《恶性腹腔积液》PPT课件.ppt

恶性腹腔积液,恶性肿瘤合并腹腔积液是肿瘤晚期的表现，病人的中位生存期常常为数周或几个月，平均生存期4个月，1年生存率低于10%。,腹水的定义,人体腹腔内约有50ml液体，在肠曲间及肠道蠕动时起润滑作用任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积，超过200ml 时称为腹水可视为一种特殊形式的水肿,腹腔积液量,少量：300500毫升（ml）（可无明显不适而不易被觉察)。中等量：5003000mL（自觉腹胀，呈膨隆的腹部外形，体检时可有移动性浊音）。大量:3000mL以上(呼吸困难及下肢浮肿等)。不同疾病引起的腹水常表现出不同的伴随症状，如发热、黄疸、贫血、肝脾脏肿大、心力衰竭等症状和体征。,腹腔积液形成机制,腹腔内液体的产生和吸收失去动态平衡的结果，每种疾病腹水的形成机制是几个因素联合或单独作用所致。,腹腔积液形成机制,全身性因素:(1)血浆胶体渗透压降低(2)钠水潴留(3)内分泌障碍,腹腔积液形成机制,局部性因素:(1)液体静水压增高(2)淋巴流量增多、回流受阻(3)腹膜血管通透性增加(4)腹腔内脏破裂,恶性腹腔积液形成机制,1,腹膜毛细血管通透性增强。2,膈下淋巴管或静脉回流受阻。3,营养不良，低蛋白血症。4,肝广泛转移，肝静脉回流受阻。,恶性腹腔积液常见肿瘤,卵巢癌、胰腺癌、大肠癌、胃癌、肝癌、淋巴瘤、乳腺癌。,临床症状和体征,1，局部症状和体征：腹胀、疲劳、腹围增加、足水肿、移动性浊音阳性。2，原发病的症状和体征。,诊断,一，症状和体征。二，腹B超、腹CT。三，腹水实验室检查1.腹水细胞学（检出率6070%）。2.腹水性状（多血性）、生化检查。3.腹水中肿瘤标记物：CEA、CA125、CA199、LDH、HCG等。4.细胞遗传学检查。四，鉴别诊断排除肝硬化、心功能不全、结核、化放疗并发症。,治疗,1，全身治疗。2，局部治疗。,全身对症治疗,1，限制水、钠的摄入（尤其是低蛋白血症所致者）、高糖、高蛋白、高维生素、低脂饮食。(每天盐不超过2g)。2，补充白蛋白或加速蛋白合成。,全身对症治疗,3，应用利尿药：晨起单次口服螺内酯和呋塞米。起始剂量(次）：螺内酯100；呋塞米40。最大剂量(日）：螺内酯400；呋塞米160。,从文献报道来看，对于不同肿瘤引起的腹水，利尿剂的平均有效率约为315。利尿剂的疗效与血浆肾素醛固酮水平、血浆腹水蛋白梯度有关，血浆肾素水平高，血浆腹水蛋白梯度11gdl者疗效好，反之疗效差。,全身抗肿瘤治疗,有效的化疗是控制恶性腹腔积液有效办法之一。特别是化疗敏感肿瘤：如恶性淋巴瘤、小细胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌等。不仅能缩小原发病灶而且使腹水明显减少。一项回顾性研究表明，45位恶性腹水患者(卵巢癌46、淋巴瘤1l、膀胱癌9、原发灶不明13)予针对肿瘤的全身化疗后，43的患者腹水症状得到了完全缓解或明显改善。,恶性腹腔积液局部治疗,适应症：1,大量腹水。2,化疗不敏感肿瘤。3,全身治疗效果差者。,恶性腹腔积液局部治疗,1，放腹腔积液治疗：每次抽取腹水量以10003000ml为宜；抽完腹水后可向腹腔内注射多巴胺20mg，可增强利尿效果。由于大量或多次放腹水可导致白蛋白与电解质的丢失，腹水感染的机会也会增加故应避免。,恶性腹腔积液局部治疗,引流时应控制引流速度，应逐步收紧腹带，及时补充丢失的白蛋白。若患者经济许可，平均每抽出1 000ml腹水后，可给予静脉输注约6g左右白蛋白，以维持身体有效循环体积。文献报道中腹腔导管最长放置引流时间为18个月,恶性腹腔积液局部治疗,2，腹腔内给药 优点：腹腔局部药物浓度高，提高疗效；血浆浓度较低，全身不良反应较小。,恶性腹腔积液局部治疗,腹腔注射的药物主要可分为(1)化疗药物：如博莱霉素、顺铂、多柔比星、阿霉素、羟基喜树碱、丝裂霉素、氟尿嘧啶等；(2)生物反应调节剂：白介素、干扰素、单克隆抗体、沙培林(OK-432)；(3)放射性核素32P等；(4)中药制剂如榄香烯乳、鸦胆子油乳、康莱特、香菇多糖等。(5)硬化剂：如四环素、滑石粉、强力霉素，但副反应较大，现较少使用；,恶性腹腔积液局部治疗,2.1 化疗药物：腹腔给药的药物动力学研究表明：药物注入腹腔后，由淋巴管或腹膜吸收，大部分经脏层腹膜吸收的药物进入门静脉。腹腔内化疗有以下特点：腹腔内药物浓度较静脉给药后能达到腹腔的药物浓度高几十到几百倍，提高了局部细胞毒作用；门静脉内药物浓度高，有利于控制门静脉内癌细胞和肝脏内的微小转移灶；血浆药物浓度较低，全身的毒副反应较小。,恶性腹腔积液局部治疗,为了使药物能均匀分布在整个腹腔，与各个部分充分接触，在大量腹水引流后，注入化疗药物后输入1 5002 000ml等渗溶液。,恶性腹腔积液局部治疗,抗癌药物的选择依据以下几点：(1)药物必须能通过自身或其代谢产物杀死肿瘤细胞；(2)药物必须有较高的腹腔渗透能力；(3)药物必须很快从血浆中清除；(4)药物必须有较强的穿透肿瘤组织的能力。常选择的药物为腹腔血浆AUC比值高的药物。化疗药物可单独使用，也可以23种组成联合方案，有效率为3060，较全身静脉化疗高。常见副反应为腹痛、骨髓抑制和腹膜炎等（见表1）。,恶性腹腔积液局部治疗,随着肿瘤靶向治疗的兴起，越来越多的研究集中于利用纳米载体系统将化疗药物送入体内，腹腔化疗也不例外，相关研究已进入临床试验阶段。最新的动物试验证明，在腹腔内注射紫杉醇纳米粒可以显著的抑制肿瘤生长，减少腹水量，注射48小时后腹腔紫杉醇纳米粒的浓度是游离紫杉醇的20倍。,恶性腹腔积液局部治疗,腹腔热灌注化疗技术(IHCP)是热疗与化疗相结合的综合治疗方法。热疗是通过加热使肿瘤组织的温度达到4044，引起肿瘤细胞生长受阻与死亡的一种治疗方式，与放疗、化疗联合应用发挥协同效应。,恶性腹腔积液局部治疗,目前与热疗发挥协同作用的药物有铂类、拓扑异构酶抑制剂、双糖胞苷、紫杉醇、环磷酰胺等。14例恶性腹水患者(胃癌5例、肠癌3例、卵巢癌3例、乳腺癌2例、腹膜间皮瘤l例)予腹腔热灌注化疗，化疗药物因原发肿瘤不同而异，局部热疗温度达42，持续90分钟，治疗后腹水完全消失，且持续有效时间长达6个月。IHCP治疗恶性腹水被认为是最有前景的治疗方法。,恶性腹腔积液局部治疗,2.2 生物反应调节剂:就肿瘤发生的病因而言，机体免疫水平低下是其基础之一，而化疗药物在抑制肿瘤细胞同时，对正常组织及免疫亦有负性作用。因此腹腔内治疗中应用一些生物制剂，可以增加抗癌的治疗效果。生物反应调节剂的使用可以改善生活质量，与单用化疗药物相比疗效增强，副反应减少。常用的生物反应调节剂有干扰素、白介素-2、肿瘤坏死因子、单克隆抗体、短小棒状杆菌(CP)、OK-432等。,恶性腹腔积液局部治疗,国内孙燕等报道用短小棒状杆菌（CP）治疗恶性腹水有效率为67。国外有报道400例恶性腹水患者，用OK-432 05mg2mg腹腔内注射1次后，治疗有效率高达60，其中20的原发肿瘤病灶缩小，并显著改善了生存期。有关研究表明，OK-432可破坏肿瘤细胞RNA合成，使之出现肿胀、空泡化及坏死，近而软化、缩小癌灶；作为免疫调节剂，OK-432尚能同时释放多种相关细胞因子，有效增强细胞免疫活性，从本质上巩固疗效。,恶性腹腔积液局部治疗,2.3放射性粒子：32P是恶性腹水治疗中应用最广泛的放射性粒子；是一种不溶解、不发生生物化学作用的惰性物质，属于发射体。将32P注入到有癌性积液的腹腔内，待其分布均匀后，大部分胶体颗粒会粘附在腹膜、腹腔种植癌和腹水中的游离癌细胞表面，通过射线的辐射作用杀死、杀伤癌细胞，并导致浆膜的纤维化及其小血管和淋巴管的闭塞，起到抑制肿瘤细胞生长、缩小病灶、减缓或消除积液的作用。,恶性腹腔积液局部治疗,2.4中药制剂:由于中、西医对恶性腹水的不同认识，治疗的理念和方法不同，将中西医治疗以不同的形式相组合，可优于单用化疗药物治疗。可用于腹水治疗的中药制剂有：榄香烯乳、香菇多糖、鸦胆子油乳、康莱特、苦参碱等。中药制剂的研究目前存在的问题是报告病例数较少，缺少单一病种的大规模、多中心、前瞻性的临床研究报告，有待于今后进一步的提高与完善。,恶性腹腔积液局部治疗,3，手术治疗 1.腹腔静脉分流术 将腹水通过导管引入上腔静脉或右心房。适于对一线治疗失败或难治性腹水，病人全身情况好，预期生存3月。2.腹膜膀胱导管，将腹水引入膀胱经尿道排出。3.大网膜肿瘤切除术 卵巢癌及其它妇科肿瘤。,预后,预后与原发肿瘤类型密切相关。一般卵巢癌(平均生存期10月)和淋巴瘤的腹水预后相对要好，乳腺癌要比胃肠道肿瘤好。胸腹水病人预后 生存期(月)胸水(87例)腹水(202例)6 32%12%12 13%4%24 8%1%48 6%,血清-腹水白蛋白梯度(Serum-Ascites Albumin Gradient,SAAG）,SAAG的概念,SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白（在同一天检测的血清白蛋白和腹水白蛋白）,SAAG测定注意事项,血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步梯度是差值，而不是比率一般测定一次即可，SAAG为1011.1G/L时需重复补充白蛋白短时间内可能影响SAAG,SAAG测定的意义,SAAG 11.1g/L认为存在门脉压，漏出液。SAAG 11.1g/L为非门脉高压，渗出液。,SAAG的理论基础,水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管静水压梯度。并认为在所有渗出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水渗透压的最主要成分，所以可以通过SAAG间接反映门静脉。,SAAG的理论基础,SAAG与门脉压力呈正相关，SAAG越高说明门脉压就越高。而由于慢性心功能不全患者在出现淤血性肝硬化前就表现出高的SAAG，所以可认为SAAG反映的是门静脉压的绝对值，而不是其与腔静脉的压力差。,Thank you！,