盐敏感与高血压SaltsensitivityandHypertension课件.ppt
盐敏感性与高血压 Salt sensitivity and Hypertension,首都医科大学宣武医院 华 琦,盐敏感性（Salt sensitivity）指相对高盐摄入导致的血压升高,是存在于部分个体的一种血压对盐的遗传易感性，是原发性高血压的一种中间遗传表现型：,盐敏感性也存在增龄性改变，即随着年龄增长，肾脏排钠功能减退，血压对盐的敏感性也增强。,Salt sensitivity,Salt,分型方法,按照盐负荷或限盐后血压反应可以分为盐敏感性高血压、盐不敏感性高血压和中间型。临床工作中也可以分为高肾素型、低肾素型、正常肾素型。还可根据红细胞膜离子转运缺陷进行分型。盐敏感性高血压，即高盐摄入使血压显著上升，限盐摄入使上升血压下降。,食盐的摄入量与高血压发病率、平均血压水平的密切关系,流行病学和大量临床实践表明了食盐（或氯化钠）的摄入量与高血压发病率、平均血压水平的密切关系。Dahl于1960年成功建立盐敏感性高血压遗传大鼠，Kawasaki和Luft于二十世纪70年代末期先后提出了血压盐敏感性概念，盐和高血压发生发展机制关系的研究进入了新的阶段,研究表明仅8周高盐饮食即引起大鼠基因表达变化流行病学研究表明，每天摄入食盐不到 3 克的人群，高血压的发病率很低，而每天摄入20克以上者，高血压发病率很高。如果每天摄盐量大于3 g，那么随着年龄的增长患高血压的风险逐渐增加，盐摄人的越多这种现象就越明显。我国北方人每天12至18克盐，南方人为6克以上是很常见的现象。中国六成高血压患者都属于“盐敏感性高血压”，即服用高盐后血压会随之增高，这已经大大超过肾脏排盐的正常能力范围，是造成我国高血压发病率明显增高的重要原因。Journal of Peking University(health sciences)Vo1.41 No.5 Oct2009，505-515,Morimoto A.et al.Lancet 1997;350:1734,Weinberger MH,et al.Hypertens 2001;37(2):429-432,盐敏感性是心血管事件的一个独立危险因子,在高盐负荷下易于形成高血压的个体称之为盐敏感高血压患者，推测其体内存在尿钠排泄障碍，这类高血压称之为盐敏感性高血压。,1、食物盐负荷方案 首先低盐食物（钠量10mmol/d左右）5-7天，高盐食物（钠量250-300mmol/d）5-7天。高盐后较低盐后血压升高10%或10mmHg者为盐敏感性高血压。2、静脉盐水负荷方案 给予静脉注射0.9%盐水4小时共2L，以增加盐负荷及容量。次日低盐饮食及口服速尿（每4小时40mg,共3次）以使盐及容量锐减。对比盐水注入结束时平均压及容量锐减后次日上午直立位平均压计算其差值。平均压减低10mmHg为盐敏感。5mmHg或不下降甚至升高为盐拮抗,3、钠敏感指数 是指平均压的变化值（mmHg）与尿钠排出量变化值（mmol/d)之比。分别测定高盐负荷时与低盐负荷时平均压及尿钠排泄出量，再计算平均压的变化值及尿钠排泄量变化值，即可按以上定义得出钠敏感指数。若此指数10mmHg/(200mmol/d),则判断为盐敏感。,高盐摄入的同一人群中,仅部分个体发生高血压,提示盐对血压的影响存在个体差异性。目前已知环境因素就是盐过度摄入,而个体血压对盐敏感性则为遗传因素。例如非洲裔美国人比美国白人更易发生高血压,提示非洲裔美国人对盐敏感性高于白色人种，而且其血浆肾素活动水平和醛固酮较低，有着更高的肾脏对钠的重吸收率。日本研究发现，相关等位基因频率日本人的出现频率明显高于白人，说明高盐敏感性高血压发生率在不同种族之间的明显差异。在高血压患者和血压正常人群中,51%高血压患者和26%正常人盐负荷后出现血压升高,即表现为盐敏感性。但是高盐饮食者不论是盐敏感性还是不敏感性,盐对机体靶器官都可能产生重要影响。Hypertension.2008;52:241-248Am J Physiol Heart Circ Physiol 293:H2039H2053,2007,人群,例数,检出例数,%,成人,青少年,高血压,正常血压,高血压,正常血压,341,200,289,83,149,55,259,53,20.5,58.7,28.7,34.1,家族史阳性,146,65,44.5,盐敏感者在我国人群的流行病学,盐敏感者的离子代谢改变盐水负荷后血浆肾素活性抑制不足、ANP代偿性分泌减少 盐敏感者的应激血压反应增强；盐负荷后交感神经活性增加 盐敏感者内皮功能受损盐敏感性与胰岛素抵抗-代谢综合征,盐敏感者的离子代谢 1、红细胞内钠含量增加 无论血压正常与否，盐敏感者红细胞内钠含量都是高的。在高盐负荷后红细胞内钠含量进一步升高。（另外高血压患者红细胞内钾含量显著低于血压正常者）2、盐负荷后尿排泄钠反应延迟,-陕西“儿童高血压队列”研究,盐敏感者的离子代谢 3、钾、钙等摄入对盐敏感者代谢的影响钾与钠的相互作用 血压 与尿钾排泄量及尿钾/钠比值呈相 反关系 钾盐摄入不足使血压升高，而增加钾的 摄入则会使血压下降钙代谢与盐敏感性 高血压患者与血压升高的程度相平行，皆伴随有细胞内游离钙水平的增加，但 血清游离钙水平则呈现截然不同的相反 变化。,盐敏感者的应激血压反应及交感神经活性改变 盐敏感性与应激血压反应 应激血压反应与钠代谢 盐敏感者慢性盐负荷后的交感神经活性变化,盐敏感与盐不敏感者精神应激试验血压变化,盐敏感与盐不敏感者冷应激试验血压变化,盐敏感性与胰岛素抵抗（盐敏感性高血压本身属于代谢性高血压范畴，多同时伴随有胰岛素抵抗表现）盐敏感者存在胰岛素抵抗 饮食高糖摄入与胰岛素抵抗和盐敏感性的关系内皮功能受损表现,盐敏感者血NO水平、尿NO排泄量均低于盐不敏感者。,盐敏感与盐不敏感者血尿一氧化氮（NO）水平变化比较,盐负荷后血压明显升高血压的昼夜差值缩小、夜间谷变浅血压的应激反应增强肾脏靶器官损害出现早，尿微白蛋白排泄量增加左心室重量增加胰岛素抵抗表现血管内皮功能受损,盐敏感与盐不敏感者24小时动态血压变化比较,盐敏感者尿微白蛋白（UVE）排泄量显著大于盐不敏感者,盐敏感高血压者左心室肥厚检出率高于盐不敏感者(25.32%vs 5.88%),盐敏感高血压患者左心室重量指数(LVWI)大于盐不敏感者,高血压是一种多因素疾患，目前提出了不少有关高血压的分型方法，其目的在于对高血压的防治及降压药物的选择更趋个体化。高血压的发生不仅与钠有关，钠钾比值增高和未来发生心血管病危险性增高亦不应忽视。研究证实盐敏感者大剂量补充钾盐不仅能够有效拮抗高盐导致的血压升高，而且还能够促进NO合成和释放，提高血、尿NO水平。提示钾通过拮抗钠的作用，改善血管内皮功能，从而可能减轻靶器官损伤，降低心血管风险。我国北方地区膳食结构特点高钠/低钾Hypertension，2006，48：724-729,50岁成人每天摄入钠65mmol（约合盐3.8g/d）；51-70岁成人每天摄钠 55mmol（约合盐3.2g/d）；71岁成人每天摄钠50mmol（约合盐2.9g/d）；同时建议成人每天至少摄入钾120mmol（4.7g/d）这一建议可使饮食中的钾:钠比例提高10倍，从 大约0.2提高到大约2.0。,限盐是盐敏感性高血压防治的核心,限制氯化钠的摄入量:人类对食盐的生理需要量很低,成人每日摄入 12 克氯化钠就足以满足一般人体的生理需要。WHO 建议一般人群平均每日摄盐量应控制在6 克以下,美国建议轻中度高血压者每日摄盐量应控制在46 克。这个标准对我国高血压患者也是适宜的。我国北方每日摄盐量可高达 14-26 克之多。如果人群收缩压下降5 mm Hg,即可使高血压的患病率下降 5%。限盐和降低膳食中的钠/钾比值都是高血压饮食治疗的关键。,调节型盐敏感性高血压 利尿剂及钙拮抗剂治疗此类型是首选药非调节型盐敏感性高血压 ACEI及ARB治疗较好盐不敏感性高血压 利尿剂对此型高血压往往无效,药物治疗,调节型盐敏感性高血压,此型患者在增加盐摄入或盐负荷时血压升高,而限盐及缩容时血压降低;血浆肾素活性低且对盐的负荷反应迟钝;血清游离钙水平多偏低。减少钠摄入和增加钙的摄入有助于降低血压。,钙离子拮抗剂盐敏感性高血压有细胞内钠、钙及镁代谢异常，服用钙拮抗剂有助于对抗盐介导的细胞内离子改变和升压反应。在给予钙拮抗剂降低血压的同时,能有效减少尿微量白蛋白排泄量,保护肾脏，使肾血流量(RBF)和肾小球滤过率(GFR)升高,肾血管阻力降低,产生利钠、利尿作用,以二氢吡啶类的效果最显著。钙拮抗剂特别适用于高卒中风险的人群，例如亚洲人以及老年单纯收缩期高血压患者。在美国国家高血压预防、检测、评估和治疗委员会（JNC）、欧洲心脏病学会（ESC）高血压指南都将钙拮抗剂作为盐敏感性高血压的首选。,利尿剂利尿剂主要用于轻中度盐敏感性高血压患者，特别是老年和伴发心力衰竭者。利尿剂的利钠缩容机制特别适宜于盐敏感高血压的控制。但我国人群日常钾的摄入量较低，仅为西方国家人群的1/2至1/3，利尿剂更易导致低钾血症，造成不良后果。因此，长期单独使用利尿剂对中国人群可能并不合适，主张利尿剂与RAS抑制剂（ACEI/ARB）联合。,非调节型盐敏感性高血压,是与低肾素型高血压相反的一种高血压类型,肾上腺素对限钠的反应减弱。钠的摄入在这类高血压患者既不调节肾上腺也不调节肾血管对血管紧张素的反应，由于缺乏钠介导的靶组织对血管紧张素的反应所以称为非调节者。这类高血压血浆肾素水平增高或正常,有遗传性肾排钠缺陷。服用血管紧张素转换酶抑制剂可以纠正这类高血压病患者的血压升高和其它异常改变，应首选血管紧张素转化酶抑制剂，主要用于合并糖尿病患者，或者合并心功能不全、肾功能不全合并蛋白尿者，但是妊娠、肾动脉狭窄、肾功能衰竭者禁用。血管紧张素受体拮抗剂也同样适用于此类患者。,谢谢大家,
