《断肢和断指再植》PPT课件.ppt

断肢和断指再植,龙口市人民医院赵大兵,概 述,在本世纪初,一些学者开始进行了小血管吻合技术的研究,1902年Carrel进行了小血管吻合后通畅率评价的研究1903年Hopfner对完全离断的犬腿进行再植，但仅成活了1至9天。,断肢 再植的临床,1962年美国Malt和Mc Khann成功接活一位12岁男孩完全离断的上臂，成为世界上第一例断肢再植临床成功的病例，但他们于1964年才报道1963年上海市第六人民医院陈中伟，钱允庆接活了我国第一例前臂完全离断的肢体，并于同年9月在罗马举行的第20届国际外科学会议上发表，成为世界医学史上首先报道的病例,断肢 再植的基础研究和临床,1963年末，北京积水潭医院开始进行兔耳再植的研究在家兔断耳再植成功的基础上，继而在临床上取得指动脉吻合的成功1964年7月王澍寰等为一例示指完全离断的六岁患儿施行再植手术，再植指2/3成活，成为国内外首例取得断指再植大部分成活的病例日本的Komatsu及Tamai于1965年7月进行了1例拇指完全离断的再植手术，获得了成功，但3年后才作报道,目前我国断肢与断肢再植在数量与质量上处于国际上领先水平,（在再植的类型，适应症的选择及成活率等方面有较大突破）肢体离断再植：四肢同时离断再植成功 单侧上肢三段离断再植成活 多种移位再植成活（如小腿移位于前臂再植）断指再植：缺血时限有高达96小时者再植成功年龄最小者为10个月，最大达74岁10指完全性离断再植全部成活已有多例手指末节离断，旋转撕脱性断指，套状撕脱性断指，多指多段离断等病例均有再植成功,断肢和断指的类型,离断类型按损伤程度分类完全性离断，不完全性离断按损伤性质分类整齐离断伤，不整齐离断伤按致伤的原因分类切割伤，撕脱伤，压砸伤等,完全性离断,离断肢体，手指的远近两端之间完全分离，无任何组织相连，或仅有少许损伤严重的组织相连，而在清创时，又必须切除才能再植者，为完全性离断,不完全性离断,残肢的软组织大部分断裂，断面有骨折或脱位，残留相连的软组织少于该断面组织总量的1/4，重要的血管断裂或栓塞伤指断面仅有肌腱相连，残留的皮肤不超过周径的1/8，其余血管组织均断裂伤肢或伤指的远端无血液循环或严重缺血，不进行血管修复将引起坏死者为不完全性离断,注意：不完全性离断易与严重的开放性损伤混淆,开放性骨折或脱位同时有软组织的断裂，伤肢剩余的软组织超过断面总量的1/4，或伤指残留皮肤超过周径的1/8，尽管须依赖血管修复才能使其远端存活，也不能称为不完全性离断，应诊断为伴有血管损伤的开放性损伤或伴有血管损伤的复合损伤伤肢相连的软组织小雨断面总量的1/4或伤指残留的皮肤亦不超过周径的1/8，但其中存有完好的血管，可维持离断远侧的血液循环，不需作血管修复远侧段就能存活，也不能称作不完全性离断。,肢体开放性骨折合并血管损伤的病例，虽不属于断肢，但对血管的修复，必须予以足够的重视,上肢的血管解剖与下肢相比，具有较多和较完善的侧支循环，主要动脉如锁骨下动脉，腋动脉和肱动脉损伤后，由于侧支循环的代偿，造成肢体坏死的机会，比起下肢因股动脉，腘动脉损伤而发生肢体坏死的机会为少上肢主要动脉损伤后，若软组织损伤严重，侧支循环不能代偿，肢体仍不免发生坏死,手部的血供及损伤特点,手部血液供应源于尺，桡动脉和前臂骨间动脉尺，桡动脉单一损伤，一般不影响手部血液循环尺，桡动脉同时损伤时，需视骨间动脉及其侧支循环能否代偿,三。离断伤的急救处理,1：现场处理注意有无休克，合并损伤（急救）近断端有活动性出血的处理（加压包扎，应用止血带并记录时间，动脉出血位置高时，可用止血钳夹或结扎止血）不完全性离断伤，可使用夹板制动（以便转运和避免加重组织损伤）,2：保存完全离断的肢体或手指妥善保存，可减慢组织变性，延长再植时限。（用无菌纱布包好，再包以无菌的干纱布，4冰箱冷藏保存，如无条件，将断肢或断指用清洁布类包好后，放于无孔塑料袋内，周围放置冰块）断指浸泡于酒精，消毒液或高渗的葡萄糖溶液中，将造成组织水肿或脱水，血管内皮细胞受损害，影响再植。（但浸泡后的手指亦有再植成活的报道，要根据具体情况及个人经验判断，不能一概而论,再植的适应症,再植手术的目的：肢体和手指离断后，经过再植手术，最大限度地恢复功能再植的适应症应当与再植的目的相统一再植的适应症又是相对的（随着医学技术的发展及对损伤及再植规律认识的不断深化，再植适应症的选择会不断发展）再植是受许多因素制约的（伤情，技术能力，医院条件，患者经济情况及主观意愿，重要器官的合并损伤等）,再植的适应症,全身条件断肢(指）条件伤因分析离断平面再植时限损伤程度年龄因素保存情况,全身情况及年龄因素,青壮年：离断伤绝大部分发生于青壮年。伤前一般身体状况良好，多能耐受较长时间的再植手术，如有再植条件，应努力再植老年：因平时多有不同程度的慢性全身性疾病，适应症选择应从严儿童：儿童的断肢和断指要积极再植，创伤修复能力强，功能恢复适应力强。,合并损伤：再植术前详细地全身检查，有无合并颅脑，胸，腹等其他脏器的损伤（警惕伤后短时间内合并伤体征不明显的病例）休克：这种休克多属于失血性的，要迅速矫正，再进行再植手术，需要输血补充血容量（不适当地应用升压药有可能掩盖血容量不足）出凝血时间不正常，对于精神状态不正常，如躁狂型精神分裂症的病人，在原有疾病未得到有效控制以前，不应勉强进行再植。,缺血时间与再植时限,组织耐受缺血的时限，迄今为止尚无定论。根据动物实验观察，断离的肢体温缺血10小时，组织轻度分解变性，1015小时，断肢组织内糖原明显下降，乳酸急聚增高，组织呈中度至重度变性。国内外有关断肢的多项研究，提示断肢再植的时限，主要取决于骨骼肌缺血后的损害程度,缺血时间与再植时限,缺血与再灌注损伤（ischemia reperfusion injury)肢体离断组织后，细胞毒性代谢物氧自由基积聚，当接通血管血液再灌注后，随着组织代谢的恢复，氧自由基将破坏细胞膜的结构，导致细胞功能丧失。随着肢体缺血时间的延长，再灌注后释放的氧自由基增加，恢复血流，不仅不能改善肢体骨骼肌细胞的功能，反而会出现更严重的损伤。（有人以犬股薄肌为模型进行实验，发现全血间断灌注较低温（4度）保存明显延长骨骼肌存活时间，从而可能为断肢保存，延长再植时限提供了一种较为理想的方法）,缺血时间与再植时限,测定骨骼肌变性程度的一些方法（用以判断缺血时间较长的断肢再植后成活的可能性）磁共振波谱法荧光发光法,缺血时间与再植时限,临床缺血时间较长而再植成活的资料报道（河南显微外科研究所一离断臂缺血38.5小时，上海第六人民医院一例前臂离断伤，断肢缺血36小时，北京积水潭医院一例腕部离断伤，断肢缺血33小时。手指组织对缺血的耐受力较强，福建龙岩有伤后96小时再植成活的报道）季节的变化对再植的影响，在寒冷季节缺血时间可相对延长，而在盛夏及高温环境下，组织新陈代谢旺盛，变性较快，缺血时限必然缩短。,创伤情况分析,再植的断肢（指）预计其功能应比假肢（指）好，才有再植价值，功能再植才是再植的最终目的。儿童断肢即使短缩较多，也应再植（儿童因骨骼尚在发育，不等长的肢体随发育可有所代偿）双下肢离断伤，两侧均可行再植，若只能一侧再植时，短缩的程度可放宽。多侧肢体离断伤，如损伤严重不能再植，有时可根据损伤情况，将一侧肢体完整的远端移植至另一侧肢体的近端，以便修复一侧肢体的功能。肩部撕脱性离断，如臂丛神经从根部抽出，则不宜进行再植,创伤情况分析,离断的肢体或手指是否具备再植条件与致伤原因有密切关系，在估计再植成活的可能性与再植手术的难易程度时，应了解致伤原因。整齐离断伤：铡刀，切纸刀，电锯，铣床等造成。断面干净，创缘整齐，无严重组织捻挫。血管吻合后通常率高，再植后功能多较满意，此类损伤非常适合于再植。（注意切纸机伤不一定有好的再植条件）切纸程序是将纸张送入刀下，先由千斤将纸压住，切刀落下。手指送纸时指体受到重压。,创伤情况分析,搅拌机，和面机，冲压机，压砖机，交通事故等所造成的多是不整齐离断伤，多为绞断，撕脱，辗压，压砸性损伤。血管，神经，肌膜多从近端抽出，软组织损伤严重，再植成功率较低，再植后肢体的功能恢复也多不理想，应慎重再植。总之，再植的适应症是相对的，随着时代的前进及医疗技术的进步会不断有新的变化和发展。,再植手术的操作程序,一般情况，再植手术的步骤是在清创后先建立骨支架，随后缝合肌腱和神经，然后吻合静脉，再做动脉吻合。血液循环重建后即可闭合伤口。,清创术,清创术是处理开放损伤的基础（清创对预防感染，减少术后组织粘连，减轻组织瘢痕，促进侧支循环建立，都具有极重要的作用）刷洗：用清水和肥皂水刷洗三遍，创面用生理盐水冲洗干净。皮肤消毒：断面用1：1000新洁尔灭或洗必泰溶液浸泡消毒清创：清创不但要清除创面内的异物和污染组织，而且也要清除创面内无生机的组织，特别是肌肉和皮肤。,清创术,找出重要的动脉，静脉，神经的断端，用3-0或5-0线作标记，以此为中心，去除周围污染挫伤的软组织。用生理盐水，1：1000新洁尔灭或洗必泰溶液反复清洗消毒创面离断肢体的处理 可用肝素盐水灌注冲洗断指一般不用灌注血管,骨关节内固定,在进行血管和其他软组织修复之前，需重建骨，关节的连续性一般开放性骨折的处理原则，同样适用于再植手术。骨内固定的要求是，断端要对合准确，断面要紧密接触，固定牢固，不应有成角或旋转畸形。常用的内固定方法有螺丝钉，钢板，克氏针，钢丝或骨栓等，术者可根据具体条件及操作习惯选择。,骨折固定方法,肌肉和肌腱的修复,肌肉，肌腱应争取早期缝合，此时解剖关系比较清楚，操作较简便，有利于功能恢复和骨骼愈合缝合肌肉时，应注意创面止血，避免术后形成血肿，影响肌肉的收缩功能缝合肌腱时，可先缝合伸肌腱，后缝合屈肌腱，以便于调节肌腱张力，张力调节过大，术后可能会影响肌腱愈合，张力过于松弛，则会导致伸或屈的力量不足。为减少粘连，有时对功能不重要的肌腱，可以不缝合。（如指屈肌腱的修复，一般只缝合深肌腱）,修复神经,神经修复是再植的肢体或手指恢复运动和感觉的基础。神经修复好，运动功能恢复，同时可恢复痛，触，温觉，且外观常恢复得较满意。神经修复差，运动功能丧失，且断肢（指）干瘪，痛，触，温觉迟钝，常被烫伤或冻伤。（某些痛觉过敏的再植肢体或手指难以使用，成了累赘，采用解脱术才能解除痛苦。）神经吻合时，应切除两断端已挫灭的神经组织，调试张力，使其能在无张力下缝合。,血管的修复,血管修复是断肢（指）再植成活的关键，因此，要求在血管吻合时做到高质量地操作。吻合前对血管作细致清创，剪除有挫伤血管断端至正常管壁，将远，近断端各游离出一小段，使之便于安放血管夹及翻转。清除管腔内血块等附着物，去除管口的外膜，用肝素盐水冲洗断端管腔后，即可进行吻合。,血管的修复,血管吻合次序先吻合动脉，后吻合静脉（可缩短缺血时间，从静脉断端放掉一些回流的血，带走一些代谢产物，减少术后毒血症的反应）先吻合静脉，后吻合动脉（血液循环建立后）不再阻断血流，减少吻合口栓塞及血管痉挛的机会，减少出血，保持术野的清晰）,血管的修复,血流动力学再植时尽量多修复静脉，以保证有足够的静脉回流通道（静脉内压力小，血流慢，动脉中压力大，血流快，口径相同的动静脉单位时间血流量相差很多）再植时静脉修复的数目多，有利于减轻术后肿胀，也增加了预防术后静脉栓塞的安全系数。,血管的修复,指固有动脉的直径有统计学意义上的差异。（根据Poiseuille定律的流量公式，王小天曾求证出最优条件的血管，血流量与血管半径的三次方成正比，可见血流量与血管管径间存在密切的关系）优先吻合较粗的起主要循环作用的血管。再植时不仅要考虑吻合血管的条数，也应考虑吻合血管的口径，以使再植组织的血流平衡。,皮肤的修复,断肢和断指再植时，应强调一期闭合伤口。缝合张力不宜过大（影响血运，皮肤坏死的可能）在血管间隙处进针缝皮（避免损伤血管）切除松弛多余皮肤（以免臃肿影响功能及外观）可在断面两侧皮肤上作多处相对的三角瓣，形成几个Z形皮瓣缝合（以防皮肤的环形狭窄）皮肤缺损的处理可用断层皮片修复（创面上即使有神经，血管或较细的肌腱，植皮多数也可成活）可利用局部旋转皮瓣覆盖创面中无血液供应的组织，再辅以游离植皮覆盖供区,包扎与固定,伤口缝合完毕后，再次用温热盐水清洗，洗去血渍，伤口内置引流条，创口覆盖凡士林纱布，外面敷以多层干纱布，再用绷带斜行交叉包扎，不做环形缠绕，且不可过紧。将指端外露，以便观察肤色及测量皮温。外层再以棉垫保护。石膏托制动。,血管吻合,断肢或断指再植手术，血管吻合的质量是手术成败的关键。因此要求：熟悉血管局部解剖熟练掌握血管的吻合技术用严格的无创操作进行精细的血管吻合正确处理术中出现的血管危象，以求高质量地完成再植手术,血管吻合,血管吻合成功的必要条件既然血管缝合后通畅与否是再植手术成败的关键，就必须了解血管吻合成功的必要条件并在再植手术中，力争符合这些条件。,血管吻合成功的必要条件,1正常的血管 离断伤无论何种伤因均会在断裂血管断端造成管壁局部的挫伤，使内膜粗糙或剥脱，中层断裂等，只是伤因不同。造成管壁损伤的范围及程度不同而已。再植手术时，须将损伤的管壁彻底切除，达到正常的管壁段，才能吻合，否则就会在吻合部位形成血栓。在去除损伤段血管后，可用肝素生理盐水冲洗血管断口，观察到内膜完整光滑，无血凝块，无内膜在液体中飘浮的现象，中膜完整。才能吻合。操作中，如果剪除血管的器械不够锋利或其刃部过于粗厚，也会使血管内膜挫伤。,血管吻合成功的必要条件,2正常的血流 去除受损段血管后，在吻合之前，应检查判断血流情况，动脉的近心端应呈搏动性喷射状出血。如果近端动脉清创不彻底或发生痉挛则近断端出血压力较低，不呈喷射状，这样的动脉吻合后易形成栓塞。应彻底清创或解痉处理，以期出现理想的血流。,3正常的张力 血管吻合后其纵向张力应适当。张力过大，不但直接影响血流，还会造成缝线切割血管壁，形成漏血。此时过多地加缝针数，易致局部血栓形成。故张力过大时，宁可作血管移植，也不应勉强直接缝合。血管过长，吻合后血管会弯曲成角，使血流形成涡流也易形成血栓。,4适宜的口径 在最常采用的端端吻合法中，应尽量使吻接血管的两断端口径一致。如果两端管径相差不多，可将口径小的血管轻柔扩张后进行吻合。如果两断端管径相差大于1：1.5，可将管径小的血管端剪成斜面，斜面与血管纵向轴间夹角以不大于30度45度为宜，稍加血管扩张亦可端端吻合。如果管径相差超过1：2，可考虑用端侧吻合法进行吻合。,血管吻合的操作程序和注意事项,严格彻底地清创及分离血管：血管吻合前，应再一次对血管及周围组织进行清创，去除血管周围的脂肪组织以及其他挫伤或污染的组织，用生理盐水及1：1000的新洁尔灭溶液冲洗创面。将待吻合的血管作无创性的分离，远近断端各游离出一段，便于放置血管夹及缝合时的血管翻转。用血管夹阻断血流，避免出血和局部积血影响操作。,修整血管断端,用锋利的剪刀将血管断端的管口缘修剪平整。清除距管口35mm左右的血管外膜表面的疏松结缔组织。（用镊子提起这层结缔组织膜，如脱套袖一样拉到血管口方向，平齐管口剪除，剩余的外膜即回缩而在管口处露出一段光滑的血管壁）如果缝合时将结缔组织带入管腔，成为腔内漂浮物，会导致血小板凝集而造成栓塞。如果血管外膜损伤，暴露了肌层，血管壁抗张力减弱，管壁塌陷，增加吻合的难度，易造成缝线对管壁的切割而致管壁撕裂。,血管解痉处理,冲洗断端管口,血管断端清创修整后，需用肝素盐水(肝素12500u加生理盐水200ml）冲洗，以便使管口张开，便于吻合。同时可将组织碎末，残留的血液等从管口内冲洗掉，提高吻合的通畅率，冲洗时应避免造成血管内膜的机械性损伤。,正确的血管吻合,血管吻合时，要求保持管口的平整对合及内膜外翻，打结的力量宜适度，过紧或过松均会使吻合口对合不良。血管吻合的另一个要求是，边距及针距均匀对称，疏密适当。一般讲，缝合血管的边距为管壁厚度的12倍，针距是边距的23倍。边距及针距的安排以缝合后不漏血为原则。吻合动脉时，因管内血压较静脉为高，为防止漏血，针距应较静脉的适当减小。吻合时应将血管搭配安置好，避免张力过大或过小，更要防止血管的扭曲，旋转，这些都会造成血流不畅，血栓形成。,血管的缝合方法,血管端端缝合术：端对端间断缝合法，是血管缝合最常用的操作，由于术者习惯不同，所采用的缝合方法和针序有所不同。先固定牵引线，然后在牵引线之间间断缝合分为：两定点，三定点，四定点法,勒血试验,血管端侧缝合法,适应症：血管断端口径相差过大，无法作对端吻合时方法：将要做侧壁切口的血管表层疏松结缔组织剥离，用小圆针（或缝线）挑起血管壁，剪除适量管壁，可获得椭圆形裂口注意事项：血管壁开口应距断端结扎线1cm以上，以免内涡流所致的凝血块堵塞吻合口。端侧吻合的血管断端剪成斜面，与侧壁切口的血管纵轴成45度夹角。此时血流量较大，不易形成血栓,血管套叠缝合法,套叠缝合法需按血流的方向进行套接。1动脉是将近心端套入远心端2静脉将远心端套入近心端3血管套入的长度应为血管外径的长度方法：在距管口稍大于管口处，于钟面的3点，7点及11点部位分别穿经血管壁的外膜及中层各缝一针，三针各间隔120度，三针均与被套入血管对应部位的管缘由内向外缝合。两针打结后，在第三针打结前，用血管镊轻柔地将套入段血管端送入被套入血管的血管内，再作第三针打结。,王国君剪开套接法,套管吻合法,袖套式缝合法：截取一段血管做袖套。将血管两断端修整，端对端间断缝合24针后，将血管袖套拉套于吻合口处。优点：缝合时间短缺点：无适当的血管做袖套则不适合，微小血管更甚,粘合吻合法激光吻合法：实验阶段可溶性血管腔内支架吻合法,血管移植,少量缺损时：骨质缩短，血管断端适当游离，将关节置于屈曲位以克服缺损（适于大关节部位如果血管缺损小于2cm）缺损较多时：应作血管移植。常用自体静脉。可用人造血管或自体动脉。同种异体血管移植处于实验研发阶段。,优点：手术简单，供区影响小取材部位：断肢上肢可取头静脉或贵要静脉。下肢可取大隐静脉或小隐静脉断指常取足背，手背或前臂浅静脉,注意：1 切取长度比缺损长一些，以防回缩2 液压扩张：可解除痉挛，检查分支漏血3 移植静脉修复动脉时，应将移植段倒置4 移植静脉修复静脉时，不需倒置,自体动脉及人造血管的移植,特殊情况下：动脉修复动脉，如断指再植时，用次要侧的指动脉修复优势侧动脉，不必倒置断肢再植时可用人造血管同种异体血管深低温处理后移植修复血管缺损，处于试验研究阶段。,术后处理,患者安置于安静，舒适的病房中卧床休养室温应保持22-25适当抬高伤肢，以利静脉回流，防止和减小肢体的肿胀应用60w照明灯，距离约40CM照射局部，使局部的血管扩张，以改善末梢循环,观察局部血液循环,术后应密切观察局部血管循环观察皮肤或甲床颜色，查看毛细血管充盈反应，以了解血液循环情况应用皮温计进行局部皮肤温度测定（注意伤侧及健侧同部位比较，应关闭烤灯，术后两天每小时测量一次，两天后改为两小时测一次，,注意全身情况及时补充血容量,低血压容易使吻合的血管栓塞贫血容易使再植的肢体或手指缺氧,抗痉挛及抗凝药物的应用,抗血管痉挛药物常用的是罂粟碱，它对血管平滑肌有松弛作用，可使全身血管床呈扩张状态。剂量成人剂量为60mg，肌注，Q6h。一般应用57天后逐渐减量至术后1214天，不宜突然停药。抗凝药物一般应用低分子右旋糖酐（平均分子量为41000），可降低红细胞之间的凝集作用，并增加血容量，减低血液的粘稠度。用量：每日静脉输入5001000ml，应用46天肝素全身应用易引起局部和其他部位的出血，会延迟伤口愈合时间，一般不主张使用。,再植术后早期血液循环障碍的处理,动脉痉挛：皮肤和甲苍白，指腹塌陷，皮肤出现花斑，毛细血管充盈时间延长，皮肤下降，针刺渗血减少或不出血静脉痉挛：皮肤和甲发紫，指腹膨胀，毛细血管充盈时间缩短，皮温下降，针刺渗出紫黑色静脉血术后早期由于疼痛，情绪波动，吸烟，寒冷刺激等容易引起,血管栓塞的表现与痉挛类同，因此如果解痉及扩血管措施无效，则可能为栓塞，应及早施行手术探查，重新吻合。,再植后的功能恢复,断指和断肢再植的目的，是为了恢复伤肢或手的功能。在接活断肢和断指后，使伤肢和手恢复更多的功能，是进一步提高再植水平的课题之一,影响再植功能恢复的原因,损伤的原因：缺血时间过长，骨骼短缩，肌肉，神经缺损，关节破坏等所致的功能障碍，是由损伤所决定的，而在再植过程中，常无有效方法克服。操作处理的原因：再植过程中，由于处理不当，使能够保存的功能或能够恢复的功能进一步丧失掉。,影响再植功能恢复的原因（操作的原因）,血液循环差：肌肉，关节囊和其他软组织由于缺血，水肿而纤维化，发生僵硬及广泛粘连。感染及组织坏死：清创不彻底，使创面感染，造成血管栓塞，肌腱坏死，液化，又加重感染。组织一期修复欠佳：再植手术时集中精力于吻合血管，对其他组织的修复，则草率从事或放弃早期修复，势必影响功能。,组织粘连：主要是肌腱粘连影响功能。数条断裂的肌腱在同一水平吻合，多处于骨折及其他断裂的组织之间，会发生程度不同的粘连。吻合点欠理想的基床和皮肤覆盖，血肿均会加重粘连的程度。肌肉缺血挛缩：肌肉缺血部分细胞发生不可逆变性反应，以致后来发生不同程度的纤维化；肌肉恢复血液循环发生肿胀后，由于肌筋膜等组织的限制性作用，使肌肉没有缓冲的余地，从而发生血液循环障碍，导致缺血性挛缩。,适应证选择不当：断肢或断指损伤严重，虽然能接通血管使其成活，但其他组织如肌肉，肌腱，神经等，没有修复的条件，特别是神经，如肩部离断，这种断肢因损伤平面的血管较粗，再植虽然容易成活，但由于神经损伤很难修复，因此再植肢体也无法重建功能。又如一侧下肢离断，肢体长度缺损过多，再植后伤肢过短，不一定比合适的假肢优越。,提高再植质量的措施,再植质量的好坏，主要依靠再植功能恢复情况来评定。提高再植的功能水平，就能提高再植的质量。而再植过程中的每一个步骤，都影响着再植功能的恢复。所以，对每个操作环节都必须高标准的要求。,正确的清创与保存,清创彻底可以减小术后局部组织及全身的反应，减少肿胀和感染的机会，愈合后组织粘连轻再植的手术时间冗长，对离断肢体或手指的远近断端清创后，应将暂时不做再植的断肢或断指，用无菌敷料包扎，置于4的冰箱冷藏室内保存，以减少热缺血时间和创面污染,高质量地吻合血管,离断肢体或手指再植成活后获得充足的血供，是其恢复良好功能的基础血管清创要彻底，吻合时保持管口的平整及内膜外翻，边距及针距均匀对称，行等弧线缝合。使用高质量，精细的显微器械，易忽视的问题是血管夹尖端合拢力太大，引起血管内膜损伤，继发血栓形成，应注意使用低压力血管夹并控制时间。尽可能不做勒血通畅试验，以免损伤血管壁，采用纤细的无创针线在无张力下吻合。临床医生应进行经常性的血管吻合训练和实践，手术时保持良好的精力，高度负责的无创操作。,重视骨骼，肌腱及神经修复质量,肌腱的处理：伸指肌腱应注意同时缝合伸指肌腱的中央束及侧束。屈指肌腱通常只缝合深肌腱，浅肌腱予以切除。注意调节张力，适宜的张力缝合后，指关节的弧度应处于功能位。神经吻合：精细的神经缝合是运动和感觉恢复的基础，应努力一期修复。断指最好缝合双侧指神经，有困难时，应力争修复示，中，环指的桡侧指神经和拇，小指的尺侧神经。,术后处理应注意的问题,断指再植术后3天是血管危象高发期的奥秘术后12周内常规应用抗凝解痉药物,康复治疗,内容：光疗，热疗，电疗，按摩，被动和主动的功能锻炼，使用支具。康复治疗是艰辛的过程，医生应注意指导，患者要忍受疼痛，主动地，持之以恒地锻炼。,术后早期（2-4周）指导患者作肌肉等长收缩极轻微的关节松动锻炼，配合理疗，目的是改善血液循环，控制炎症，减轻水肿。术后13个月，拆除石膏和克氏针，在理疗医生指导下，进行系统的主动及被动功能锻炼，同时进行蜡疗和理疗，根据患者手功能障碍情况，采用相应的支具矫正。,3个月后，开始日常生活训练，职业前训练和感觉训练。此时主要在理疗医生的指导下，进行手的抓握，捏持功能锻炼。包括用患手抽，拉弹簧或弹力带，抓捏锤子，杯子等大小，质地不同的物品，使用筷子和笔等。感觉训练主要训练患者的痛，温觉和触觉，通过触摸纸张，皮毛，布类及大小，形状不同的物品，训练患手的质感和本体觉。再植术后46个月，可进行晚期修复性手术治疗。,晚期的功能修复,再植术后，由于原始创伤严重，神经功能恢复不全，肌腱粘连，关节僵硬，神经，肌腱缺损等情况影响功能时可根据具体情况和肢体可供修复的条件，进行肌腱松解，神经，肌腱游离移植，肌腱移位，肌腱固定和关节固定等手术，进一步改善功能。,功能评定,再植后的功能评定，应在功能获得最大限度恢复后进行，一般于再植术后一年或更长时进行。,谢 谢,