《断指再植流程》PPT课件.ppt

断指再植术前处理流程,一旦出现断指（肢）后，应按如下程序处理和转送：1.立即停机：机器冲压断手指，应立即拉闸停机；将离断手指取出，必要时拆出机器，切不可用倒转机器的方法取出手指（肢体），以防肢体再次损伤。2.断端止血：伤部断端，用清洁敷料或布料加压包扎，即能达到良好的止血效果。,3.断指保存：断指用湿纱布包裹，置于塑料袋中密封，再置于有冰容器中，短程（68小时），无需冷藏，可直接转送。切勿浸泡于任何液体中，可直接放于冰块中。4.尽快转送：应尽快地将病人和断指（肢）安全地送到有条件、迅速进行再植手术的专科医院。,5.再植时限：与当时节气温有关系，常温下再植时限为15小时内，经过冷藏，再植时限还可以延长，冷藏方法如下图所示。,断指再植手术过程,1.麻醉：一般用臂丛阻滞麻醉必要时采用连续高位硬膜外麻醉个别情况也有应用醚插管麻醉或屈指肌腱鞘管内麻醉。2.清创：注意避免误将陷缩在皮下组织的血管和指神经切除强调显微镜下的清创对创面整齐断离时间短的断指一般不作血管冲洗；而对创面不整齐疑有血管损伤断离时间长的病例一定要进行冲洗以了解血管床的完整性有无破坏多个手指同时断离时在一次清创与冲洗后按各个手指功能的重要程度依次缝接暂不再植的手指可放入04的冰箱中冷藏。,3.骨与关节的固定：整齐切伤的骨断端一般缩短0.5cm不整齐的损伤根据清创的情况给予相应的骨断端的切除用直径1mm的不锈钢针1枚作髓腔内固定或用2枚不锈钢针作交叉固定骨折也有用微型螺丝固定或骨钉髓内固定的方法经过关节的断指用2根相同粗细的克氏针作早期行关节融合术或掌指关节早期关节成形术。4.肌腱的缝合：伸肌腱常用20或30的丝线间断缝合近节断离时应同时缝合伸肌腱的中央部与侧索中节则缝合侧索的延伸部屈肌腱在较清洁断指中可用30的尼龙线采取Kleinert等方法对指深屈肌腱吻合外周70尼龙线间断缝合注意切除指浅屈肌腱并应将屈肌腱腱鞘切除1cm。,手指骨折固定方法,肌腱吻合样式,肌腱的缝合方法（8形对端缝合法),5.手指血管的缝接：原则上血管吻合的顺序是先缝指背静脉然后再缝指动脉在缝接血管前应开始予以610%低分子右旋糖酐500ml作静脉点滴在吻合血管时局部以10100u/ml肝素等渗盐水间断地冲洗。,血管的吻合方法,小血管缝合前应准备：,（1）持久耐心的工作精神。（2）手术显微镜和显微手术器械的准备放大以610倍为宜如缝合直径0.4mm左右血管时可放大20倍使用。（3）手术野保恃清洁以防棉纱纤维滑石粉和血块等杂物进入血管内引起血栓形成。（4）剪去断口2mm内的外膜方法是用显微镊夹住外膜向断口方向作一定的牵引用小剪刀整齐地剪下约0.10.3mm的一小段血管使外膜略有回缩中层与内膜稍为突出这样血管断口光滑而平整外膜去除适当。,指背静脉和指动脉的缝合的针距与边距要均匀一般边距为0.10.2mm针距0.20.3mm静脉压力较低针距可较动脉宽些指背静脉缝合完毕该处的软组织或皮肤应缝合数针保护血管免于干燥和损伤外膜与修剪动脉断口后松去血管夹其近侧断口应有良好的喷血才能缝合动脉动脉良好缝合后放去阻断的血管夹吻合口远侧的动脉可看到充盈和搏动再植手指的远端血供良好皮色由苍白转为红润皮肤温度升高通过勒血试验可证明动脉是否通畅但是如果勒血太重会损伤血管而造成后期的栓塞及吻合失败缝合的指背静脉充盈且可见血液回流畅通指尖用针刺后有鲜血溢也说明血液循环已重建成功此时应将未缝接的动静脉一结扎防止手术渗血肿胀甚至假性动脉瘤的形成而影响静脉回流和动脉血供并容易发生感染。,术中动脉供血不足主要是由于指动脉痉挛或吻合口轻度狭窄与不平整所引起用2%利多卡因溶液或温热的6%硫酸镁溶液进行湿敷以利解除痉挛如仍未能得到改善则可以在吻合口远端0.5cm处的指动脉上用5号锐利的OT“针准确的刺入血管腔以温热的2%普鲁卡因或肝素盐水作向心的加压扩张解除动脉痉挛如血液循环仍未改善则应果断地切除吻合口重新进行吻合或行血管移植,临床证实动静脉比例在1：1.5上者血流可达到较好的平衡再植手指一般均无明显肿胀除远侧指间关节附近断离可仅缝1根静脉一般均应缝2根静脉动脉缝通后手指出现淤血和肿胀威胁再植手指的存活时可在缝接指动脉对侧的手指端作一0.5cm的小切口让手指郁积的血液流出来进行滴血这种滴血虽然看上去速度不快但24小时的出血却不少应注意补充血容量应用水蛭定期吸取再植手指远端的血液来维持血循环的通畅不失是一经济可靠的方法但是要注意感染的问题,血管缺损的修复以指动脉缺损比较多见解决方法有：（1）交叉吻合法（2）邻指动脉转移（3）动脉移植（4）指静脉移植。6.神经的缝合：手指神经为单纯感觉纤维只要有良好的对合即能迅速再生得到较满意的恢复故应尽可能一期修复一般两掌侧指神经外膜缝合23针即可在两侧指神经同时缺损时优先修复拇指和小指的尺侧指神经食指中指和无名指桡侧指神经 7.皮肤的缝合：一般采用间断缝合不要缝得过密过紧和内外翻以免压迫血管应避开缝接的静脉和动脉,有关断肢（指）再植术后血管痉挛的判断及处理,影响断肢（指）再植成功的重要因素是术后出现的血管危象，它是由于各种原因引起的血液循环障碍。为及早发现、正确处理血管危象，断肢（指）再植术后通常需观测以下指标：1.皮肤颜色 2.皮肤温度3.毛细血管充盈时间 4.皮肤张力5.指端侧方切开出血 6.血循环监测仪器,血循环危象的观察与处理 再植术后1-3天是血管危象的高发期，术后24小时多见。常见的血管危象有动脉危象和静脉危象。导致血管危象的原因包括血管自身和血管外在两方面因素。引发血管痉挛和血管栓栓塞的常见因素有以下几类：1.血管因素:血管壁损伤,血管内膜膜损伤,吻 合质量不高,血管扭曲、受压、吻合口张力过大等。2.血管外因素:血肿、缝线压迫,局部感染,肢体位置不妥牵拉血管,石膏或敷料压迫等。3.血流与血液因素:血容量不足,血流缓慢,血液浓缩,血粘度增高,红细胞或血小板过度增加等。4.精神、环境因素:精神紧张、情绪波动,室温过低,寒冷剌激等。5.其他因素:伤口疼痛、吸烟(主动或被动)等。,血循环危象分为动脉危象和静脉危象。动脉危象根据病理性质又分为动脉痉挛和动脉栓塞。静脉血管平滑肌少，很少会发生血管痉挛，即使发生痉挛，其痉挛程度亦不至于达到影响静脉血回流或导致静脉栓塞的病理程度，故静脉危象临床多单指静脉的栓塞。动脉危象:表现为移植组织或再植肢(指)体皮肤颜色苍白,皮瓣边缘或(趾)端皮肤小切口出血少或不出血,指(趾)腹张力降低,皮温较健外低3 以上,毛细血管血管迟缓,超声Doppler检查听不到血流声。静脉危象:多指静脉栓塞,表现为移植组织或再植肢(指)体皮肤颜色暗红、发紫,并起水泡。早期皮瓣边缘或指(趾)端小切口溢出暗紫色血液,毛细血管反应由迅速至消失,皮肤张力增高,皮温逐渐下降,超声Doppler检查时声音渐弱至消失。,血循环危象的处理 血管危象一旦发生，首先需鉴别是动脉危象还是静脉危象。血管痉挛经相应处理及解痉治疗，观察20-30分钟后多可缓解。如超过30分钟血循环仍无改善，应考虑为血管栓塞，需立即手术探查。解痉与相应处理1.仔细寻找可能引发血循环危象的原因,即首先给予解痉与相应措施处;经短时间观察仍无效,则应迅速行血管探查术。2.臂丛阻滞扩张血管:肢体部分组织移植、再植肢(指)体发生血循环危象的,若怀疑系血管痉挛时,可通过臂丛阻滞、硬脊膜外神经阻滞的方法，常可迅速解除血管痉挛,使血循环恢复正常。3.迅速静脉注射罂粟碱注射液30-60mg(小儿酌减),观察30min。4.静脉危象时,除采用上述措施外,应迅速抬高伤肢,导找并解除可能的外在压迫因素,并行向心性按摩。若为手指远节离断再植时,则通过指端小切口放血或拔除指甲肝素棉片温敷等方法即可缓解。,血管探查术 若经过述积极处理,在30min内血循环危象仍未改善,则应果断行血管探查术。血循环危象发生后,短暂观察相应处理的效果,旨在解除有可能系血管外因素,如血流或血液因素、精神环境因素及其他因素引发的血管痉挛,促使其血管扩张,使病程逆转,避免盲目的手术探查。若素顽固性血管痉挛、血管本身因素或逐渐形成血栓时,则解痉与相应处理措施显然是难以奏效的。此时,应立即行血管探查术。根据术中所发现的不同情况,采取相应手术处理措施。手术中所见血管若为持续性痉挛,尚未形成血栓时,可先在血管外膜下注入3%罂粟碱注射观察片刻;若为吻合口附近血肿压迫，应予清除并观察血管是否已发生栓塞;若血管吻合口有张力观以缓解血管痉挛或吻合口已形成血栓时,应迅速切除栓塞段,重新行血管修复;若血栓形成时间不长或在显微镜下检查血管内膜无异常时,取出血栓,以肝素氯化钠注射液冲洗干净后重新吻合即可,否则应切除栓塞段行血管移植修复。静脉血栓时还应检查是否系由于静脉过长迂曲、血流缓慢而引起。此时在切除栓塞段静脉血管、重新吻合的同时,应调整静脉血管的张力。,