《护理抢救流程》PPT课件.ppt

ICU急危重症患者抢救流程,重症医学科-陈飞,目 录,急救通则成人心跳呼吸骤停抢救流程休克抢救流程急性全身性过敏反应抢救流程高钾血症抢救流程急性酒精中毒抢救流程急性有机磷中毒抢救流程急性致命性创伤抢救流程,急救通则,（First Aid）,急救通则（First Aid）,对象：,一个需要进行抢救或者可能需要抢救的患者,急救通则（First Aid）步骤：,第一步 紧急评估：判断是否有危及生命的 情况 第二步 立即解除危及生命的情况第三步 次紧急评估：判断是否有严重或者其 他紧急的情况第四步 优先处理患者当前最为严重的或者其 他紧急问题 第五步 主要的一般性处理第六步 完善性和补充处理,急救通则（First Aid）第一步,紧急评估：判断是否有危及生命的情况,A：有无气道阻塞B：有无呼吸，呼吸的频率和程度B：有无体表可见大量出血C：有无脉搏，循环是否充分S：神志是否清楚,急救通则（First Aid）第二步,立即解除危及生命的情况气道阻塞呼吸异常,呼之无反应、无脉搏重要大出血,l清除气道血块和异物l开放并保持气道通畅；大管径管吸痰l气管切开或者插管,心肺复苏,立即对外表能控制的大量出血进行止血（压迫、结扎等）,急救通则（First Aid）第三步,次紧急评估：判断是否有严重或者其他紧急的情况,简要、快速、系统的病史了解和体格检查必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查,急救通则（First Aid）第四步,优先处理患者当前最为严重的或者其他紧急问题,A 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口B 建立静脉通道或者骨通道，对危重或者如果 90秒钟无法建立静脉通道则需要建立骨通道C 吸氧：通常需要大流量，目标是保持血氧饱和度95以上D 抗休克E 纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱,急救通则（First Aid）第五步,主要的一般性处理,体位：通常需要卧床休息，侧卧位、面向一侧 可以防止误吸和窒息监护：进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸，必要时监测出入量生命征：力争保持在理想状态：血压90-160/60-100mmHg，心率50-100次/分，呼吸12-25次/分,急救通则（First Aid）第五步,主要的一般性处理,体温：恢复和保持正常体温如为感染性疾病，治疗严重的感染处理广泛的软组织损伤治疗其他的特殊急诊问题,急救通则（First Aid）第六步,完善性和补充处理,寻求完整、全面的资料（包括病史等）选择适当的进一步诊断性治疗试验和辅助检查以 明确诊断正确确定去向（例如，是否住院、去ICU、留院 短暂观察或回家）完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查情况尽可能满足患者的愿望和要求,成人心跳呼吸骤停抢救流程,（Adult Pulseless Arrest）,成人心跳呼吸骤停抢救流程,紧急评估A：有无气道阻塞B：有无呼吸，呼吸的频率和程度B：有无体表可见大量出血C：有无脉搏，循环是否充分S：神志是否清楚,无脉性心跳骤停,无神志、气道阻塞,呼吸异常,无脉搏,D/R：判断患者反应/危险、呼救A：清除气道异物，开放气道，气管插管,B：人工呼吸，2次，避免过度通气,C：胸外心脏按压，快速有力，100次/分，30次,成人心跳呼吸骤停抢救流程,在继续进行按压人工呼吸的同时,置患者于坚硬平面上建立静脉通道或者骨通道*，控制液体入量获取电击除颤器；尽可能进行监护心电、血压、脉搏和呼吸大流量吸氧，可以使用球囊面罩；甚至气管插管、使用人工 呼吸机,检查是否有心搏，判断是否是可除颤的心律,可除颤心律：室颤/无脉性室速,不可除颤心律：心脏停博/无脉电活动,成人心跳呼吸骤停抢救流程,否 是,立即重新开始5次30：2按压人工呼吸循环,立即重新开始5次30：2按压人工呼吸循环,检查是否有心搏，判断是否是可除颤的心律,转框2,血管活动性药肾上腺素1mg静推/骨通道*，每35分钟可重复一次血管加压素40U静推/骨通道，可代替第一或第二次肾上腺素阿托品1mg静推/骨通道，35分钟可重复一次，最多3次,成人心跳呼吸骤停抢救流程,在继续进行按压人工呼吸的同时,框2：框1：,置患者于坚硬平面上建立静脉通道或者骨通道*，控制液体入量获取电击除颤器；尽可能进行监护心电、血压、脉搏和呼吸大流量吸氧，可以使用球囊面罩；甚至气管插管、使用人工 呼吸机,检查是否有心搏，判断是否是可除颤的心律,可除颤心律：室颤/无脉性室速,不可除颤心律：心脏停博/无脉电活动,成人心跳呼吸骤停抢救流程,可除颤心律：室颤/无脉性室速,否,立即重新开始5次30：2按压人工呼吸循环,检查是否是可除颤的心律,电击除颤单相波除颤器（传统除颤器）：300-360J手动双相波除颤器：120200J，也可直接选择200J自动体外除颤器（AED）：无需选择能量，仪器自动设置每次除颤仅给予一次电击，充电时按压人工呼吸不停止,成人心跳呼吸骤停抢救流程,是,除颤：电击一次，能量与首次相同或更高,立即重新开始4-5次30：2按压人工呼吸循环,检查是否是可除颤的心律,血管活性药（除颤前后均匀可用，给药时按压和人工呼吸不停止）肾上腺素1mg静脉或骨通道*，每35分钟可重复一次血管加压素40U静脉或骨通道，可代替第一次和第二次肾上腺素,成人心跳呼吸骤停抢救流程,除颤：电击一次，能量与首次相同或更高,重新开始按压人工呼吸除颤药物,开始复苏后处理,抗心律失常药（在除颤前后给药、不中断按压人工呼吸过程）胺碘酮300mg静推或骨通道*，追加150mg静推/骨通道没有胺碘酮时使用利多卡因1-1.5mg/kg，继以0.50.75mg/kg 静推/骨通道，最多3次或总剂量不超过3mg/kg,成人心跳呼吸骤停抢救流程,寻找并治疗可逆转病因：低氧 低血容量 酸中毒 高钾或低钾血症低血糖 低体温 中毒 心包填塞创伤 血栓（冠脉或肺）张力性气胸,*骨通道：所有年龄患者均适用（新生儿不常适用骨内通道），在 心搏停止患者如果预计建立其他液体通道耗时大于90秒 则应该选择骨内通道，患者情况稳定可适当放宽要求通常穿刺部位是胫骨前，也可以选择股骨远端，踝部正 中，或髂前上棘,成人心跳呼吸骤停抢救流程,是 否,检查是否有脉搏,开始复苏后处理,转框1,休克抢救流程,休克抢救流程,A：有无气道阻塞B：有无呼吸，呼吸的频率和程度B：有无体表可见大量出血C：有无脉搏，循环是否充分S：神志是否清楚,呼吸异常,气道阻塞,无循环、无神志,l清除气道血块和异物l保持气道通畅；l大管径管吸痰,心肺复苏,血压：收缩压80mmHg和（或）脉压差30mmHg及伴随急性微循环功能不全,休克抢救流程,次紧急评估：休克情况评估（血压、心率、意识、脱水程度和尿量等）,轻度血压降低适当调整补充血容量、观察病因治疗适当考虑缩血管药物,卧床休息，头低位；血压稳定前尽量不要搬运患者 开放并保持气道通畅，必要时气管插管 建立大静脉通道、紧急配血备血 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 监护心电、血压、脉搏和呼吸 留置尿管、计每小时出入量（特别是尿量），必要时中心静脉置 管测中心静脉压(CVP)镇静：地西泮5-10mg或劳拉西泮1-2mg肌注或者静注,休克抢救流程,休克类型评估,容量异常,心输出量异常（泵异常）,初步容量复苏（双通路输液）：快速输注20-40ml/kg等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（如低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100-200ml/5-10min输血、病因治疗,稳定血流动力学状态，静脉输入晶体液，维持平均动脉压70mmHg镇静、纠正心律失常、电解质紊乱、酸碱失衡如血压允许予硝酸甘油5mg/h，如血压低予正性肌力药物,休克抢救流程,经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：收缩压70mmHg伴休克征象 去甲肾上腺素 0.5-30g/min IV收缩压70-100mmHg伴休克征象 多巴胺 5-20g/(kgmin)IV收缩压70-100mmHg不伴休克征象 多巴酚丁胺 2-20g/(kgmin)IV,休克抢救流程,加强气道管理和保持内环境稳定努力稳定血流动力学状态：每5-10分钟快速输注晶体液500ml（儿童2 0ml/kg），共4-6L（儿童60ml/kg），如血红蛋白70-100g/L考虑输血血管加压和正性肌力药：多巴胺5-20g/(kgmin)，血压仍低则用去甲 肾上腺素8-12g/kg静脉注射，继以2-4g/min/kg静滴。维持平均动脉 压60mmHg以上和正常心功能清除感染源：感染导管、脓肿清除引流对感染性休克尽早经验性使用强效抗生素，可用山莨宕碱改善微循环纠正酸碱失衡DIC（弥漫性血管内凝血）：新鲜冰冻血浆15-20ml/kg，维持 凝血时间在正常1.5-2倍，输血小板维持其在50-100109/L糖皮质激素：可疑肾上腺皮质功能不全者，琥珀酸钠氢化可的松100mg 静滴,急性全身性过敏反应抢救流程,急性全身性过敏反应抢救流程,无上述情况或经过上述处理解除危及生命的情况,A：有无气道阻塞B：有无呼吸，呼吸的频率和程度B：有无体表可见大量出血C：有无脉搏，循环是否充分S：神志是否清楚,呼吸异常,气道阻塞,呼之无反应、无脉搏,心肺复苏,接触史+突发过敏的相关症状（皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻）严重者呼吸困难、休克、神志异常,l清除气道异物，保持 气道通畅：大管径管 吸痰l气管切开或者插管,急性全身性过敏反应抢救流程,具有上列征象之一者,恶化,二次评估：休克表现、气道梗阻、胃肠道症状,仅有皮疹或荨麻疹表现,去除可疑过敏源建立静脉通道，积极进行液体复 苏：快速输入1-4升等渗液体（如生理盐水）大流量高浓度吸氧，保持血氧饱 和度95%以上,留院观察2-4小时 口服抗过敏治疗：组胺H1阻滞剂组胺H2阻滞剂糖皮质激素等,急性全身性过敏反应抢救流程,有效,药物治疗肾上腺素：首次肌注或者皮下注射，可每15-20 分钟 重复给药。心跳呼吸停止或者严重者大剂量给予，1-3mg静推或肌注，无效3分钟后3-5mg，仍无效4-10 ug/min糖皮质激素：早期应用，氢化可的松5mg/kg静注或甲泼 尼龙80mg或氢化可的松琥珀酸钠100mg或地塞米松10mg 静推，然后静滴维组胺H1阻滞剂：苯海拉明25-50mg或者异丙嗪50mg，静 脉或肌肉注射,急性全身性过敏反应抢救流程,有效,有效,评估通气是否充足进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部 肿胀和低氧血症等气道梗阻表现患者：加强气道保护，吸入 沙丁胺醇，必要时建立人工气道,评估血压是否稳定低血压者，需快速输入1-2升等渗晶体液（如生理盐水）血管活性药物（如多巴胺）纠正酸中毒（如5%NaHCO3 100-250ml 静滴）,急性全身性过敏反应抢救流程,继续给予药物治疗糖皮质激素：醋酸泼尼松（5-20mg，1次/日或3次/日）、氢化可的松、甲泼尼 龙、氢化可的松琥珀酸钠或地塞米松等组胺H1阻滞剂：苯海拉明、异丙嗪、赛康啶（2mg，3次/日）、特菲那定（60 mg，2次/日）、西替利嗪（10mg，1次/日）、氯雷他定（10mg，1次/日）、咪唑斯汀（100mg，1次/日）组胺H2 阻滞剂：西咪替丁（，4次/日）、雷尼替丁（0.15g，2次/日）、法莫替丁（20mg，2次/日）-肾上腺素能药：支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂其他：10%葡萄糖酸钙10-20ml静注；维生素C、氨茶碱、色甘酸钠（20mg，3次/日）等,留观24小时或入院,高钾血症抢救流程,高钾血症抢救流程,无上述情况或经过上述处理解除危及生命的情况,A：有无气道阻塞B：有无呼吸，呼吸的频率和程度B：有无体表可见大量出血C：有无脉搏，循环是否充分S：神志是否清楚,呼吸异常,气道阻塞,呼之无反应、无脉搏,心肺复苏,初步怀疑高钾血症：高钾的原因及原发病+抑制心肌收缩、心律缓慢、室颤、停搏；四肢麻木无力等神经肌肉症状,l清除气道异物，保持 气道通畅：大管径管 吸痰l气管切开或者插管,高钾血症抢救流程,卧床，保持呼吸道通畅。吸氧，保持血氧饱和度95%以上建立静脉通道进一步监护心电、电压、脉搏和呼吸镇静：烦躁、抽搐者可给地西泮5-10mg或劳拉西泮1-2mg 静脉注射,检测血电解质（K/Na/Cl）和心电图快速检测血钾，确认血钾高于5.5mmol/L心电图改变早期为T波高而尖、Q-T间期延长进一步发展则 可产生交界性和室性心律不齐、QRS波群增宽、PR间期延 长和P波消失。严重者出现室性停搏或心室纤颤,高钾血症抢救流程,紧急治疗首先去除引起高钾血症的原因及治疗原发病。一旦发现高钾血症时，应立即停止补钾积极采取保护心脏的急救措施，对抗钾的毒性作用；促使钾向细胞内转移；排除过多的钾以降低血钾浓度。（1）静注钙剂：10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉缓慢推注，或30-40ml加 入液体滴注，可重复使用。如心电图恶化或心脏停搏，10%葡萄糖 酸钙10-20ml静脉推注（5-10ml推注2分钟）（2）葡萄糖加胰岛素：一是50%葡萄糖100-200ml加胰岛素滴注（糖：胰岛素=4：1）；或者普通胰岛素5-10U静脉快速推注，继而立 即50%葡萄糖50ml快速灌注，再以10%葡萄糖水50ml/h防止低血糖（3）静脉注射高渗碱性钠盐：5%碳酸氢钠溶液60-100ml，或11.2%乳酸钠溶液40-60ml，静脉缓慢注射或静脉滴注，无效可再重复一 次。需要注意的是该方法效果新近已被质疑,高钾血症抢救流程,上述治疗无效：吸入2-受体激动剂：如舒喘灵气雾剂大剂量吸入，30分钟 内开始作用，持续2-4小时。注射阿托品对心脏传导阻滞有一 定的作用透析疗法;肾功能不全、经上述治疗后血清钾仍不下降时可 选血液透析和腹膜透析阳离子交换树脂：硫酸聚苯乙烯钠15g置于70%山梨醇50ml 口服，每4-6小时/次。因肠梗阻或其他原因不能服药的病人 可给予类似剂量作保留灌肠,进一步原发病治疗：寻找导致高钾的病因和各种诱因并相应治疗，去除诱发因素,急性酒精中毒抢救流程,急性酒精中毒抢救流程,A：有无气道阻塞B：有无呼吸，呼吸的频率和程度B：有无体表可见大量出血C：有无脉搏，循环是否充分S：神志是否清楚,呼吸异常,气道阻塞,呼之无反应、无脉搏,心肺复苏,初步怀疑急性酒精中毒：服酒精史+呼出气有酒味、面红、欣快感、多语、情感易激动、呕吐、语无伦 次，吐字不清，动作不协调，步态蹒跚、肌肉震颤、呼吸异常、昏睡、昏迷等意识障碍,l清除气道异物，保持 气道通畅：大管径管 吸痰l气管切开或者插管,无,急性酒精中毒抢救流程,次紧急评估：判断是否有严重或者其他紧急的情况（意识改变者必须考虑到有无同时服其他药，合并头外伤、电解质失衡）,一般醉酒者：卧床休息、保暖给予大量浓茶或咖啡、柠檬汁等口服很快可自行恢复,急性酒精中毒抢救流程,卧床，头偏向一侧，口于最低位避免误吸保持呼吸道通畅建立静脉通道进一步监护心电、电压、脉搏和呼吸吸氧，保持血氧饱和度95%以上谨慎镇静：严重烦躁、抽搐者可给地西泮5-10mg或劳 拉西泮1-2mg静脉注射如有条件进行血液酒精含量检测。中毒的标准因地而异，一般是在8-10mg/L检测血电解质特别注意判断患者是否有外伤，特别是头部外伤,急性酒精中毒抢救流程,脱去污染衣物，清水洗受染皮肤毛发洗胃或催吐：因酒精吸收很快使得洗胃效果有限，不主张积极洗胃。清醒者可以催吐、引吐镇吐：如呕吐次数较多，或出现干呕或呕吐胆汁，给胃复安10mg肌注，以防止出现急性胃粘膜病变。未出现呕吐，禁止应用镇吐剂导泻：33%硫酸镁200ml或者20%甘露醇250ml口服或者灌胃输液：生理盐水或者葡萄糖盐溶液2000-4000ml/d，注意电解质酸碱平衡利尿：呋塞米20-40mg肌注或静注，必要时加倍重复使用,急性酒精中毒抢救流程,促使乙醇转化：静脉滴注50%葡萄糖100ml和胰岛素10-20U，最好快速 滴入，可加氯化钾。不加钾易低钾，但加氯化钾后影 响滴速。维生素B6和烟酸各100mg肌注 其他解毒或者可选药物：纳络酮并不是解酒药，是否使用有极大争议对于呼吸抑制者可考虑给予中枢兴奋药物利他林、尼克 刹米肌注或静脉给药,上述治疗无效：核实诊断正确性，必要时需CT检查，排除可能的合并症（如颅脑损伤等）试用血液透析和血液灌流,急性有机磷中毒抢救流程,急性有机磷中毒抢救流程,无上述情况或经过上述处理解除危及生命的情况,A：有无气道阻塞B：有无呼吸，呼吸的频率和程度B：有无体表可见大量出血C：有无脉搏，循环是否充分S：神志是否清楚,呼吸异常,气道阻塞,呼之无反应、无脉搏,心肺复苏,初步怀疑有机磷农药中毒：农药接触史+口腔或者呼气大蒜臭味、流涎、多汗、肺部罗音、瞳孔缩小、肌肉震颤、意识障碍,l清除气道异物，保持 气道通畅：大管径管 吸痰l气管切开或者插管,急性有机磷中毒抢救流程,卧床，头偏向一侧，口于最低位避免误吸保持呼吸道通畅建立静脉通道进一步监护心电、电压、脉搏和呼吸吸氧，保持血氧饱和度95%以上镇静：烦躁、抽搐者可给地西泮5-10mg或劳拉西泮 1-2mg静脉注射如有条件进行血清胆碱酯酶活性检测检测血电解质,急性有机磷中毒抢救流程,脱去污染衣物，清水洗受染皮肤毛发洗胃或催吐：冷淡盐水，反复洗至无异味或总量2-5升导泻：33%硫酸镁200ml或者20%甘露醇250ml灌胃输液：生理盐水或葡萄糖盐溶液2000-4000ml/d，注 意电解质酸碱平衡利尿：呋塞米20-40mg肌注或静注，必要时加倍重复 使用1-2次,急性有机磷中毒抢救流程,阿托品：按轻、中、重不同程度，每2-30分钟静注1-10mg，根据情况调整，达阿 托品化后维持：气道分泌物减少（肺部罗音减少或消失）瞳孔放大 口干、皮肤干燥 颜面潮红 心率加快真正把握适度原则，必须做到用药个体化，避免阿托品中毒 复能剂：是否使用或者何时使用目前有争议。解磷定成人每次，稀释后静 滴或缓慢静注，必要时2-4小时重复1次（忌与碱性药物配伍）。也可以 选择氯磷定（0.5-1g肌注）,上述治疗无效：核实诊断正确性，试用血液透析和血液灌流,急性致命性创伤抢救流程,（Trauma）,急性致命性创伤抢救流程,无上述情况或经过上述处理解除危及生命的情况,A：有无气道阻塞B：有无呼吸，呼吸的频率和程度B：有无体表可见大量出血C：有无脉搏，循环是否充分S：神志是否清楚,呼吸异常,气道阻塞,呼之无反应、无脉搏,心肺复苏,各种机制的突发严重机体损伤,l清除气道异物，保持 气道通畅：大管径管 吸痰l气管切开或者插管,体表可见大出血,紧急止血措施,急性致命性创伤抢救流程,二次评估：在发现主要损伤和重要潜在损伤快速全面体格检查（CRASH PLAN）同时重点病史询问X光片、超声、CT及必要实验室检查；必要的诊断性穿 刺操作；其他特殊检查,V（Ventilation）,保持通气指保持呼吸道通畅、通气和给氧，保持血氧饱和 度95以上,急性致命性创伤抢救流程,I(Infusion),补液扩容以及防治休克快速输注晶体液（生理盐水和林格液）和5001000ml胶体液（羟 乙基淀粉和低分子右旋糖酐）补充血容量紧急配血备血。出血过度，血红蛋白100g/L时应考虑紧急输血；可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆补足液体后血压仍不稳，可选血管活性药（如多巴胺）纠正凝血障碍：新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀,P(Pulsation),监护并保证循环稳定 监护心脏搏动，维护心泵功能以保证循环稳定,急性致命性创伤抢救流程,O(Operation)手术治疗 损伤控制性手术（包括手术控制出血、控制感染，简 易闭合胸腹腔伤口、固定重要部位的骨折及术后处理）确定性修复手术,C(Control),立即控制明显的外出血 包括局部加压包扎止血、临时指压止血、填塞止 血、抬高肢体止血、强屈关节、止血带、休克裤.,急性致命性创伤抢救流程,其他的止血措施（药物，血液制 品等）处理严重酸中毒，凝血功能障碍保温和纠正低体温止痛：镇痛：地西泮510mg或劳拉西 泮12mg肌肉或静脉注射,绝对卧床休息，头偏向一侧，口 于最低位避免误吸，拒探视建立大静脉通道，可能需要建立 多个静脉通道，必要时建立骨 通道安置尿管和胃管，计每小时出入 量（特别是尿量）监护心电、血压、脉搏和呼吸。力争生命体征保持在理想状态,急性致命性创伤抢救流程,致命性创伤可按部位或系统分为3类12种，不同部位 的致命性创伤的针对性处理进一步处理其他情况如为感染性疾病，治疗严重的感 染，处理广泛的软组织损伤及治疗其他的特殊急诊问 题,