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第十四章 心理因素相关生理障碍,扬州五台山医院心理科周宏辉,2,概 述 1,生理功能障碍与心理因素有关无明显精神活动或行为障碍一组疾病进食障碍睡眠障碍性功能障碍,3,概 述 2,DSM 心理因素影响的医疗状态ICD10 伴有生理功能障碍和躯体因素的 行为综合征CCMD 心理因素相关生理障碍 这些分类中均不包括心身疾病,4,进食障碍（Eating Disorders）,定义反常的摄食行为和心理紊乱为特征伴发显著体重改变和/或生理功能紊乱一组综合征,5,内 容,神经性厌食（Anorexia Nervosa）神经性贪食（Bulimia Nervosa）神经性呕吐（Psychogenic Vomiting）,6,神经性厌食（Anorexia Nervosa）,概述病因与发病机制临床表现诊断与鉴别诊断治疗病程与预后,7,概 念,心理因素引起的一种慢性进食障碍个体通过节食等手段，有意造成并维持体重明显低于正常标准常伴有营养不良、代谢和内分泌障碍如月经紊乱及躯体功能紊乱严重可危及生命,8,流行病学,好发于青少年女性，男：女1：10平均发病年龄：女性1617岁，男性12岁经济水平高的人群患病率高国外1218岁女性患病率0.5%1%我国 尚缺乏流行学资料,9,神经性厌食（Anorexia Nervosa）,概述病因与发病机制临床表现诊断与鉴别诊断治疗病程与预后,10,生物学因素,遗传 遗传率 3384（双生子）神经内分泌 NE、5HT功能异常、神经肽浓度异常脑影像 假性脑萎缩 单侧颞叶低灌注 边缘系统,11,心理因素,性格倾向*自我评价过低、过度依赖、完美主义性格倾向*过度关注体型和体重，并以此来判断自我价值 性发育与心理发育不同步体型和月经的改变被认为是儿童期退行和青春期的情感问题的逃避,12,社会环境因素,“骨感”审美文化推崇身材纤细苗条慢性精神刺激 工作学习过度紧张 环境适应不良 交友或家庭方面的挫折,13,家庭因素,解决家庭冲突的方法 对父母控制的反抗获得控制能力、得到认同和证明自己有力 脱离与母亲过于依赖和密切的关系，自我独立,14,神经性厌食（Anorexia Nervosa）,概述病因与发病机制临床表现诊断与鉴别诊断治疗病程与预后,15,核心症状,对“肥胖”强烈恐惧，过度关注体形体重有意限制进食，特殊的进食态度和行为限制进食量 严格限制食物种类、成分及进食顺序 不吃 采用各种方法避免体重增加过度运动、服药、自我诱吐,16,精神症状,失眠注意力难以集中、记忆、决策困难精力减退，性欲丧失，社交退缩情绪不稳、焦虑、抑郁、强迫观念严重者可出现自杀行为,17,躯体症状,皮 肤：苍白干燥、发黄、淤斑、指甲脆弱、可能并发褥疮，伤口愈合困难毛 发：干枯、缺乏光泽、脱落心血管：心动过缓，头昏，低血压，体温过低胃肠道：上腹痛或腹胀低蛋白血症、低血糖反应衰竭感染：可致死亡,18,19,20,内分泌症状,常伴有严重的内分泌功能紊乱女性闭经男性性欲减退或阳萎,21,实验室检查,体重指数（BMI，Body Mass Index）17.5白细胞和血小板减少，血红蛋白、尿素氮和肌酐升高水及电解质紊乱：低钠、低钾血症、碱中毒,22,BMI指数（即身体质量指数，简称体质指数又称体重指数，英文为Body Mass Index，简称BMI），是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。体质指数（BMI）=体重（kg）身高2（m）EX：70kg（1.751.75）=22.86例如：一个人的身高为1.75米,体重为68千克，他的BMI=68/(1.752)=22.2（千克/米2）当BMI指数为18.523.9时属正常。,23,24,神经性厌食（Anorexia Nervosa）,患者往往不认为自己有病，对治疗的合作程度较差，常因闭经等躯体症状而就诊，多数患者社会功能基本正常。,25,神经性厌食（Anorexia Nervosa）,概述病因与发病机制临床表现诊断与鉴别诊断治疗病程与预后,26,诊断思维,尽量收集完整的病史患者进食和控制体重的方式，对体重的看法体格检查必不可少与抑郁症鉴别排除躯体因素所致的体重下降 慢性消耗性疾病，脑肿瘤，内分泌障碍、肠道疾患,27,诊断要点,进食量明显低于常人节食导致明显的体重减轻（低于15%或BMI17.5）异乎寻常的害怕发胖的超价观念故意造成体重减轻自我催吐、排便、过度运动、厌食剂和利尿剂广泛的内分泌紊乱(下丘脑-垂体-性腺轴),28,神经性厌食（Anorexia Nervosa）,概述病因与发病机制临床表现诊断与鉴别诊断治疗病程与预后,29,治疗方法,保证营养，逐渐恢复体重 812周心理治疗 认知治疗、行为治疗、家庭治疗药物治疗 抗抑郁药、抗精神病药、抗焦虑药进行长期观察和预防复发,30,神经性厌食（Anorexia Nervosa）,概述病因与发病机制临床表现诊断与鉴别诊断治疗病程与预后,31,病 程,慢性迁延性病程，缓解和复发呈周期性交替常伴有持久存在的营养不良、消瘦，可能并发抑郁症、焦虑症、强迫症、物质滥用和依赖、人格问题等患病多年仍然可能康复,32,预 后,约50达到痊愈，约25的患者结局差，约520的患者死亡预后相关因素 发病年龄、病程、体重、人格特征家庭关系及社会适应,33,内 容,神经性厌食（anorexia nervosa）神经性贪食（bulimia nervosa）神经性呕吐（psychogenic vomiting）,34,概 述,定义 反复发作的不可控制的，冲动性的暴食，继之采用自我诱吐，导泻，利尿，禁食或过度运动来抵消体重增加为特征的一组进食障碍流行病学 女性患病率为1%3%，男性患病率约为女性的1/10，平均起病年龄1820岁,35,病因与发病机制（1）,生物学因素遗传率在28%83%之间去甲肾上腺素和五羟色胺的异常变化心理因素低自尊、高神经质水平、对亲密关系的恐惧无能感、歪曲的身体表象、对社会赞赏和避免冲突的强烈需要、自我期望高、情绪不稳定等,36,病因与发病机制（2）,社会因素“苗条”文化家庭因素该类患者在家庭冲突中被抛弃、被忽视比神经性厌食更为多见，儿童期不良经历越多的女性暴食的危险性越大。,37,临床表现（1）,核心症状频繁的不可控制的暴食发作频率不等，多数为一周内发作数次暴食之后有补偿行为增加排泄，减少吸收或过度运动体重正常或略增加，不足1/4的患者体重下降,38,临床表现（2）,精神症状 焦虑，抑郁发生率高于神经性厌食，自杀的危险性更高躯体症状神经内分泌调节紊乱腮腺、下颌腺肿大、龋齿心律不齐和心脏损害,39,诊断（1）,诊断要点存在反复发作的暴食（至少在3个月之内每周有两次），每次都在短时间内摄入大量的食物持续存在进食的先占观念，对进食有强烈的欲望或冲动感病人试图以自我诱吐，导泻，间歇禁食，使用药物如食欲抑制剂、甲状腺素制剂或利尿药等手段以消除暴食引起肥胖,40,诊断（2）,诊断要点（续）存在认为自己太胖的自我知觉，对肥胖有强烈的恐惧若已明确诊断为神经性厌食，或交替出现的经常性厌食与间歇性暴食症状，只诊断神经性厌食症 排除神经系统器质性病变所致暴食及癫痫、精神分裂症等继发的暴食,41,鉴别诊断,可致呕吐的疾病：消化系统疾病如吸收不良、胰腺炎、胆囊纤维化、感染性肠病可致贪食的疾病：内分泌系统疾病如糖尿病、甲状腺功能亢进、Addison病、Sheehan综合征、垂体机能减退Kleine-Levin综合征、颞叶癫痫,42,治 疗,治疗的目标在于营养状况的恢复和正常进食行为的重建，打破由于营养不良引起的躯体和心理的后遗影响，以及所形成的持续进食障碍行为模式的恶性循环。,43,治 疗,药物治疗抗抑郁药 米帕明、去甲丙咪嗪、氟西汀心境稳定剂 卡马西平、碳酸锂、苯妥英钠小剂量氟哌啶醇心理治疗 认知行为治疗、精神分析及家庭干预,44,病程与预后,未经治疗的患者，12年后，25%35%的病人症状自行缓解经正规治疗的患者，50%90%缓解预后有关因素病程、病前社会功能、进食障碍症状严重程度，是否伴发精神疾病、社会支持不良,45,46,47,48,49,50,内 容,神经性厌食（anorexia nervosa）神经性贪食（bulimia nervosa）神经性呕吐（psychogenic vomiting）,51,概 述,定义：一组自发或故意诱发反复呕吐的精神障碍，呕吐物为刚吃进的食物，不伴有其他的明显症状。,52,病因与发病机制,通常在紧张或不快的情绪下发生无明显器质性病变为基础个性特点 具有自我中心、易受暗示、易感情用事、好夸张做作等癔症样特点,53,临床表现,反复发作进食后呕吐，无明显恶心及其他不适否认自己有怕胖的心理和要求减轻体重的愿望体重无显著减轻无内分泌紊乱,54,诊断要点,反复发生进食后呕吐，呕吐物为刚吃进的食物糜体重减轻不显著，保持在正常体重的80%以上无怕胖的心理和减轻体重的愿望无导致呕吐的神经和躯体疾病,55,鉴别诊断,癔症 症状有继发性获益及与暗示相关 明显的表演性人格躯体疾病导致呕吐,56,治疗及预后,治疗心理治疗 解释、疏导、支持治疗 行为治疗药物治疗 对症支持治疗 可根据伴随症状对症处理神经性呕吐的预后良好,57,58,59,60,61,睡眠障碍,失眠症（insomnia）嗜睡症(hypersomnia)睡眠觉醒节律障碍（sleep-wake schedule disorder）睡行症（sleep walking）夜惊（sleep terror）梦魇（nightmare）,62,概 述,定义 是一种持续相当长时间的睡眠的质和/或量令人不满意的状况，常表现为难以入睡、维持睡眠困难或早醒一般人群患病率1020%男女差别不大,63,病因与发病机制,心理因素 各种不愉快事件环境因素 睡眠环境不佳或改变睡眠节律改变生理因素 饥饿、疲劳、性兴奋等药物和食物因素精神障碍 失眠往往是精神症状的一部分各种躯体疾病,64,临床表现,难以入睡最多见，其次是睡眠浅表和早醒对失眠的过分恐惧和后果过分担心，常有紧张、焦虑、担心或忧郁情绪长期使用镇静催眠药，可造成药物依赖、个性改变、情绪不稳,65,诊 断,主要根据病人自己的陈述睡眠脑电描记排除躯体疾病和精神障碍导致的继发性失眠失眠每周三次，持续一月以上，且对社会功能有损害或失眠引起显著的苦恼或精神活动效率低下方可诊断,66,治 疗,一般治疗心理治疗行为治疗 生物反馈、自我催眠药物治疗 一般选择半衰期短、副作用和成瘾性较少的抗焦虑药和镇静催眠药,67,睡眠障碍,失眠症（insomnia）嗜睡症(hypersomnia)睡眠觉醒节律障碍（sleep-wake schedule disorder）睡行症（sleep walking）夜惊（sleep terror）梦魇（nightmare）,68,概 述,定义 白天睡眠过多，这种睡眠过多并非由于睡眠不足，或者药物、酒精、躯体疾病所致，也不是某种精神障碍的一部分原发性睡眠过多发作性睡病 1020岁出现，男性多见病因不明，可能有遗传因素,69,临床表现,原发性睡眠过多 较长的夜间沉睡，起床后要隔几个小时才能完全清醒可以出现自动行为发作性睡病白天时有睡眠发作，睡眠持续较长时间睡眠发作频率不高，能有意识地阻止,70,诊断与鉴别诊断（1）,诊断要点：白天睡眠过多或睡眠发作或清醒时达到完全觉醒状态的过渡时间延长，无法以睡眠时间不足来解释至少一月几乎每天发作，或在更短的时间内反复发作，引起明显的苦恼或影响病人日常生活,71,诊断与鉴别诊断（2）,诊断要点（续）缺乏发作性睡病附加症状（猝倒，睡眠麻痺，入睡前幻觉）或睡眠呼吸暂停的临床证据（夜间呼吸暂停，典型的间歇性鼾音等）不存在可造成这种状况的器质性因素,72,治 疗,药物治疗 低剂量精神振奋药有一定效果 哌醋甲酯10mg,，每日2次 丙咪嗪2550 mg，每日12次适当的解释养成良好的生活习惯,73,睡眠障碍,失眠症（insomnia）嗜睡症(hypersomnia)睡眠觉醒节律障碍（sleep-wake schedule disorder）睡行症（sleep walking）夜惊（sleep terror）梦魇（nightmare）,74,概 述,定义 指个体睡眠觉醒节律与病人所在环境的社会要求和大多数人所遵循的节律不符，在主要的睡眠时段失眠而在应该清醒的时段出现嗜睡。,75,病因与发病机制,起居无常、频繁调换工作班次、跨时区旅行人格障碍、情感障碍 睡眠与觉醒节律受网状上行激活系统睡眠中枢与觉醒中枢的调节，这种调节具有昼夜变化的节律性和规律性,76,临床表现,睡眠觉醒节律改变主要的睡眠时段失眠而在应该清醒的时段出现嗜睡,77,诊断与鉴别诊断,与特定社会中的正常情况或同一文化环境中为大多数人认可的睡眠觉醒节律不同步主要的睡眠时相时失眠，应该清醒时嗜睡，几乎天天发生，并持续1月以上，或持续不足1月，但反复出现 睡眠量、质及时序的不满意状态使患者深感苦恼，或影响了社会、职业功能不存在可以造成这种状况的器质性因素,78,治 疗,少量药物调整夜间睡眠逐步训练睡眠节律养成良好的生活习惯,79,睡眠障碍,失眠症（insomnia）嗜睡症(hypersomnia)睡眠觉醒节律障碍（sleep-wake schedule disorder）睡行症（sleep walking）夜惊（sleep terror）梦魇（nightmare）,80,概 述,定义 一种在睡眠过程中起床在室内或户外行走或做一些简单活动的睡眠和清醒同时存在的一种意识改变状态。发生在非快眼动睡眠的第34期。患病率约为1%6%，多见于男孩病因尚不明确,81,临床表现,发作时，患者呈朦胧状态或中度混浊状态可在室内走动，做一些较复杂的动作，有时会离开卧室或走出家门睡行症通常发生于入睡后的23小时内，历时数分钟至半小时次日通常无法回忆发作过程中突然唤醒可产生恐惧情绪,82,诊断要点,反复发作在睡眠中起床活动，一般持续若干分钟不到1小时发作时，病人表情茫然，目光呆滞，无言语反应，不易唤醒在清醒后（无论是发作后还是在次日清晨），患者对发作过程不能回忆,83,诊断要点（续）,尽管发作醒来最初几分钟之内，会有一段短时间的茫然及定向障碍，但并无精神活动及行为的任何损害不存在器质性精神障碍的证据，如痴呆，癫痫等,84,鉴别诊断（1）,精神运动性癫痫发作绝少只在晚上发作发作时对环境刺激无任何反应可见吞咽、搓手、摸索等无意识动作脑电图可有癫痫样放电同一个病人，二者可以并存,85,鉴别诊断（2）,分离性漫游发作持续时间长警觉程度更高发作始于清醒状态儿童罕见,86,治 疗,保护以免受到损伤儿童 一般不需特殊治疗，多15岁前后消失 成年 应进一步检查，明确病因 药物治疗苯二氮杂卓类抗焦虑药抗抑郁药,87,睡眠障碍,失眠症（insomnia）嗜睡症(hypersomnia)睡眠觉醒节律障碍（sleep-wake schedule disorder）睡行症（sleep walking）夜惊（sleep terror）梦魇（nightmare）,88,概 述,定义 是指出现于夜间睡眠中的极度恐惧和惊恐的动作，伴有强烈的语言、运动形式和植物神经系统的高度兴奋,发作于非快眼动睡眠的第34期多见于儿童，偶可延续至成年确切病因不清楚,89,临床表现及诊断要点,突然在睡眠中惊叫、哭喊、伴惊恐表情和动作心跳加快、呼吸急促、瞳孔扩大意识模糊、不易叫醒、定向障碍、不能回忆发作，即使能够回忆，也十分有限在晚间睡眠后较短时间内发作（前1/3阶段），发作持续时间少于10分钟安静后重新进入正常睡眠,90,鉴别诊断,排除脑器质性障碍和躯体障碍 热性惊厥、癫痫发作梦魇 仅是普通的“恶梦”可发生于夜间的任一时刻易被唤醒可回忆,91,治 疗,偶尔发作不必特殊处理若发作频繁可试用少量苯二氮卓类药物、米帕明,92,93,94,睡眠障碍,失眠症（insomnia）嗜睡症(hypersomnia)睡眠觉醒节律障碍（sleep-wake schedule disorder）睡行症（sleep walking）夜惊（sleep terror）梦魇（nightmare）,95,概 述,定义 是为焦虑或恐惧所占据的梦境体验，事后患者能够详细回忆，发生在快眼动睡眠阶段可发生于任何年龄，儿童发生梦魇的高峰年龄为56岁（与其情绪发展的特殊阶段有关）病因 精神刺激、躯体疾病、某些精神药物及苯二氮杂卓类药物突然中断,96,临床表现及诊断要点,睡眠中被恶梦惊醒，伴有情绪紧张、心悸、出冷汗及轻度脸色苍白等植物神经症状对梦境中的恐怖内容能清晰回忆 发生于睡眠中的任何时间，包括午睡，通常发生于睡眠的后半段对梦境中的恐怖体验和引起的睡眠障碍感到难受,97,治 疗,一般不需特殊治疗发作频繁者心理治疗排除心血管系统疾病、哮喘和消化道疾病必要时可服用小剂量地西泮,98,性功能障碍,定义流行病学病因和发病机制临床常见的性功能障碍性功能障碍的诊断治疗与预防,99,性功能障碍,定义 指个体不能有效地参与他（她）所期望的性活动，不能产生满意的性交所必需的生理反应或体会不到相应的快感，其主要表现形式有性欲减退、阳萎、冷阴、性乐高潮障碍、早泄、阴道痉挛、性交疼痛等。,100,性功能障碍,定义流行病学病因和发病机制临床常见的性功能障碍性功能障碍的诊断治疗与预防,101,性功能障碍,流行病学国外 女子性功能障碍发病率约为20%50 男性性功能障碍35岁以下者占1.3%50岁以下者占6.7%60岁以下者占18.4%国内 男性性功能障碍发病率达10%,102,性功能障碍,定义流行病学病因和发病机制临床常见的性功能障碍性功能障碍的诊断治疗与预防,103,性功能障碍,病因和发病机制焦虑 早年创伤性体验、父母或他人对性关系令人害怕的遭遇的描述缺乏性生理、性心理和避孕有关的知识负性生活事件,104,性功能障碍,定义流行病学病因和发病机制临床常见的性功能障碍性功能障碍的诊断治疗与预防,105,临床常见的性功能障碍,性欲减退（sexual hypoactivity）性厌恶(sexual aversion disorder)性乐缺乏（asexuality）生殖器反应丧失性乐高潮障碍(orgasm disorder)早泄（premature ejaculation）阴道痉挛（vaginismus）性交疼痛（dyspareunia）性欲亢进（hypergonadism）,106,性欲减退（sexual hypoactivity）,临床表现性欲缺乏或降低，性提示的寻求减少、有关性的思念减少，性幻想减少活动的频率明显降低（年龄及背景因素所期望的水平），或比起既往较高水平频率明显下降,107,性厌恶和性乐缺乏(sexual aversion disorder，asexuality）,性厌恶是一种对性生活或性活动思想的持续憎恶反应轻症状性厌恶表现性活动次数少或缺乏性生活兴趣典型重症患者则对正常性欲发动的各种现象产生病态性反应，可出现植物神经症状本病男女皆可发病，但以女性为多见,108,性厌恶和性乐缺乏,性乐缺乏 对在性活动中没有明显的持续的恐惧和焦虑，且性兴奋中可出现生殖器反应（性欲高潮和/或射精），但不伴有愉快感和快乐兴奋的情绪,109,生殖器反应丧失,男性表现为阳痿（impotence）指成年男性不能产生或持续进行满意性交所需的阴茎勃起或虽能勃起但勃起不坚挺或持续短暂以致不能插入阴道女性表现为阴道不能湿润，并阴唇缺乏适当地膨胀,110,性乐高潮障碍(orgasm disorder),定义 指持续地发生性交时缺乏性乐高潮体验，女性相对多见，在男性表现为性交时不能射精或射精显著延迟诊断须排除器质性原因治疗主要是心理治疗,111,早泄（premature ejaculation）,定义 指不能随意地控制射精反射，在阴茎进入阴道之前、正当进入阴道时或进入不久或阴茎尚未充分勃起即发生射精，以致使性交双方都不能享受到性快感或不满足一般均由于心理原因所致持续三个月以上，并排除器质性原因,112,阴道痉挛（vaginismus）,定义 指性交时环绕阴道口外1/3部位的肌肉非自主性痉挛或收缩，使阴茎不能插入或引起阴道疼痛性唤起多无困难，阴道润滑作用正常，性高潮反应正常可发生于任何年龄有性活动的妇女通常都是由于心理原因所致,113,性交疼痛（dyspareunia）,定义 指性交引起生殖器疼痛男性感到阴茎疼痛或不舒服女性在阴道性交的全过程或在阴茎插入很深时发生疼痛并非由于生殖器的器质性病变，也不是由于阴道痉挛和阴道干燥所致,114,性欲亢进（hypergonadism）,定义患者整日沉缅于性欲冲动，无休止地要求性交所求不能满足，则情绪不稳定、焦虑、烦躁、手淫常伴有性关系紊乱，性交频率过高患者为此深深感苦恼多发生于青春期或成年初期,115,性欲亢进（hypergonadism）,诊断应注意性交频率与持续时间不是性欲亢进的诊断指标只有由于性张力过高而按捺不住，以致产生一系列情绪、行为改变时，才能视为病态,116,性功能障碍,定义流行病学病因和发病机制临床常见的性功能障碍性功能障碍的诊断治疗与预防,117,性功能障碍的诊断,询问和确定有无性功能障碍 确定性问题的范围和程度 确定性功能障碍的特异性 确定病因类型 器质性性功能障碍精神性性功能障碍 药物性性功能障碍,118,性功能障碍的诊断,非器质性性功能障碍符合以下要点：患者不能参与他/她所希望的性活动功能障碍频繁发生，某些情况下可能不出现存在至少6个月不能完全归于其他任何一种精神与行为障碍、躯体障碍或药物治疗因素可以多种诊断并列,119,120,121,122,性功能障碍,定义流行病学病因和发病机制临床常见的性功能障碍性功能障碍的诊断治疗与预防,123,治 疗,治疗原则明确病因，对因治疗遵循男女双方共同参与的原则心理与行为矫正原则顺其自然,124,治 疗,心理咨询与心理治疗建立良好的人际关系及医患关系性教育松弛疗法、暗示疗法、催眠疗法、行为治疗性感集中训练系统脱敏技术,125,治 疗,药物治疗增强性欲 多巴胺能药物、激素维持勃起 万艾可延缓射精 氯米帕明、氟西汀、阿米替林、某些抗精神病药物减轻焦虑 苯二氮卓类药物 西地那非可增加阴茎充血达到充分的勃起,126,预 防,搞好性教育，普及性心理、性生理常识、对预防性问题的发生、提高整个社会的性健康水平和人群生活质量有重要意义。,127,谢 谢！,