《抗生素的合理使用》PPT课件.ppt

抗生素的合理使用,普陀医院 王雄彪 M.D.,Ph.D.,及早确立致病原熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等)感染部位病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)避免滥用(预防用药、局部用药、联合用药)正确的给药方案费用,合理用药基本原则,抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策,要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）,合理用药的三个关键,是否需要用药？用什么药？怎么用？3 R 原 则 Right patient 合适的患者Right Antibiotic 正确的抗菌药物Right time 恰当的时机,我们治疗中的80是经验性的 在病原学不断变迁的今天我们不忽视病原学诊断 全自动血培养仪细菌阳性报警时间在48h内 在2250份标本中出现阳性报警111株，G+杆菌需90.72h，葡萄菌需50.6h，其它细菌P95均在48h内,经验用药,1，凭经验选用抗生素,、根据临床诊断,判断感染种类 G菌多见于社区、年长儿、营养好、急性、呼吸道、轻、中症感染 G菌多见于院内、新生儿、营养不良、慢性、泌尿系统感染、重度感染,、根据抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性（MIC最低抑菌、MBC最低杀菌）、体内外药代动力学特点及临床使用中的药效学特点、不良反应、药源及价格等，选用合适的抗生素类别及品种，避免错选药物。,抗菌药物的分类及作用机理,青霉素类 氨苄青霉素 邻氯青霉素,RNA 合成抑制,喹诺酮类,利福霉素类,核酸合成抑制,胞质膜抑制,多粘菌素 B,DNA 合成抑制,磷霉素,头孢菌素类头霉素类,大环内酯类麦迪霉素红霉素,氯霉素,蛋白质合成抑制,细胞壁合成抑制,四环素类,氨基糖苷类,抗菌药物的作用机制,抑制核酸代谢,抑制蛋白质合成,影响胞浆膜的通透性,抑制细菌细胞壁合成,青霉素类抗生素（）,青霉素抗菌作用：革兰阳性菌：链球菌、葡萄球菌、破伤风、白喉、肺炎球菌、炭疽、消化链球菌；革兰阴性球菌：脑膜炎球菌；淋球菌嗜血杆菌属：百日咳杆菌、流感杆菌；其 它：螺旋体。作用机理：干扰细菌细胞壁的合成。不良反应：毒性反应，变态反应，赫氏反应，二重感染。,青霉素类抗生素（）,分类：1.作用于球菌，不耐青霉素酶 2.耐青霉素酶 3.广谱、对绿脓杆菌无活性（氨 苄，阿莫）4.对绿脓杆菌有活性(氧哌嗪）5.主要作用于G-杆菌，但对绿 脓、不动杆菌无作用,头孢菌素类（）,概述：优点：抗菌作用强，耐青霉素酶，临床疗效高，毒性低，过敏反应较青霉素少见。,头孢菌素各代性质比较（2）,头孢菌素对-内酰胺酶的稳定性：4代3代2代1代对肾的毒性：4代3代2代1代,其他-内酰胺类抗生素,头霉素类（Cephamycins）：头孢西丁、头孢美唑、头孢拉宗。碳青霉烯类抗生素：亚胺培南（Imipenem）、帕尼培南（Panipenem）。单环-内酰胺类抗生素：氨曲南（革兰阴性）。-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸，通过对-内酰胺酶的抑制作用可使氨苄西林、阿莫西林、替卡西林、头孢噻肟、头孢哌酮等不耐酶抗生素的抗菌谱增广；舒巴坦：青霉烷砜，半合成-内酰胺酶抑制剂。氨苄西林+舒巴坦舒拉西林，头孢哌酮+舒巴坦舒普深。,氨基糖苷类抗生素（1）,共同特点：1.水溶性好，性质稳定2抗菌谱广，对葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌均具良好抗菌活性。3对细菌的作用机制主要为抑制蛋白质的合成4细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药5与人血清蛋白结合率低,大多低于10%6具有不程度的肾毒性和耳毒性7胃肠道吸收差，注射给药后大部分以原行经肾脏排出,氨基糖苷类抗生素（2）,品种：链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、新霉素、巴龙霉素、大观霉素（淋必治）,四环素类抗生素,抗菌作用：革兰氏阳性及阴性需氧菌和厌氧菌，衣原体、支原体、立克次体、螺旋体等感染。不良反应：胃肠道反应 肝毒性 肾毒性 对牙齿和骨发育的影响 致畸作用。品 种：四环素 金霉素 多西环素 强力霉素。,氯霉素类抗生素,氯霉素：作用于细菌70S核糖体的50S亚基，抑制转肽酶，使肽链延长受阻；广谱抑菌剂，对流感杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、螺旋体、立克次体 作用强，能很好透过血脑屏障。副作用：骨髓抑制、再障、灰婴综合征。甲砜霉素：,大环内酯类抗生素,抗菌作用：作用细菌50S核糖体五单位，具有阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌蛋白质合成，抗菌谱相对较窄，主要为需氧革兰阳性菌，革兰阳性球菌和厌氧球菌。对支原体属、衣原体属、军团菌属等不典型病原体也具良好作用。,林可霉素和克林霉素,抗菌谱与大环内酯类相似，最主要的对各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、克雷白杆菌、丙酸杆菌、双岐杆菌、脆弱杆菌具良好的抗菌活性。,多肽类抗生素,抗菌作用：抗菌谱窄，各种革兰阳性菌包括球菌与杆菌具有强大杀菌作用。毒性作用：耳毒性、肾毒性。品 种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素：作用细菌细胞膜，绿脓杆菌感染。,喹诺酮类抗生素（1）,第二代：吡哌酸，1974年应用临床，对革兰阴性杆菌有较强作用，口服后少量吸收，常用于尿路感染及肠道感染。第三代：80年代:氟喹诺酮类。诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等。口服易吸收、广谱、抗菌活性增强，G-菌G+菌，对衣原体，支原体，军团菌及结核菌均有较强活性。第四代：90 年代：莫西沙星、吉米沙星、加替沙星等，抗菌谱较广，对部分厌氧菌、G+菌和铜绿假单胞菌的抗菌活性明显提高，并具有PAE。,喹诺酮类抗生素（2）,特点：抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性高。体内分布广，在组织中药物浓度高，可有效抑菌或杀菌。大多品种系口服制剂，半衰期相对较长对分支杆菌及支原体、衣原体有效。不良反应：消化道反应中枢神经系统反应，可发生抽搐、复视精神系统改变，幻觉、幻视溶血,喹诺酮类抗生素（3）,注意事项：作用机制为抑制细菌DNA旋转酶，不宜用于妊娠期妇女和骨骼系未发育完全的小儿，乳妇应用时停止哺乳。不宜用于有中枢神经系统疾患，尤其有癫痫病史的患者。氟喹诺酮类可抑制茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法林）在肝内代谢，应避免同用。制酸剂与其络合而减少肠道吸收，宜避免同用。肾功能减退时，减量。,呼吸喹诺酮,概念：是指对多数呼吸道病原有很好的杀菌活性，且药代动力学特点显示容易进入肺组织和气道分泌物的氟喹诺酮类抗菌药物。美国界定为莫西沙星、吉米沙星及750mg/d剂量的左氧氟沙星。优点：1.抗菌谱广，2.良好的药动学/药效学，3.耐药突变预防浓度（MPC)低，4.有较长的半衰期，1/日，方便序贯治疗。,其 他,磺胺药呋喃类磷霉素,抗生素药物分类（按功能）,繁殖期杀菌剂 静止期杀菌剂 快速抑菌剂 慢速抑菌剂 青霉素类，头孢 氨基糖 四环素类，如磺胺药菌素类，-内酰 甙类，氯霉素，类，环丝胺酶抑制剂，单 多粘菌 大环内酯 氨酸等环类，头霉素类 素类 类，林可衍生物，青酶烯 霉素类等类，头孢烯类，磷霉素，多肽类,1 2 3 4,口服制剂吸收率80%的药：阿莫西林，头孢拉丁，氯霉素，克林霉素，青霉素V，氟喹诺酮，甲硝唑，复方新诺明易通过血脑屏障的药：磺胺类，青霉素，头孢呋辛，氨曲南，林可霉素，磷霉素，万古霉素，甲硝唑，氟喹诺酮类易穿透细胞膜的药：氟喹诺酮，异烟肼，吡嗪酰胺,胃肠浓度高的药萘啶青霉素，氨基糖甙类骨组织浓度高的药氯霉素，林可霉素，头孢孟多肝胆汁中浓度高的药头孢曲松，哌拉西林，头孢派酮尿液浓度高的药哌拉西林，头孢呋辛，头孢西丁，头孢美唑，菌必治，头孢噻肟，氟喹诺酮类，氨基甙类，万古霉素，氟康唑等,药物的体内发布,（3）、根据自己和他人的细菌学诊断及药敏结果，分析病原学耐药可能，选用抗生素（4）、用药的个体化，不用或慎用容易引起纠纷的药物,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用(续),肝功能减退感染患者抗菌药物的应用,注：*活动性肝病时避免应用。,新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类,A类：可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊；D类：避免应用，确有应用指征受益风险；X类：禁用。,（5）、自我约束某些抗生素的应用 大环内酯类抗生素易引起耐药，故主要用于支原体、衣原体、幽门螺杆菌、军团菌、L型细菌的感染 不要单用阿奇霉素治疗支原体、衣原体感染 林可霉素或克林霉素主要用于厌氧菌和骨髓感染 万古霉素和替可拉宁，只用于MRSA、MRSE 利福霉素类的利福平和利福定，只用于结核菌感染和MRSA,（6）、提倡将口服抗生素用于一线轻症、中症病例以及序贯治疗，尽量避免治疗创伤，与国际接轨（欧洲市场占有率很高）新开发的口服抗生素：增强了抗革兰阴性菌和阳性菌的抗菌活性，尤其对金葡菌敏感株 增强了对-内酰胺酶的稳定性 口服吸收非常快，空腹口服可提高吸收率 组织渗透性好、半衰期有所延长、达峰时间缩短,2，凭经验使用抗生素,选择最佳给药方案（配伍禁忌）采用正确的剂量 选择合适的给药途径 确定恰当的疗程 注意“给药间隔时间”，如一日静滴一次内酰胺类抗生素，还应作序贯治疗 达到最大杀菌（抑菌）效应，并尽量减少毒副反应,治疗剂量范围给药药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）：治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等）较小剂量（治疗剂量范围低限）：治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,给药剂量：,口服：轻症感染可接受给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。静脉给药：重症感染、全身性感染患者初始治疗应予，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。宜尽量避免局部应用：只限于少数情况,给药途径：,给药次数：应根据药代动力学和药效学相结合,长半衰期的抗菌药 头孢三嗪：6-8h 罗红霉素：11.9h 阿齐霉素：41h 培氟沙星：7.5-11h 洛美沙星：氟罗沙星：10h 1-2次/天给药即可,短半衰期的抗菌药 大多数青霉素：1h 泰能：1h左右 个别三代头孢 四代头孢 1-2h 宜一日量分多次给,重视抗生素后效应,“抗生素后效应”（Post Antibiotic Effect,PAE）：是指体内药浓度已低于最小抑菌浓度（MIC），但仍能在一定时间里继续发挥抑菌作用。,PAE的理论意义：确定抗生素的给药间隔时间应根椐药物的MIC值的时间PAE的持续时间延长的给药间隔时间。在不影响疗效的情况下，可以减少药物剂量和药物不良反应（注：根据实验组细菌菌落形成单位(cfu)增加一个对数数量级(lg)所需时间(T)与对照组cfu增加1 lg所需时间(C)的差值来表示，则PAE(h)=T-C。而在体内研究时，还需减去血药浓度超过最低MIC的时间(M)，即PAE(h)=T-C-M。）,青霉素类的PAE为1.4h头孢唑林的PAE为1.2h4.5h头孢哌酮的PAE为4.6h头孢曲松的PAE为5h头孢孟多的PAE为3.9h卡那霉素的PAE为2.7h庆大霉素的PAE为3.54.6h妥布霉素的PAE为2.76.5h,多种抗生素对相同的细菌具有不同的PAE 同一种抗生素对不同的细菌具有不同的PAE PAE的长短与药物浓度呈依赖关系,区分“时间依赖性”与“浓度依赖性”抗生素,“时间依赖型”抗生素：范围：-内酰胺类、大环内酯类、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑 定义：当4MIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度，再继续增加血药浓度，其杀菌效应不会再增加 特点：无首次接触效应，当浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，浓度达到MIC时，可有效地杀灭细菌,“时间依赖型”抗生素要求考虑其“持效时间”持效时间超过MIC的半衰期时间药物的PAE时间 它已成为临床疗效的重要因素 关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是药物浓度,血清药物浓度高于MIC的时间(TMIC值),TMIC值超过MIC的半衰期时间药物的PAE时间+40-50%有效血药浓度时间 TMIC值时间段，是衡量时间依赖性抗生素杀菌活性的主要药效动力学参数，也是最好的疗效预测参数。对于免疫功能正常的患者，内酰胺类抗生素的TMIC至少在4050时，才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性 为了延长内酰胺类抗生素的血药浓度，使40以上的给药间歇时间能达到MIC以上，其方法有以下5种：,采用延长其排出的药物 泰能=亚胺培南+西司他丁（cilastatin）艾罗迪=氨苄青霉素+丙磺舒（probenecid）低剂量多次给药 持续静脉给药 选用长半衰期而作用相等的内酰胺 类抗生素 先静滴后口服同类抗生素，作序贯治疗,“浓度依赖型”抗生素：范围：氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素 定义：当血药浓度超过MIC甚至达到810MIC时，可以达到最大的杀菌效应 特点：有首次接触效应(first exposure effect)有较长的抗生素后效应，因此这类药物临床疗效的关键是提高药物浓度，所以给药的关键是剂量，给药的时间间隔也逐渐转向一天一次疗法。因为药物毒性与峰值浓度相关，故一天一次给药时应进行血药浓度监测，以保证其安全性,氨基糖苷类抗生素为浓度依赖性抗生素，一日给药一次，不仅疗效与一日2 3次静点疗效相同，而且耳肾毒性也有所减轻，这是因为肾脏的皮质和内耳的淋巴液中的药物积聚量较小有关。6岁以上可选用氨基糖苷类抗生素,疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。*败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,抗生素使用要注意剂量适当，疗程应足够 剂量过小容易产生耐药性 剂量过大毒副作用 疗程过短易使疾病复发或转为慢性 疗程过长易产生菌群失调，继发真菌感染,3，凭经验联用抗生素,抗生素联合用药,抗菌药物分为四类第一类为繁殖期杀菌剂如青霉素类、头孢菌素等。第二类静止期杀菌剂氨基糖苷类、多粘菌素类。第三类快速抑菌剂四环素、氯霉素、大环内酯类。第四类慢效抑菌剂磺胺药、环丝氨酸。第一类+第二类协同 第一类+第三类拮抗第二类+第三类累加、协同第三类+第四类累加,不提倡联合使用抗生素,联合用药可增加不合理用药因素，反而降低疗效，且易产生毒副作用/耐药性。合并用药种类越多，引起的毒副作用、不良反应发生率就越高为此，凡使用一种抗生素能够达到治疗目的时，尽量不使用第二种和第三种。,适合抗菌药物联合使用的疾病,1、一种抗菌药不能控制的严重感染（败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）2、混合感染3、难治性感染4、二重感染5、需要长期使用抗菌药物而又要防止耐药菌株发生的疾病联合用药应适当减少各种药物的剂量,联用抗生素的机理,二者作用机理相同，作用环节或作用点不同 磺胺抑制二氢叶酸合成酶 使细菌叶酸代谢双重受阻 TMP抑制二氢叶酸还原酶 青霉素作用于PBP-2 使细菌成为球状体 美西林作用于PBP-3 使细菌形成丝状体,二者作用机理不同，有协同作用 内酰胺类作用于细菌胞壁 大环内酯类 或 进入菌体靶位对30s、50s核糖体发挥作用 氨基糖苷类 文献例证：羧苄青霉素（氧哌嗪青霉素）丁胺卡那霉素 粪链球菌鼠伤寒沙门氏菌绿脓杆菌克雷伯杆菌感染效果较好,文献报道的方案 三代头孢氨基糖苷类 肺炎杆菌有效 羟氨苄氨基糖苷类 流感杆菌有效 罗力得复方新诺明 流感杆菌有效 内酰胺酶抑制剂 超广谱内酰胺酶(ESBLs)内酰胺大环内酯类 支原体、衣原体 军团菌、L型细菌与其它细菌的混合感染,循环使用抗生素的概念又重新活跃起来，其依据是恢复调节基因发生突变理论，有人推荐，在经验性治疗严重的全身感染时，内酰胺类抗生素应循环使用，即先用酶抑制剂复合药，然后停下来换用三或四代头孢菌素，停下来再换用碳青霉烯类抗生素，再回到使用第三或四代头孢菌素，如此依次循环,4，循环使用抗生素,降阶梯治疗(De-escalation Therapy),应用最广谱抗生素改善预后(降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间),随后(4872小时)根据微生物学检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比,1.Rello J,Paiva JA,Baraibar J,et al.International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumoniaJ.Chest,2001,120:955.,降阶梯治疗第一步是要保证起始充分治疗,起始充分治疗(Initial Adequate Therapy),目标：覆盖可能的病原菌 提高患者的生存率,恰当治疗(Appropriate),2.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med.2005;171(1):388-416.,起始充分治疗(IAT),起始充分治疗(Initial Adequate Therapy),起始恰当治疗延误(DIAT),这项研究中：不充分治疗(Inadequate therapy)不仅包括不恰当治疗(Inappropriate therapy，IT，定义为不能覆盖所有分离病原菌)，还包括起始恰当治疗延误(delayed initiation of appropriate therapy，DIAT)，定义为在临床诊断VAP24小时内给予AT，而开始治疗前患者CPIS5已至少持续24小时。,3.C.M.Luna,P.Aruj,et al.Eur Respir J 2006;27:158-164.,2006年发表的一项针对VAP起始抗生素治疗的研究3中，提出如下概念,起始充分治疗(IAT),CPIS：肺部感染指数,与不充分治疗(不恰当治疗+起始恰当治疗延误)相比，接受充分治疗的患者死亡率显著下降(29.2%vs 63.5%，P 0.01),p 0.01,p 0.01,p 0.05,死亡率(%),3.C.M.Luna,P.Aruj,et al.Eur Respir J 2006;27:158-164.,起始充分治疗(n=24),不恰当治疗(n=16),起始恰当治疗延误(n=36),不恰当治疗起始恰当治疗延误(n=52),起始充分治疗显著降低死亡率,19992003年一项在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究3显示,29.2%,75.0%,63.5%,58.3%,粗死亡率,归因死亡率,4.Nieves Sopena,Miquel Sabria,and the Neunos 2000 Study Group.CHEST 2005;127:213-219.,P=0.003,P=0.02,起始充分治疗显著降低死亡率,19992000年一项在12所西班牙医院进行的关于院内获得性肺炎的前瞻性研究4显示,注：归因死亡定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一。,死亡率(%),22.4%,75.0%,15.1%,50.0%,起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率,5.Luna CM,Vujacich P,et al.Chest 1997;111(3):676-685.,19921995年一项在阿根廷医院65例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究5显示,注：图中起始不充分治疗包括未接受起始治疗与起始治疗不恰当,5，呼吸道感染用药,影响抗生素肺部药动学的因素,抗生素由循环进入气管内的感染部位必须通过血液-支气管屏障 如果进入肺实质则必须通过肺泡-毛细血管膜到达肺泡液及肺间质组织 肺泡-毛细血管膜是双层带孔的毛细血管，其孔的大小能让分子量达1000的物质通过,支气管-肺药物浓度,高：喹喏酮类较高:大环内酯类，氯霉素，利福平，TMP，甲硝唑其次：氨基糖甙类、四环素、万古霉素差：-内酰胺类氨基糖甙类不能单用，因受痰中的Ca/Ma、酸性、厌氧影响。,肺炎链球菌是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感染，或作为混合感染病原体之一由于病原体检测困难，所以在细菌学结果出来前应首选经验性治疗根据病情轻重选择适当治疗药物,CAP,门诊CDCIDSACIDS/CTSATS大环类(强力)大环类原健康者：大环类原健康者：大环类多西环素多西环素有合并症：有合并症：-内酰胺类单用FQa.COPD抗生素/激素(-)-内酰胺类大环/多西大环类单用FQb.COPD抗生素/激素(+)(呼吸)喹喏酮类-内酰胺类/酶抑制剂或II-CS大环类c.吸入阿莫西林/克拉维酸大环类,几个指南经验性治疗推荐方案的比较,青壮年、无基础病（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基础疾病：（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类,中国2006 门诊,住院 CDC IDSACIDS/CTSATS普通病房b-内酰胺类 b-内酰胺类 IIIV代先锋大环类有合并症：大环类大环类b-内酰胺类+大环类单用新FQ 单用新FQ 单用新FQ 单用新FQ 无合并症：阿奇IV或FQ ICU：b-内酰胺类 b-内酰胺类 b-内酰胺类大环类 无绿脓危险大环类/FQ 大环类/FQ b-内酰胺类+大环类单用新FQ 有绿脓危险 b-内酰胺类 FQ/AG+AZ/FQ,几个指南经验性治疗推荐方案的比较,（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类ICU：同ATS,中国2006 住院,HAP定义,Hospital-acquired pneumonia(HAP)入院48 h 发生的肺炎Ventilator-associated pneumonia(VAP)气管插管后4896小时发生的肺炎Healthcare-associated pneumonia(HCAP)下列任何病人发生的肺炎过去的90天内住院于急性病院2 d居住于养老院 过去的30天内接受静脉抗菌药物、化疗或伤口护理进行门诊血液透析,HAP:早发性/迟发性的区别,HAP患者的起病时间与肺炎的常见病原体和耐药性有很大关系：早发性的HAP定义为患者入院后48小时-5天内发生的肺炎通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起迟发性的HAP定义为患者入院后5天或5天以上发生的肺炎 则多由耐多药的病原体引起，通常具有较高的病死率和致残率,医院内肺炎病原体,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,与HAP病原学相关的危险因素,金葡菌：昏迷、头颅创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭铜绿假单胞菌：长住ICU、皮质激素、既往抗生素治疗、结构性肺病、粒缺、晚期AIDS军团菌：激素、地方性或流行性因素厌氧菌：腹部手术、可见的吸入,HAP无MDR危险因素者初始经验治疗,可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA革兰阴性肠杆菌（抗菌药物敏感)肠杆菌属大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 粘质沙雷氏菌,推荐抗菌药物头孢曲松或左氧氟沙星,莫西沙星,或环丙沙星 或氨苄西林/舒巴坦 或泰能,可能病原体铜绿假单孢菌ESBL(+)肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌,治疗抗假单孢菌活性头孢菌素(头孢吡肟,头孢他定)或抗假单孢菌活性碳青霉烯(亚胺培南,美罗培南)或哌拉西林-他唑巴坦环丙沙星 或 左氧氟沙星 或氨基糖苷利奈唑烷 或 万古霉素新喹诺酮或新大环内酯,HAP有MDR危险因素者初始经验治疗,抗菌药物经验治疗的自我要求：针对可能的致病病原菌 选用合适的抗菌药物 采用正确的剂量、恰当的疗程 达到消灭病原菌和控制感染的目的 同时给予支持治疗以增强机体的免疫功能 防止药物不良反应的发生,小结,谢,谢,