《机械通气治疗》PPT课件.ppt

机械通气治疗,定义：,机械通气即用人工方法或机械装置的通气以代替、控制或辅助病人呼吸，以达到增加通气量、改善换气功能、减轻呼吸功消耗、维持呼吸功能等为目的的一切措施。,一）基本功能：1、产生呼吸驱动力；2、调节吸气时间和吸入气量；3、完成吸气向呼气的转化；4、呼气时间、气流和压力的调节；5、完成呼气向吸气的转化。二）次级功能：1、调节吸氧浓度；2、加温、加湿；3、压力安全阀。三）通气方式的调节和实施四）附属功能：报警、监测、记录。,通气机的功能组成,机械通气的历史,1926年 Drinker 发明铁肺（疗效差、气道管理困难）。1958年 正压通气应用于临床。1981年 Servo 900C,engstrom 的呼吸机开发出PSV。1989年 美国伟康公司研制出双水平正压通气（BiPAP)。1992年 Zapol 提出“容积损伤”，呼吸机相关的肺损伤称为“气压容积伤”，故提出小潮气量通气，即 PHC ventilation90年代以来，由于智能化和电子制造技术的发展，许多新的通气模式应用于临床，如PAV、TGI,负压通气的装置和实施,铁肺（iron lung）/箱式通气机（tank ventilator）,负压通气的装置和实施,雨披式通气机（poncho ventilator）,临床常用的呼吸机系列,Drager 系列呼吸机,Siemens Servo系列呼吸机,Puritan-Bennett系列呼吸机,Bear 系列呼吸机,Newport 系列呼吸机,Hamilton 系列呼吸机,Bird 系列呼吸机,Engstrom 系列呼吸机,常用呼吸机类型（一）,Drager 系列：EV-A、Evita-、,Drager Evita-,DragerEvita-4,Drager-evita-4,常用呼吸机类型（二）,SIMENS Servo 900C/300A,SIMENS Servo-900C,SIMENS Servo-300A,SimensServo i,Simens servo i,常用呼吸机类型(三),7200 1983年740 760 840 1998年,Puritant-Bennet系列,Puritant-Bennet:7200,PB-740,PB-740,PB-760,PB-760,PB-840,监测窗,调节窗,报警显示窗,常用呼吸机类型(四),BEAR1000-、,Bear1000-,常用呼吸机类型（五）,Newport 150/200/300,Newport 150,常用呼吸机类型（六）,Bird 系列：,70年代中期，bird 7000 和 bird7002,1988年，推出bird 6400ST 和 bird8400sti,1991年研制出 VIP bird 呼吸机,1993年研制出 AVIAN bird 呼吸机,BIRD-8400,BIRD-8400,常用呼吸机类型（七）,Hamilton seriesGalineo、Mozart、,Galineo,Raphal,Hamilton series,常用呼吸机类型(八),无创通气机：伟康BiPAP CPAP,有创呼吸机：esprit,esprit,esprit,BIPAP,机械通气机的切换方式：,压力切换容积切换时间切换流速切换,新型呼吸机均为以上两种或以上切换方式的结合。,Volume Controlled Ventilation,Pressure Controlled Ventilation,正压通气对机体的影响,呼吸系统的影响：增加通气量、改善气体交换、减少呼吸功。但对呼吸的压力、流速、容积曲线、气道阻力和呼吸中枢均有不良影响。循环系统的影响：回心血量减少、心肌收缩力下降，导致心输出量下降、低血压。消化功能的影响：胃肠道黏膜上皮损伤、瘀血，腹胀。肝肾功能的影响。,机械通气的指征,机械通气不以PaCO2和PaO2的绝对值为主要考虑，而以 PaCO2和PaO2上升和下降的速度为主，尤其是病人出现神志障碍时，需立即上机治疗。,原则：早上机、早脱机、防止呼吸机依赖。,机械通气的适应症,各种原因所致的慢性呼吸衰竭加重；重症哮喘、ARDS、严重肺水肿的呼吸支持；上气道阻塞（OSAS）、神经肌肉疾患、安眠药中毒所致呼吸衰竭；呼吸停止和全麻恢复期的呼吸支持。,机械通气的相对禁忌症,张力性气胸和纵隔气肿、肺大泡；大咯血、食管气管瘘、严重误吸；急性心肌梗塞合并急性呼吸衰竭；,活动性肺结核、大量胸腔积液。,联接方式,面罩或鼻罩：方便迅速、无创伤；漏气、死腔大、胃肠胀气。,口鼻面罩,紧急时使用，损伤小，可留管2周左右；吸痰不方便，长期使用可致声带损伤和喉狭窄。,2、气管插管：,经鼻气管插管经口气管插管,经口和经鼻气管插管比较,高容量、低压力硅胶管型号 7.0 7.5 8.0 8.5,气 管 插 管,气 管 插 管,Cuff Care,Keep pressure 35 cm H2O(25 mm Hg)Minimal seal techniqueMinimal leak techniquePrevents aspiration and ventilation leak,死腔小、吸痰容易、患者可进食、可长期使用；,3、气管切开：,感染、气管狭窄、说话困难、损伤周围组织。,气管切开,COPD、气管切开患者,常用通气模式选择（一）,控制呼吸：容积控制、压力控制,辅助呼吸：同步间隙指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）呼气末正压通气（PEEP）持续气道正压通气（CPAP）高频通气（HFV）,Pressure VentilationVolume delivery varies Inspiratory pressure constantInspiratory flow variesInspiratory time set by clinician,tttttt,a,vvovolume VentilationVolume delivery constant Inspiratory pressure varies Inspiratory flow constantInspiratory time by set flow and Vt nspiratory time determined by set flow and Vt,Volume ventilation,常用通气模式选择（二）,成比例辅助通气（PAV）气管内吹气技术（TGI）液体通气和部分液体通气（PLV）俯卧位通气反比通气（IRV）无创通气（NIPPV）,呼吸参数的调节（一）,需根据不同病情、不同的病理生理状态，治疗后病人的反应调整通气方式和参数，掌握各种通气方式和参数的生理效应和特点，尽量减少副作用。,呼吸参数的调节（二）,1、潮气量：5-7ml/kg,分钟通气量6-8升/分；2、呼吸频率：16-20次/分；3、呼吸比：1.5-2.5/1；4、吸气压力：20-30cmH2O；5、吸气流速和波型选择；,6、吸氧浓度：尽量60%7、PEEP的调节：6-8cmH2O起步8、报警限的设置：一般小于40cmH2O9、自主呼吸和呼吸机的协调。,呼吸参数的调节（三）,机械通气患者的监测（一）,临床观察：神志、自主呼吸、胸廓运动、心率、血 压、口唇和甲床紫绀、球结膜水肿、两 肺呼 吸音。通气功能监测：潮气量、分钟通气量、VD/VT、气道（床旁肺功能）阻力、胸肺顺应性、呼吸功、最大吸 气压。,机械通气患者的监测（二）,气体交换功能监测：PaO2 SaO2 CaO2 PA-aO2 PaCO2 潮气末CO2分压(PetCO2）和浓度 氧合指数（PaO2/FiO2）血气分析：刚上机时，需2-4小时测一次，以后每天 测1-2次。上机的目的只求PH达到正常，PaCO2 PaO2维持在60-70mmHg即可。,血液动力学监测,中心静脉压（CVP）0-10cmH2O右房压（RAP）-1-8mmHg右室压（RVP）15-18/0-8mmHg平均肺动脉压（PAP）10-18mmHg肺毛细血管楔压（PCWP）2-12mmHg心输出量（CO）4-8L/min混合静脉血气分析肺内分流量的计算（QS/QT）,每天监测血、尿常规；,机械通气患者的监测（四）,生化、电解质；,监测便潜血、胃内引流物潜血。,机械通气机的撤离（一）,1、神志清楚、循环稳定、营养状况改善、感染控制。2、自主呼吸增强、出现人机对抗、咳嗽有力。3、血气在一段时间内稳定。4、酸碱失衡和电解质紊乱得到纠正。5、各重要脏器功能的维持和改善。6、向病人讲明撤机的目的和要求，病人能够予以配 合。,呼吸机撤离指征：,机械通气机的撤离（二）,T型管撤机技术 CPAP SIMV PSV SIMV+PSV MMV,呼吸机撤离方法：,机械通气的并发症（一）,1、与气管插管、气管切开有关的并发症 插管损伤、导管过深、导管脱出、皮下纵隔气肿2、机械通气直接引起的并发症 通气不足或过度、气压容积伤、低血压休克、胃肠胀气 肺不张。3、肺内感染（VAP）吸痰、暴露在空气中、使用H2受体拮抗剂、使用类固 醇激素。,机械通气的并发症（二）,机械通气相关性肺损伤（VALI）Ventilator Associated Lung Injury发生率4-15%，主要表现为：1、肺泡外气体：包括肺间质、纵隔、皮下气肿、气胸、气腹。2、弥漫性肺实质损伤：包括肺泡上皮和血管内皮损伤、水肿、出血、肺透明膜形成、炎细胞浸润、肺泡不张。,机械通气的并发症（三）,根据发生机制可将VALI分四类：气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤。,文献认为，气道压本身与VALI没有关系，而通气容量则是引起VALI的主要原因。理由是：1、号手吹号时气道压高达150cmH2O而无肺损伤；2、动物实验中束缚胸腹限制肺膨胀，气道峰压增加并不增加肺损伤；3、以负压作高容量通气导致的肺水肿与同等容量的正压通气相当，甚至更加严重；4、潮气量（VT）与VALI之间存在量-效关系。,机械通气的并发症的防治（一）,肺泡运动可理解为一种曲线运动，主要有两个力：一个是使肺泡向外的扩张力，另一个是与扩张力方向垂直的切变力（shear force）。,VALI是扩张力和切变力相互作用的结果，如ARDS的肺损伤在低容积时主要是切变力，在高容积时主要是扩张力。,机械通气的并发症的防治（二）,根据静态P-V曲线，设置适当的PEEP（略高于低拐点，一般在15 cmH2O左右）,设置PEEP应注意：1、临床所测定的P-V曲线为动态的但在充分的肌松情况下，与静态P-V曲线有良好相关性。2、P-V曲线与气道、肺有关，还与患者胸腹部的顺应性有关，仅根据P-V曲线确定的PEEP可能不妥，最好测患者的食道内压，再求得跨肺压。,机械通气的并发症的防治（三）,小潮气量 5-7ml/kg,气道压力释放通气（APRV）靠预设的周期性PEEP释放来提供部分通气支持；可降低气道峰压和气压伤危险，增加潮气量和每分通气量。,成比例辅助通气（PAV）,允许性高碳酸血症（PHC）,机械通气患者的营养支持,机械通气患者处于应激状态，基础代谢增加，脂肪氧化、糖原异生和蛋白质分解明显增强。,营养不良对患者的危害：呼吸肌疲劳、呼吸中枢驱动性下降、肺内感染、肺水肿、肺表面活性物质减少。,评价营养不良的指标：,处理：35-42千卡/公斤，先胃肠外，后胃肠内。,机械通气时常见问题及处理,1、通气量不足,原因：呼吸机参数设置不合理；呼吸机故障；病人气道压力过高；辅助呼吸时，患者呼吸力量不足。,处理：先人工辅助通气，再找原因。,2、通气量过大,原因：病人缺氧未纠正或人机对抗；潮气量过大；频率过快；通气量报警上限设置过低；呼吸机传感器故障。,处理：纠正缺氧和人机对抗，合理调节呼吸方式和参数。,3、气道压力过高,气道阻塞、病人胸肺顺应性降低、人机对抗、气管插管偏向一侧、潮气量设置过大。,4、气道压力过低,人工气道和呼吸机系统漏气、潮气量设置过低。,5、呼吸机工作压降低,工作压下降波动：气源压力不够、空氧混合器 故障、进气管道漏气。,工作压力为零：呼吸机安全阀门和呼吸机工作压力表之间管道连接不紧或伴有漏气现象。,6、氧浓度报警,氧气气源故障、空氧混合器故障、氧电池耗尽。,7、窒息报警,呼吸机故障（电源、气源、电子控制部分和机械部分）,自主或辅助呼吸时，自主呼吸消失。,8、呼吸机不工作,9、电源和气源故障,10、脱管和插管过深,11、气囊漏气：需立即更换气管插管,12、人机对抗,查明原因、耐心解释；,必要时慎重使用镇静剂和肌松剂。,