実行行為客観的注意義務違反注意義務回避予見回避動機付予見肝毒肝毒認識結果回避措置可能修正旧過失論違法性法益侵害(危険性）実行行為法益侵害実行行為注意義務予見責任批難基礎付予見肝毒障害結果可能性認識不可能,医療水準：最高裁判例,医師注意義務基準一般的診療当時臨床医学実践医療水準医療水準注意義務基準（規範）平均的医師現行医療慣行必一致、医師医療慣行従医療行為行、医療水準従注意義務尽直。事件番号：平成4()251 裁判年月日：平成8年01月23日 最高裁判所第三小法廷 判例集巻号頁：第50巻1号1頁,割箸事件特徴,小児後頭蓋窩穿通性脳損傷専門外病態含前例無稀受傷機序疾患特異性低症状乏問診重大結果一部含乏情報時間外診療経験浅医師判断過失有無,判決事件経緯,A才発育発達正常1999年（平成11年）7月11日（土）夕母次兄共自宅近区立障害児施設夏祭参加出店割箸付綿飴母親貰子供離午後6時10分直後前方転倒受傷,直後目撃者,受付嬢：離位置眼鏡外細見数歩歩前方転倒見職員母：転倒次瞬間目撃左手何抜様仕草救急隊員同様情報話別人施設職員事件後緘口令,現場施設勤務看護婦,祭浴衣着用受傷5分後駆意識状態半昏睡舌根沈下認下顎挙上泣出看護室搬送経緯救急隊員引継隊員聞,救急隊長,救急救命士資格所持収容時点声自然開眼咽頭部刺創耳鼻科受診必要判断救急車中激嘔吐一回声掛返事報告書記載：正常意識清明神経症状嘔吐割箸刺抜重症認識証言（）数所総合病院耳鼻科電話連絡杏林大学病院受入,管理当直医,皮膚科講師電話連絡担当24時間拘束救急連絡各科割振電話連絡箸突頚部外表面外傷解釈連絡内容軽症判断形成外科一次二次相当判断連絡,N医師（当時31歳）,事件当時卒後3年目研修明2月目杏林大卒杏林大病院独協大越谷病院研修事件当日一人当直事前連絡父元裁判官弁護士叔母弁護士兄民法学者,救急部夜勤看護婦,終始重症感救急外来患児処置台寝来院時開口医師患児母親供耳鼻科外来移動診察室移動中嘔吐一回看護婦場離間帰宅指示帰宅翌日急変後自主的記録作成,母親証言,終始開眼体動昏睡状態感開口後手添開大丈夫？呼吸、大丈夫,午後6時40分一次二次救急室到着,形成外科担当表示耳鼻科受診希望N医師6時50分引継隊長刺創部示自発的開口N医師隊長自発的質問隣接大学病院耳鼻科外来移動？転箸突（割箸？未発見）,診療録内容（医師記載分1 of 2）,Chief complaint:口中Historyof Present Illness7/10 PM 6:15頃軟口蓋救急車内嘔吐回,Past History:Asthma(-)Family:History:出血性素因不明Status Presens:PM6:50 N医師救急車来院開口命令対開口OK意識-2 思。髄膜刺激症状（手描図）裂傷出血（）Bep 深不明BW)16KRp）（DS)160mg）XTD（Sy)7/12(月）再N医師逢合決意識低下出血増強時再度来院指示髄膜炎可能性有抗生物質投与,帰宅,大丈夫？呼吸、大丈夫自宅連絡：午後7時父車迎、母園寄自転車回収抗生剤内服嘔吐後嘔吐母親隣部屋徹夜試験採点,翌朝急変、死亡,翌7月11日（日）朝時呼頷7時30分兄急変気付CPA時44分救急車着杏林大病院搬送蘇生処置救急科T医師対応耳鼻科取寄N医師駆付AM9時分死亡確認院内LP血性髄液家族同意得CTXp,死亡後病院対応,時半耳鼻科教授救急科講師説明N医師同席出血原因不明鑑別診断AVM前日診察過誤無説明入院？反駁警察届出検死司法解剖警察ChildAbuse可能性取調等同日午前中押収翌日司法解剖割箸遺残発見父親説明母親伏旨希望,情報漏洩！,割箸遺残報道母親知激怒病院証拠隠滅患者団体連携病院折衝不調民事訴訟病院N医師各約400万母親手記出版,裁判経緯,1999年7月11日事件発生2000年7月上旬書類送検間民事訴訟約8400万賠償請求2002年7月上旬起訴2活発議論支援会結成2002年11月28日初公判公判44回関係者証人10人医師証人14人2006年3月28日一審無罪判決,支援会方針,精神的援助医学的検討行支援活動刑事限定患者家族批難原則匿名毎月一回会議支援会IRC医労連,判決概略,事実関係評価予見可能性（診断）検察側主張全面的認救命可能性弁護側主張認（根拠司法解剖鑑定書）過失有認定急変後書加認定検察側主張実行段階検証改言葉判決文,過失構成要件,予見可能性（診断）頭部CT撮影又脳神経外科紹介結果回避可能性（救命可能性）,証人耳鼻科医,O医師元東邦大耳鼻科助教授開業医 I 医師新潟大学耳鼻科教授H医師杏林大耳鼻科教授K医師千葉県立病院耳鼻科部長,来院時症状,発語嘔気持続自力歩行救急隊：看護師：N医師：母昏睡状態感看護婦紐握吐物血混開口指示従（母後支？）瞳孔異常下部脳神経症状転倒咽頭部刺創刺抜,検査方法,問診VITAL SIGN神経学的所見局所診察経鼻頭部単純写真頭部頭部MRI拡散強調画像普及翌年,裁判所判断,具体的刺入可能性程度含除外診断救急隊意識状態報告医師意識状態評価裂傷救急記録記載深疑顕著所見血管損傷無限注意義務違反過失,過失構成要件,予見可能性（診断）結果回避可能性（救命可能性）,死因,検察側後頭蓋窩急性硬膜下出血脳開頭血腫除去以上救命可能弁護側左S状静脈洞血栓静脈還流障害脳浮腫外科的再建不可能,死亡後CT所見,厚約1cm後頭蓋窩急性硬膜下血腫血腫数脳幹圧排（左右）微量気脳症頚静脈孔方向一致直線状連続小脳半球内air density軽度脳室拡大（水頭症）四丘体槽狭小化,司法解剖：死亡翌日施行,割箸遺残7.6cm頸静脈孔後頭蓋窩内出血24ml高度脳浮腫脳重量1510脳救命可能性約診察不適切,頸静脈孔解剖割箸経路,注：骨格標本成人参考文献：臨床脳局所解剖学（中外医薬社）顕微鏡下手術脳神経外科解剖（微小能神経解剖）,頸静脈孔,後頭蓋窩上方見図型陥凹部分小脳位置後頭蓋窩,上方見後頭蓋窩,頚静脈孔MRI頸静脈頸静脈孔内内後上外前下走行,延髄,頸静脈孔,小脳半球,右,左,後頭蓋窩,割箸穿通外傷再現,赤矢印想定割箸方向延髄位置外側，損傷小脳半球限定。,後頭蓋窩上方見図割箸方向刺入思,頸静脈孔,延髄,下方見頭蓋底,直下方頭蓋底見解剖学教科書主図。頸静脈孔内腔見,前下方見走行沿後頭蓋窩内見,左頸静脈孔,左頸静脈孔,割箸穿通外傷再現,頸静脈孔,頸静脈孔,口腔頸静脈孔経小脳半球達割箸方向図方向限定。,割箸穿通外傷再現,頸静脈孔,頸静脈孔,弁護側証人口腔外科医硬口蓋当折、口蓋平行刺入,午後6時40分一次二次救急室到着,咽頭,小脳半球,前方図,大脳静脈還流主上司状静脈洞後方交会部至両側横静脈洞二分状静脈洞経頸静脈孔通頸静脈還流両側急速頸静脈閉塞致死的脳浮腫緩徐場合側副血行路拡大生致死的至,司法解剖鑑定書血栓形成範囲,穿通性脳損傷,才又才以下多(文献異）止血創処置感染防止治療原則有用脳損傷限局死因大脳内血腫異物抜去時大出血偽性脳動脈瘤破裂脳幹部穿通多様生命予後比較的良好感染死亡例少小児頭部外傷（医学書院）p95例中感染症合併予後良好（Domingo Z:Low velocity penetrating craniocerebral injury in childhood,Pediatr Neurosurg 21;4549,1994),判決概略,事実関係評価予見可能性（診断）検察側主張全面的認救命可能性弁護側主張認（根拠司法解剖鑑定書）過失有認定急変後書加認定検察側主張実行段階検証改言葉判決文,改認定根拠,咽頭刺傷髄膜炎例稀髄膜炎治療内服薬不適切小児意識正測定困難見当職障害記載疑問裂傷診断深記載不自然,Past History:Asthma(-)Family:History:出血性素因不明Status Presens:PM6:50 N医師救急車来院開口命令対開口OK意識-2 思。髄膜刺激症状（手描図）裂傷出血（）Bep 深不明BW)16KRp）（DS)160mg）XTD（Sy)7/12(月）再N医師逢合決意識低下出血増強時再度来院指示髄膜炎可能性有抗生物質投与,改認定根拠,咽頭刺傷髄膜炎例稀髄膜炎治療内服薬不適切小児意識正測定困難見当職障害記載疑問裂傷診断深記載不自然,判決文結語,本件A遺（）医師眼前患者発見逃、真実病態発見上必要情報取得努、専門性、患者適切治療受機会提供求基本的。,医療刑事裁判制度,結果重視Retorospective Biass世論影響少政治的配慮？証人医師不足（熱意客観性説得力）Cross Talk Discussion 無非効率論点複雑場合特長期化問題点自覚公開性本当？,日本国憲法第82条,項裁判対審及判決、公開法廷行。項裁判所、裁判官全員一致、公秩序又善良風俗害虞決場合、対審、公開行。但、政治犯罪、出版関犯罪又憲法第三章保障国民権利問題事件対審、常公開。,検察立場,政治家影響無世論影響受医師敵視訳正義感使命感強能力高秘密主義情報漏非常少無罪判決厳内部処分：負恐自白重視取調多少手法使再発予防貢献,警察立場,政治家影響受世論影響受医師敵視訳届出告発受取調得情報漏有判断力低送検検察任自白重視応用判断苦手命令完遂能力高検察主体性無,司法自白重視主義,当事者知多自白本人更生必要不可欠佐木知子元検事参議院議員裁判否認最後自白出状況書信用日本裁判有罪率高調自白自白情悪堀田力元検事,被疑者医師立場,心理的環境圧倒的孤立弁護士含面会制限取調重圧強医学的知識圧倒的優越弁護士支援絶対必要一般医師支援勾留中限定的社会等留本人届勾留最長21日留可能性大,立場,空間的守備範囲広時間的守備範囲狭半可通専門性高問題理解苦手活動最大動機商業主義正義感有判断力低,報道対裁判外紛争処理機関,BRO：放送人権等権利関委員会機構日本新聞労働組合連合報道被害相談窓口法務省人権擁護局（地方）法務局人権用語課日本弁護士連合人権擁護委員会日本雑誌協会雑誌人権（苦情転送）低正式対応不起訴一定効果,割箸事件関報道,女性週刊誌新聞大的予見可能性関検証患者側情報中心（一部自覚）医師報道疑問抱人多数,医師自律性必要,危険医師除外努力医道審改革再発予防事故発生時患者対配慮医師免許更新制度医療不信解消,再発予防,情報絶対必要失敗罰文化失敗助長実例解析医療事故防止技術Fool Proof 対応推進,医療崩壊原因因子,刑事業務上過失致死傷害医師法21条（事故死亡例届出義務）民事訴訟（損害賠償請求期待権）労働条件問題（医師不足：長時間労働待遇改善）,医師法21条問題,広尾病院最高裁判例積極説異状時積極的届出義務認定法医学会触大野病院事件経緯異届出無難,診療録記載,事故後改廃棄危険不利所見記載説明内容詳評価記載誤診証拠危険性？SOAP SOP,医療崩壊原因因子,刑事業務上過失致死傷害医師法21条（事故死亡例届出義務）民事訴訟（損害賠償請求期待権）労働条件問題（長時間労働業務増加患者問題）,医師賠償責任保険落穴,発生主義，発見主義保険会社患者直接交渉刑事事件補償対象外（賠償金弁護士費用）慰謝料基準日本医師賠償責任保険財政的破綻,医事紛争：民事訴訟,第三者調査機関設置裁判外解決制度産科医療重大影響無過失保障制度患者訴訟起権利否定事故後説明折衝重要過失自覚有場合率直謝罪方結果的穏便場合多再発予防策公表,加藤医師陳述,A子遺族対申訳哀悼意表通常通手術行結果申訳言自分尽結果本当申訳本当思以上,年代別判決,医療崩壊原因因子,刑事業務上過失致死傷害医師法21条（事故死亡例届出義務）民事訴訟（損害賠償請求期待権）労働条件問題（医師不足：長時間労働待遇改善）,Fight or Fleight?,勤務医団結任意団体労働組合批判矢面？立去型（逃散）医療荒廃崩壊崩壊後再建困難,医師法19条1項,診療従事医師，診察治療求場合，正当事由，拒個人罰則法人過失民事有責見可能性,診療拒否正当事由,）医療報酬不払直理由診療拒。）診療時間制限場合理由急要患者診療拒許。）特定人特定場所勤務人診療従事医師，緊急治療要患者場合，近辺他診療従事医師場合，診療求応。）天候不良等，事実上往診不可能場合除診療求応。）医師自己標榜診療科名以外診療科属疾病診療求場合，医師自分専門外領域理由診療拒否場合，患者了承，一応正当理由認得，了承依然診療求，応急措置他。厚生省医師来院患者対、休日夜間診療所、休日夜間当番医診療受指示、医師法第19条規定違反解回答(昭和49.4.16医収412)。病気可少疲労不可,参考文献,医療崩壊立去型何 小松 秀樹(著)￥1,680（税込）朝日新聞社 改革医療経済学兪 炳匡(著)￥1,995（税込）出版割箸脳刺子大病院態度杉野 文栄(著)小学館文庫：絶版失敗学畑村 洋太郎(著)講談社,