《晕厥的鉴别诊断》PPT课件.ppt

晕厥的鉴别诊断,河北省人民医院心内科李树仁,内容提要,晕厥的病因和分类不同种类的晕厥患者其最佳的检查手段晕厥的鉴别诊断,晕厥的定义,晕厥：突然发生短暂的、自限性的意识丧失通常无任何征兆，有时可伴有头痛、恶心、出汗、乏力和视物模糊，一般不超过20秒发病机制：是短暂的脑血流低灌注，导致大脑皮质高度抑制,晕厥的分类,真正或明显的短暂意识丧失,Syncope神经介导的反射性晕厥直立性晕厥心源性晕厥（心律失常和器质性心脏病或心肺疾病）脑血管疾病,Non-Syncope伴有意识丧失或障碍的类似晕厥疾病，如：癫痫发作等。不伴有意识丧失或障碍的类似晕厥疾病，如：精神性“晕厥”（躯体症状化疾病）等。,晕厥的病因,一、神经介导的反射性晕厥血管迷走性晕厥颈动脉窦晕厥情境性晕厥 急性出血 咳嗽、喷嚏 胃肠刺激（吞咽、内脏痛）排尿（排尿后）活动后 其他（如：吹喇叭、举重、进食后）舌咽及三叉神经痛,晕厥的病因,二、直立性晕厥 自主性功能障碍 原发性（如：单纯性自主性功能障碍、多系统萎缩、帕金森病）继发性（如：糖尿病神经病变、淀粉样神经病变）药物或酒精 血容量减少 出血、腹泻、艾迪生病,晕厥的病因,三、作为原发病因的心律失常 窦房结功能障碍（快慢综合征）房室传导系统疾病 阵发性室上性和室性心动过速 遗传综合征（长QT综合征、Brugada综合征）植入仪器（起搏器、ICD)障碍 药物性心律失常,晕厥病因,四、器质性心脏病或心肺疾病 心脏瓣膜病 急性心肌梗死/心肌缺血 梗阻型心肌病 心房粘液瘤 急性主动脉夹层 心包疾病/心包填塞 肺动脉栓塞/肺动脉高压五、脑血管疾病 血管盗血综合征,非晕厥发作病因（误诊）,伴有意识丧失或障碍的疾病 代谢性疾病，包括：低血糖症、缺氧、伴有低碳酸血症的过度通气 癫痫、中毒、脊椎基底动脉短暂缺血发作不伴有意识丧失的类似晕厥疾病 猝倒、跌倒、精神性“晕厥 颈动脉源性短暂脑缺血发作（TIA）,评 估 策 略（流程图）,晕 厥,病史、体格检查、立卧位血压、基础心电图,肯定或怀疑诊断,评估/确定疾病,诊断成立,治疗,不能解释晕厥,初始评估,器质性心脏病或心电图异常,没有器质性心脏病或心电图正常,心脏评估,+,治疗,经常发生或严重,一次或很少发生,NMS评估（神经介导）,不作进一步评估,+,治疗,再评估,No,诊断步骤,不明原因晕厥,病史查体、心电图,无器质性心脏病,器质性心脏病或疑为心律失常所致,直立倾斜试验,阳性,阴性,治疗,心内电生理检查,阳性,阴性,治疗,事件记录器长期监测,心内电生理检查,阴性,阳性,直立倾斜试验,治疗,阴性,阳性,治疗,初始评估的主要问题,意识丧失是否由晕厥引起？有否心脏疾病的存在？病史中是否有支持晕厥诊断的重要临床线索？,重要病史特点,一、关于晕厥前的具体情况 位置：卧位、坐位或站立位 活动情况：休息、体位改变、活动期间或之后、排尿时或之后、打喷嚏、咳嗽或吞咽 诱因：拥抱或温暖的地方、长期站立、进食后。突发事件如：恐惧、剧烈疼痛、颈部活动,重要病史特点,二、关于晕厥起始时 恶心、呕吐、腹部不适、畏寒、出汗、预感、颈部或肩部疼痛、视物模糊。,重要病史特点,三、关于晕厥发作摔倒方式：跌倒或跪倒面色：苍白、青紫、充血意识丧失持续时间呼吸方式：打鼾肢体活动：强直、阵挛、强直-阵挛或轻微肌阵挛、自动摔倒起始时活动情况舌咬伤,重要病史特点,四、晕厥后 恶心、呕吐、出汗、畏寒、慌乱、肌痛、皮肤颜色、受伤、胸痛、心悸、大小便失禁。,重要病史特点,五、关于背景资料 猝死家族史、先天性心脏病 既往心脏病史 神经系统疾病（帕金森病、癫痫、发作性睡眠）代谢性疾病（糖尿病等）药物影响（降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗心律失常药、利尿剂和QT间期延长药）距离第一次发作的复发时间及次数,评估策略辅助检查,循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥：基础实验室检测心悸伴晕厥、怀疑有心脏病：超声心动图、心电监护、动态心电图意识丧失伴有胸痛并提示有心肌缺血：应激试验、超声心动图和心电监护,评估策略辅助检查,没有心脏病或神经系统疾病而复发性晕厥的年轻患者，首选倾斜试验老年患者，颈动脉按摩首选颈部转向时发生晕厥的患者，颈动脉按摩不被推荐有自主功能障碍或神经系统疾病体征的患者，需明确其具体病因,辅助检查倾斜试验方法学推荐,Class I倾斜前患者仰卧位时间：没有静脉插管者5分钟，有插管者20分钟。倾斜角度6070度倾斜阶段为2045分钟如果倾斜阶段为阴性反应，则可采用药物激发，静滴异丙肾上腺素或舌下含服硝酸甘油，药物维持1520分钟。静滴异丙肾上腺素从小剂量逐渐增加，13g/min。直至平均心率增加超过基础心率的2030%。试验终点：诱发晕厥或倾斜阶段没有发作（包括药物激发）；晕厥发生者为试验阳性。Class II对于诱发晕厥前症状尚有不同意见。,辅助检查倾斜试验阳性反应分类,1型（混合型）：晕厥时心率下降，但是心室率不低于40次/分或低于40次/分但持续时间少于10秒（伴或不伴心脏停搏3秒）。血压降低发生于心率下降之前 2A型（没有心脏停搏的心脏抑制型）：心室率下降至少至40次/分持续超过10秒，但是没有出现心脏停搏超过3秒。血压降低发生于心率下降之前 2B型（有心脏停搏的心脏抑制型）：心脏停搏发生超过3秒。在心率下降同时或之前发生血压降低,辅助检查倾斜试验阳性反应分类,3型（血管减压型）：在晕厥时，心率下降没有超过其峰值的10%例外1 心率变异适应不良。倾斜试验期间没有明显的心率增加。（如：心率增长130次/分）,辅助检查倾斜试验的适应证,Class I对于有高风险职业的不明原因单次晕厥发作的患者，或没有器质性心脏病而反复晕厥发作的患者，或有器质性心脏病但已排除心源性晕厥的患者对于怀疑有神经介导性晕厥的患者具有临床诊断价值,辅助检查倾斜试验的适应证,ClassII当需改变治疗方法时，应对晕厥时血流动力学变化情况进行了解抽搐反射运动与癫痫发作的鉴别诊断对于不明原因反复发作晕厥患者的评估对于反复发生晕厥前症状或头晕患者的评估,辅助检查倾斜试验的适应证,Class III评估治疗没有受伤的单次发作性晕厥，并且患者不处于高风险职业当临床怀疑为神经介导性晕厥而无需改变治疗时，用于明确诊断是否有迷走神经反射特征,血管迷走神经性晕厥,辅助检查超声心动图,有明显心力衰竭的心肌病 收缩功能障碍（EF40%）急性心梗 右室发育不良 肥厚性心肌病 先天性心脏病 心脏肿瘤 流出道梗阻 肺动脉栓塞 动脉夹层分离,辅助检查颈动脉按摩,适应证和方法年龄超过40岁，初始评估不能明确晕厥病因的患者，可进行颈动脉按摩有颈动脉疾病存在，需避免采用操作时需心电监护和持续血压监测。按摩时间510秒钟。在卧位和立位都需重复执行,辅助检查颈动脉按摩,按摩期间或之后出现心脏停搏3秒钟或收缩压下降50mmHg，患者症状诱发者为试验阳性在缺乏其他鉴别诊断时，阳性反应有助于晕厥的病因诊断,辅助检查电生理检查适应证,Class I侵袭性电生理检查用于初始评估提示心律失常性晕厥的诊断（包括器质性心脏病伴ECG异常或晕厥伴心悸或有猝死家族史）Class II已确定心律失常是晕厥病因后，用于评估心律失常的确切特性心脏疾患、心律失常源性需接受治疗、高危险职业，需排除心脏源性晕厥Class III对于ECG正常和没有心脏疾病和没有心悸患者，电生理检查不作为常规检查方法,辅助检查电生理检查诊断,Class I当电生理检查结果出现如下情况，则不必进一步检查：窦性心动过缓和CSNRT明显延长 双束支阻滞 基础HV间期100ms,或 在心房起搏出现II度或III度His-Purkinje传导阻滞，或 通过静注普鲁卡因胺或丙比胺可诱发高度His-Purkinje传导阻滞 既往有心肌梗死和诱发持续性单形性室性心动过速 致心律失常性右室发育不良并诱发快速性室性心动过速 诱发快速性室上性心律失常并产生低血压或症状,辅助检查运动试验适应证,Class I运动时或之后出现晕厥发作的患者，推荐应用Class III运动期间没有出现晕厥发作的患者，不推荐,辅助检查运动试验诊断,ClassI ECG和血流动力学有异常，同时运动时或之后即出现晕厥的患者，运动试验可用于诊断 如果在运动时出现莫氏II度2型或III度房室传导阻滞，则为阳性,辅助检查心导管和造影,适应证Class I当晕厥被怀疑是由心肌缺血直接或间接引起时，则推荐冠脉造影用于诊断，并以确定最适治疗方案Class III冠脉造影很少单独用于晕厥病因的诊断,辅助检查脑电图,一些临床试验表明，在非选择的晕厥病人中，脑电图监测几乎是没有用的.（B）既往有短暂的意识丧失，用脑电图来明确晕厥原因，不推荐 对于高度怀疑癫痫的病人（如：有癫痫发作史），脑电图诊断是有益的,辅助检查CT和MRI,CT和MRI用于没有神经系统并发症的晕厥患者，应避免（B）当病史和体格检查提示有中枢神经系统异常时，那么影象学检查可能是必须的。而这基于临床神经系统评估,神经和精神评估适应症,Class I用于有意识障碍而非晕厥的患者原因不明的晕厥，可能是自主性功能障碍或脑血管盗血综合症当症状提示精神性晕厥（躯体症状化疾病）或患者有精神病时，推荐精神评估。Class III除上述情况的其他所有晕厥患者，神经和精神系统检查不于推荐,晕厥的诊断神经介导性,突发事件如：恐惧、剧烈疼痛、情绪低落、演奏乐器或长期站立并伴有典型的前驱症状，则提示诊断迷走神经性晕厥排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或之后发生晕厥，则提示诊断情境性晕厥,晕厥的诊断直立性晕厥,直立性低血压伴晕厥或晕厥前症状时，则提示诊断直立性晕厥 直立性低血压的检测方法：平卧5分钟，然后直立位测定1分钟或3分钟及更长时间的血压 如果血压在3分钟时仍然降低，在这一期间不能维持站立位，则为阳性 不管是否有症状，收缩压下降20mmHg或收缩压降至90mmHg，则为直立性低血压,晕厥的诊断心源性,症状发生时，心电图提示急性心肌缺血，则考虑诊断心肌缺血相关性晕厥 心律失常相关性晕厥的心电图表现如下：窦性心动过缓 3秒 II度2型或III度房室传导组滞 交替出现左束支和右束支传导组滞 快速的阵发性室上性心动过速或室性心动过速 因心脏停搏而安置的起搏器发生故障,晕厥的诊断提示心律失常性晕厥的心电图异常,双束支阻滞（左、右束支阻滞伴左前分或左后分）其他室内传导阻滞（QRS0.12秒）莫氏II度1型房室传导组滞无症状性窦性心动过缓（50次/分）或窦房阻滞预激综合征长QT间期右束支阻滞伴V1V3ST抬高（Brugada综合征）右胸前导联T波倒置，心室晚电位：致心律失常性右室发育不良Q波形成提示心肌梗死,晕厥的诊断提示心律失常性晕厥的心电图异常,意识丧失病因及相关临床症状,症状或发现 可能病因 突然出现令人不愉快的景物、声音或气味 迷走神经性 长期站立或拥挤、温暖地方 迷走神经性或自主功能障碍 晕厥伴恶心、呕吐 迷走神经性 进食后1小时之内 进食后晕厥（自主功能障碍）活动后 迷走神经性或自主功能障碍 晕厥伴喉咙或面部疼痛 舌咽或三叉神经痛 头部转动、压迫颈动脉窦 自发性颈动脉窦晕厥（如：肿瘤、剃须刀、紧缩领口）在站立活动数秒钟或数分钟内发生 直立性低血压 开始药物治疗或调整剂量 药物源性 运动或卧位时发生 心源性晕厥 之前伴有心悸 快速性心律失常,意识丧失病因及相关临床症状,症状或发现 可能病因 猝死家族史 长QT综合征、Brugada综合征 右室发育不良、心脏肥大 伴有眩晕、构音障碍、复视 脑干短暂缺血发作（TIA）肢体活动 锁骨下盗血 两侧上臂血压或脉搏不同 锁骨下盗血或夹层分离 发作后意识模糊超过5分钟 癫痫发作 强直-阵挛活动、自动症、舌咬伤、癫痫发作 沮丧面、癫痫先兆 伴躯体性主诉的频繁发作 精神病 无器质性心脏病,小 结,晕厥是一种常见的症状，病因繁杂，诊断及鉴别诊断困难并富有挑战性。心脏性晕厥的患者有很高的死亡率，必需得到及时的识别和处理。对所有患者必须进行全面仔细的初始评估(包括病史、体格检查和18导联ECG)，然后选择针对性检查(心脏性或神经反射性检查)，由此可明确大多数晕厥患者的病因。,谢谢大家,