《支气管哮喘定》PPT课件.ppt

2023/7/16,支 气 管 哮 喘bronchial asthma,宁夏医学院附属医院呼吸内科,概 念,由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。临床特点：反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、可逆性气流受限、自行或经治疗缓解.,流 行 病 学,全球约有1.6亿患者我国患病率1%-4%儿童发病率高于成人发病率成人男女相同，40%有家族史发达国家高于发展中国家城市高于农村,病 因,遗传因素：多基因遗传的个体变应体质 外界因素：环境激发因素：尘螨、粉尘、动物毛发、杀虫剂、花粉等 感染：病毒、细菌、支原体、真菌等 食物：海鲜、牛奶等蛋白类食物 药物：阿司匹林、普萘洛尔 气候变化：冷热空气 运动及情绪变化：妊娠：,70,60,50,40,30,20,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,/1,000 人,年,1818-4445-6465+总计(所有年龄段),年龄(岁),美国1985-1996年不同年龄哮喘的发病趋势,95,96,80,我国哮喘死亡率高,“Global Burden of Asthma”,Masoli M et al.Global Initiative for Asthma(GINA),2004,中国5-34岁哮喘患者中，死亡率为36.7/100，000例。全球250例死亡中即有1例死于哮喘。,发 病 机 制,免疫学机制：气道炎症：哮喘的本质气道高反应性：气道对各种刺激因子发生过强、过早的收缩反应，是哮喘患者的共同病理生理特征，但AHR并非都是哮喘神经机制：可能与肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关,免 疫学 机 制,体液及细胞介导的免疫反应速发型、迟发型、双相型抗原-T细胞-白介素-B细胞(IgE)-肥大细胞及嗜碱粒细胞结合 变应原再次进入,释放多种活性介质,平滑肌收缩粘液分泌增加血管通透性增高炎症细胞浸润,哮喘发作,哮喘发作,环境激发因子,气道高反应性,气道炎症,神经调节失衡上皮细胞和气道平滑肌结构和功能异常,炎性细胞、细胞因子、及炎症介质相互作用,遗传易感个体,环境因素,小 结,病 理,气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞浸润；晚期出现气道壁增厚、重塑；,临 床 特 点,症状：喘息、呼气性呼吸困难或胸闷和咳 嗽。诱因、反复发作、可自行或解痉治疗后缓解、夜间及凌晨发作或加重体征：急性发作期有广泛性哮鸣音、寂静胸；缓解期无体征。,引起气流受限的原因,GINA 2005,气道壁重塑纤维化,慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎症渗出),急性支气管痉挛(平滑肌收缩),继发于炎症的气道壁水肿,直接和间接的气道高反应性,实验室检查肺功能检查,实验室检查肺功能检查,最大呼气流速（呼气流速峰值）PEFP最大呼气中期流速MMFP吸入0.2%沙丁胺醇雾化剂后或缓解期上述指标改善。,吸入后吸入前,Volume(L),Flow(L/s),10,5,0,0,1,2,3,4,MEF,PEF,PEF,实验室检查肺功能检查,支气管激发试验：用于判定气道高反应性、激发剂为乙酰甲胆碱或组胺、适用于FEV170%者或缓解期，FEV1下降20%。支气管舒张试验：用于判定气流受限的可逆性、舒张剂常用沙丁胺醇、FEV1增加15%或绝对值增加200ml判定为阳性。PEF及其变异率测定：反映气道通气功能的变化，用于监测病情，日变异率（凌晨与下午）20为有可逆性气流受限。,实验室检查胸部影像检查,必备检查项目，主要用于鉴别诊断及判定有无并发症如气胸、纵隔气肿；急性发作期表现为：胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透亮度增加、肺大泡。肺血管纹理外带纤细、稀疏和变直；而内带的血管纹理可增粗和紊乱。心脏常呈垂直位，心影狭长；缓解期完全正常；,其 他 实 验 室 检 查,动脉血气分析：判定病情严重程度及有无机械通气指征特异性变应原的检测：针对过敏性哮喘患者，避免接触变应原或脱敏治疗,诊 断 标 准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解,4、除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、临床表现不典型者至少有以下一项阳性：支气管激发试验或运动试验支气管舒张试验昼夜PEF变异率20%符合14条或4、5条者，可诊断为哮喘,鉴 别 诊 断,心源性哮喘：喘息型慢性支气管炎：症状性哮喘：肺癌、变态反应性肺浸润、肺结核、肺炎等,并 发 症,急性发作时：气胸、纵隔气肿、肺不张长期反复发作：肺气肿、肺心病,短效2受体激动剂抗胆碱能药物短效茶碱肾上腺素注射剂,缓解性药物,糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠长效2激动剂/糖皮质激素联合制剂,控制性药物,哮喘的药物治疗,用药方法和药物剂型,推荐吸入治疗：混悬液、气雾剂、干粉剂口服：静脉用药：中度以上哮喘发作控制性药物要求规律使用，缓解性药物按需使用：,吸 入 治 疗 装 置 及 剂 型,使用方便，不需要病人特定动作的配合 起效快 不含刺激物 吸入肺部的药量较高 药物沉积时间长缺点：携带不方便,混 悬 液 雾 化 治 疗 的 优 点,气雾剂及干粉剂吸入疗法的优点,作用直接迅速局部药物浓度高，疗效好所用药物剂量小避免或减少全身用药可能产生的副作用携带方便缺点：需要特定动作配合，部分患者不能耐受，气雾剂由氟立昂驱动，部分患者过敏,糖皮质激素的作用机理,最强的抗炎药物，从本质上治疗哮喘：抑制气道炎症细胞的激活，阻止炎性介质的释放减少局部lgE合成和抑制lgE的活性直接抑制气道内的炎性细胞趋化和浸润减少炎性介质引起的支气管痉孪,糖皮质激素的其它作用机理,增加-肾上腺素能受体的数目和功能降低气道高反应性减少气道粘膜水肿和充血抑制气道粘液腺分泌增强免疫调节作用,哮喘经糖皮质激素治疗前后气道壁的病理变化,治疗前(气道慢性炎症)气道上皮(E)严重受损基底膜下(BM)严重炎症反应可见各种炎症细胞哮酸性粒细胞(E0)淋巴细胞(L)肥大细胞(M),治疗效个月后(同一个病人)气道上皮(E)正常基底膜下(BM)未见炎症变化,Laitinen et al.J Allergy Clin Immunol 1992.,常用的三种吸入型糖皮质激素,二丙酸倍氯米松布地奈德 酸氟替卡松,2受体激动剂的作用机理,舒张气道平滑肌增加纤毛粘液清除功能降低血管通透性调节肥大细胞嗜碱粒细胞介质的释放,短 效 2 激 动 剂,优点：起效迅速,通常3-5分钟、哮喘急性发作的首选、必备的急救用药、可预防运动型哮喘；缺点：维持时间短,通常4小时、对炎症无作用、长期单独使用易引起2受体功能下调、心悸，手颤,抗胆碱能药物-溴化异丙托品,优点维持时间长于短效2受体激动剂主要用于COPD可与2受体激动剂联合使用可增加迷走神经张力,对婴幼儿哮喘效果好,缺点起效慢,通常5-10分钟支气管舒张效果不如2受体激动剂对炎症无作用产品：爱喘乐气雾剂,黄嘌呤类药物-茶碱、氨茶碱,优点：既有支气管扩张作用,又有抗炎作用、与吸入激素联合使用有协同作用、价格便宜缺点：支气管扩张作用 2受体激动剂、抗炎作用吸入激素、中毒剂量与治疗剂量接近,、副作用大如恶心、头痛、失眠、与许多药物有相互作用,哮 喘 急 性 发 作,气促、咳嗽、胸闷等症状突然发作；常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征；常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致；其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗；,哮喘急性发作的治疗目的,尽可能快地缓解气流受限纠正低氧血症尽可能快地使肺功能恢复正常,预 后,支气管哮喘是可以控制的规律治疗临床控制率可达95%长期发作可并发COPD、肺心病等,