医疗保险补充条款.doc

中国联通北京市分公司2012年补充医疗保险管理办法总 则第一条 根据北京市人民政府2001年第68号令发布的北京市基本医疗保险规定及北京市劳动和社会保障局关于北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法的规定，为保证员工患病时得到医疗保障，享受医疗保险待遇，结合公司实际情况，特制定本办法。第二条 本办法适用于公司参加北京市基本医疗保险后的合同制员工、内退员工及退休（退职）人员。第三条 在基本医疗保险的基础上，为提高公司员工的医疗保障水平，公司为员工建立企业补充医疗保险及补充医疗保险公用基金，并委托商业保险公司对补充医疗保险及公用基金进行管理，为员工提供良好的服务。第四条 按照国家相关规定保障独生子女、供养直系亲属的部分医疗待遇，并委托商业保险公司对上述人员相关医疗费用的报销提供服务。企业补充医疗保险第五条 企业补充医疗保险是与基本医疗保险直接衔接的、根据企业能力为员工建立的补充医疗保障。企业补充医疗保险费由公司统一缴纳，其资金的投入随企业效益浮动。企业补充医疗保险费的列支渠道按照集团公司统一规定执行。第六条 企业补充医疗保险的支付范围，按照北京市基本医疗保险定点医疗有关管理规定和基本医疗保险药品目录、诊疗目录、服务设施的范围执行。第七条 企业补充医疗保险的项目及标准（一）企业补充医疗保险主要解决公司合同制员工、内退员工及退休（退职）人员在基本医疗保险门、急诊及住院医疗费用中需个人负担的部分医疗费用。（二）在一个自然年度内，公司合同制员工、内退员工及退休（退职）人员的门急诊、住院起付线及报销比例标准如下：人员类别 项目起付线补充保险报销比例备注不满35周岁门急诊（含大额）1000元85%1、 不含自付二医疗费用报销2、 住院起付线为第一次住院标准住院（含大额）100元35周岁以上(含35周岁)门急诊（含大额）800元90%住院（含大额）100元退休(退职) 门急诊（含大额）500元80%住院（含大额）100元内退门急诊（含大额）500元90%住院（含大额）100元上述人员超大额住院（累计支付限额43万元）90%（三）对在实业公司医务室就医的医药费报销规定如下：凡在一个月内发生医务室医药费200元以上的，全年累计计算超过2400元以上部分公司补充医疗保险不再予以报销。年内不满基本医疗保险起付线的，医务室医药费用超过1200元（含公司起付线以下部分）以上部分公司补充医疗保险不予报销。补充医疗保险公用基金第八条 补充医疗保险公用基金是在企业补充医疗保险基础上为员工建立的多层次医疗保障。主要解决在基本医疗保险和企业补充医疗保险中不能解决的企业特殊人员医疗费用、员工重大疾病超大额医疗费用及员工的特需医疗金保障。第九条 补充医疗保险公用基金的资金投入根据企业每年补充医疗保险资金预算确定。费用列支渠道同企业补充医疗保险。补充医疗保险公用基金的报销范围、报销比例及最高支付限额由公司根据基金使用情况进行调整。第十条 在补充医疗保险公用基金报销的特殊人员部分医疗费用。对于符合下列条件之一的人员，在同类人员补充医疗保险报销比例的基础上增加8%。同时符合下列条件的人员不重复享受。（一）建国前参加革命工作享受百分之百退休费的老工人；（二）公司级领导及享受司局级医疗待遇的人员；（三）按（84）卫医字第37号文规定办理了医疗证的人员；（四）享受省、部级以上劳模待遇的人员；（五）公司内部比照工伤的员工（安保部认定发证），其伤残部位发生的医疗费用。此项医疗费用报销不受公司补充医疗保险起付线的限制。 第十一条 在补充医疗保险公用基金报销的超大额医疗费用。（一）补充医疗保险责任终止后所发生的属于基本医疗保险药品目录内、诊疗目录内、服务设施内的住院超大额医疗费用,给予95%比例报销,最高支付限额20万元。（二）用于治疗急性心肌梗塞病人的心脏支架安放和心脏起博器的安装费用,在基本医疗保险、补充医疗保险报销的基础上,对个人自付二部分给予50%比例报销,最高支付限额为5万元。（三）用于严重心律失常的射频消融治疗，比照心脏起博器的安装费用报销标准，在基本医疗保险、补充医疗保险报销的基础上，对个人自付二部分给予50%比例报销，最高支付限额为5万元。（四）用于治疗器官置换发生的重大疾病医疗费用，在基本医疗保险、补充医疗保险报销的基础上，对个人自付二部分给予50%比例报销，最高支付限额为5万元。（五）对不能住院治疗的危重症病人,年内门诊大额医疗费用超过北京市基本医疗保险封顶线2万元以上的,其超出部分的医疗费用符合基本医疗保险规定范围的,给予一次性60%比例报销,最高支付限额为2万元。第十二条 在补充医疗保险公用基金报销的重大疾病自费医疗费用（不含自付二部分）。（一）对不宜手术和放化疗的晚期肿瘤病人必须用于肿瘤治疗的超大额自费医疗费用,年内超过1万元(含1万元)以上的，给予30%比例报销；年内超过2万元(含2万元)以上的给予50%比例报销；年内超过3万元(含3万元)以上的，给予60%比例报销；年内超过4万元(含4万元)以上的，给予70%比例报销。上述报销比例采取分段计算方式，累计最高支付限额为12万元。（二）因患以下三十三种重大疾病,在补充医疗保险责任终止后所发生超大额医疗费用在43万元以上的，其自费部分的医疗费用给予50%比例报销,最高支付限额为10万元。（1）恶性肿瘤（防化疗期间）（2）急性心肌梗塞（3）脑中风（脑血管意外：脑出血、脑血栓、脑梗塞后遗症）（4）重大器官移植术或造血干细胞移植术（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）（6）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）（7）多个肢体缺失（两上肢或两下肢，或一个踝关节以下，一个腕关节以下）（8）急性或亚急性重症肝炎（9）良性脑肿瘤（10）慢性肝功能衰竭失代偿期（11）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症（12）深度昏迷（13）双耳失聪（14）双目失明（15）心脏瓣膜手术（16）痴呆（严重阿尔茨海默病）（17）严重脑损伤（18）严重帕金森病（19）严重3度烧伤（20）严重原发性肺动脉高压（21）严重运动神经元病（22）语言能力丧失（23）重型再生障碍性贫血（24）主动脉手术（25）严重的多发性硬化（26）严重的1型糖尿病（27）侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）（28）系统性红斑狼疮（29）严重的原发性心肌病（30）慢性呼吸衰竭（31）肌营养不良（32）各种原因造成的瘫痪（33）肺栓塞（三）用于治疗心脏以外各脏器重大疾病及其他器官的支架安放、器官移植等发生的自费医疗费用给予50%比例报销,最高支付限额为5万元。第十三条 在补充医疗保险公用基金报销的部分人员住院床位费用。根据北京市物价局、北京市卫生局京价(收)字<1999>第390号文的精神,公司级领导和享受司局级医疗待遇的人员及按(84)卫医字第37号文件办理了医疗证的人员,住院床位费在基本医疗保险报销后的余额部分由公用基金给予报销,其标准为每天补足到100元,超过部分的费用自理。 第十四条 在补充医疗保险公用基金报销的人身意外医疗费用。因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件使身体受到伤害，并造成身体致残（附明细表）或危急抢救、抢救无效死亡发生的医疗费用给予95%比例报销（不含北京市政府2001年第68号令第三十条规定不予支付的医疗费用）。第十五条 列入补充医疗保险公用基金报销的其他医疗费用。（一）对患有尿毒症需透析的或进行人体器官移植术后口服抗排异药物的人员，其报销比例比照晚期肿瘤病的报销标准。（二）对重症肝硬变（腹水、消化道出血、肝昏迷）和重症肺纤维化（呼吸衰竭）病人，其用于治疗发生的自费医疗费用，年内超过2万元(含2万元)以上的，给予10%比例报销；超过3万元(含3万元)以上的，给予30%比例报销；超过4万元(含4万元)以上的，给予40%比例报销；超过5万元(含5万元)以上的，给予50%比例报销。上述报销比例采取分段计算方式，累计最高支付限额为12万元。（三）因患补充医疗保险公用基金规定的三十三种重大疾病以及重症糖尿病、高血压病、心脏病等造成的心、肝、肾功能衰竭、半身不遂病人，可由本人申请并提供医院医师诊断证明和病历，员工所在单位同意（内退、退休人员经离退休管理中心同意），报公司补充医疗保险工作小组批准，由公司综合部办理补充医疗公用基金报销卡，凭卡对其医疗费用自付二部分（诊疗费除外）给予20%比例报销。对已申请办理了报销卡，又符合补充医疗保险第十一条第二、三、四款有关规定，其自付二部分按30%比例给予报销。第十六条 员工特需医疗金为减轻员工重大疾病的后顾之忧，更加全面地保障员工的医疗待遇，在补充医疗保险公用基金内为员工建立特需医疗金。主要用于员工重大疾病、住院就医等特殊情况；同时鼓励员工预防疾病，增强体质，减少医疗费用。（一）适用人员范围：当年1月在公司领取工资且已参加了基本医疗保险的员工(含退休、退职、内退员工)。（二）员工特需医疗金标准根据年度公司人工成本预算按年建立。（三）特需医疗金使用项目（1）住院补贴：员工因病住院，可根据住院的天数按50元/天报销住院费用，最高报销限额不超过个人特需医疗金的累计额度。（2）重大疾病医疗：员工发生公司补充医疗保险管理办法规定的33种重大疾病，或一年内累计自费医疗费用二万元（含）以上的，可申请使用特需医疗金报销，最高报销限额不超过个人特需医疗金的累计额度。（3）女员工生育和计划生育，凭医疗费用报销单据和医院诊断证明在特需医疗金个人额度内限额报销300元。（4）药店购药或医疗：在一年内未在基本医疗和公司补充医疗保险报销医疗费用的员工，可凭有效票据在下一个年度报销一定额度的门诊就医医疗费用及零售药店购药费用。报销标准为在岗人员300元；内退、退休人员500元。（四）特需医疗金报销的有关规定（1）对住院或发生重大疾病的员工，由本人提出申请，单位批准（退休、退职、内退员工由离退休管理中心批准），凭有效证明、票据报销特需医疗金。（2）其他符合特需医疗金报销条件的员工，一个自然年度结束后，在公司规定的时间内，由本人提出申请并提供有效票据报销特需医疗金。（3）员工因各种原因离开公司后不再享受特需医疗金。员工去世的，可凭有效证明全额支取本人特需医疗金余额部分。相关人员的医疗费用第十七条 “相关人员的医疗费用”特指女工生育（不能参加生育保险的）、独生子女、供养直系亲属享受部分医疗待遇所报销的医疗费用。公司根据自身能力确定报销标准。报销费用人员明细单由各单位综合管理部门医保专兼职人员签字确认（离退休报销费用人员明细单由离退休管理中心签字确认）报公司综合部，公司人力资源部根据公司综合部审核汇总的资料统一与保险公司结算。第十八条 不能参加生育保险的员工发生生育、计划生育医疗费用，比照北京市生育保险相关规定标准给予报销。第十九条 独生子女的医疗费用报销。按国家计划生育有关规定已领取独生子女证的员工子女（农村户口18周岁及以下）就医限定在二级以上医院，员工可为子女选择四所二级以上的医院就诊（急诊除外）。其在指定医院就医的门、急诊药费、手术费、输氧、输血、输液、针灸、放镭医疗费用（医保范围），超过60元以上部分凭独生子女医药费用报销卡父母双方各按50%报销，其额度一年内一方不超过800元（含800元）；住院发生的上述费用超过200元以上部分给予50%的报销，一年内父母单方累计最高支付限额10000元。丧偶未再婚者的独生子女上述医疗费用按双员工给予报销。根据北京市人民政府关于印发北京市城镇居民基本医疗保险办法的通知（京政发201038号），按国家计划生育有关规定已领取独生子女证的员工子女（城镇户口18周岁及以下）就医限定在二级以上医院，员工可为子女选择四所二级以上的医院就诊（急诊除外），其在指定医院就医的门、急诊费用（符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的医疗费用，不含住院费用），员工凭独生子女医药费用报销卡报销，其额度一年内累计不超过北京市基本医疗保险待遇起付线650元（含650元）。起付线以上部分由北京市基本医疗保险基金支付。丧偶未再婚者的独生子女上述医疗费用按双员工给予报销。第二十条 员工供养直系亲属的医疗费用报销。员工供养直系亲属（农村户口）门诊须在选定的医疗保险定点医院就医。未满18周岁的供养直系亲属就医，应在员工本人为其选定的二级以上医院就诊（急诊除外）。就医的门、急诊药费和手术费（医保范围）超过200元以上部分凭医疗就诊证按50%报销，其额度一年内不超过800元（含800元）；住院发生的上述费用超过200元以上部分凭医疗就诊证给予50%的报销，一年内累计最高支付限额为10000元。未参加北京市“一老一小”医疗保险的员工供养直系亲属（城镇户口）门诊须在选定的医疗保险定点医院就医。未满18周岁的供养直系亲属就医，应在员工本人为其选定的二级以上医院就诊（急诊除外）。就医的门、急诊药费和手术费（医保范围，不含住院医疗费用）凭医疗就诊证按50%报销，其额度一年内不超过800元（含800元）。已参加北京市“一老一小”医疗保险的员工供养直系亲属（城镇户口）在指定医院就医的门、急诊（符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的医疗费用，不含住院费用）在北京市基本医疗保险待遇起付线以下部分，员工凭供养直系亲属报销卡报销，其额度一年内累计不超过650元（含650元）。起付线以上部分由北京市基本医疗保险基金支付。附 则第二十一条 为加强公司补充医疗保险的管理，对于金额较大的医药费用单据，公司授权合作的保险公司进行调查核实，如发现单据与用药不符、病情与用药不符及超限量开药等情况，公司有权作出处理。第二十二条 上述由公司人力资源部负责解释。第二十三条 本办法自2012年1月1日起实施。11