心电诊断学.ppt

心电图诊断,华北煤炭医学院附属医院 心内科 副主任医师 杨文琦,第一部分 临床心电图的基本知识,Electrocardiogram,心电图检查的临床意义心电图是心血管最基本的检测手段之一，最有利于以下2种情况的诊断1）是分析心律失常的基本工具2）也是诊断心肌缺血和心肌梗死的有用工具对左、右房室肥大也有一定的诊断价值，其优点是简单易行。,心电图发展史回顾,1842年法国生理学家Mattencci观察到鸽子心脏产生电流，这是心脏电活动的最早发现。1856年Kolliker和Muller对蛙心的研究证实了心脏电活动与心脏收缩有关（兴奋-收缩偶联）。1887年Waller首次从人体表描记出人心电活动图形。,1895年荷兰生理学家、医学家Einthoven命名了心电周期中的P、Q、R、S、T各个波群。1905-1906年，Einthoven设计出双极肢体导联、。1932年，Wilson创设加压单极肢体导联aVR、aVF、aVL。1934年，Wilson建立胸前单极导联V1V6。,心电图发展史回顾,Willem Einthoven1860-1927,Franklin Norman Wilson1890-1953,1945年，Lengere等首次记录心内心电图。1956年，Holter发明24小时动态心电图。1960年，Giraud等首先记录希氏束电图。60年代，V3R5R、V79。1971年，Wellens开始心内程序刺激（电生理时代开始）。1973年，Strauss记录心内晚电位。,心电图发展史回顾,1973年，Cranefield提出触发激动的概念。1978年，Cramer记录出窦房结电图。1981年，Simson记录体表晚电位。80年代初，同步3导、6导心电图。80年代中，同步12导联心电图。,心电图发展史回顾,黄宛教授,心脏由无数心肌细胞组成，心脏在机械收缩之前心肌细胞先发生电活动；电荷的移动产生微小的生物电流亦即心电；心电通过心脏及其周围的组织可传导至体表；利用心电图机和导联线、电极将体表的心电进行记录并描绘成一定的曲线就是心电图。,心电图的概念,心电形成的概念,1 静息电位：静止状态下心肌细胞内、外的电位差。2 动作电位：心肌细胞活动产生的电位改变（钠离子内流）。3 除极：极化状态的破坏，为动作电位的零位相。4 复极：是恢复极化状态的过程，为动作电位的1-4相。,单个心肌细胞的除极和复极过程以及所产生的电偶变化,心肌细胞在除极和复极过程中所产生的电偶，既有数量大小，又有方向性，故电偶就是向量。单个的心肌细胞激动时会产生一个电偶向量。全部心肌细胞激动产生的心电向量总和，则称综合心电向量。,心电向量,心电向量,单个心肌细胞检测电极方位与除极、复极波形方向的关系,图中箭头示除极与复极的方向,检测电极方位与心肌除极波形方向的关系,心脏的特殊传导系统,体表心电图记录到的除极波常与复极波方向一致，与单个细胞不同，心室除极心内膜到心外膜，而复极从心外膜开始向心内膜方向推进 体表心电图波形振幅受到下列因素的影响：1）心肌质量、除极向量大小、界面组织特征和 厚度、电极和心肌的距离2）心电图的偏移方向依赖电信号是朝向或离开 检测电极,心脏电活动传导心脏表面的电流非常微弱，需要在体表安装至少2个电极板，并连接心电图机加以放大记录出心电图 这种在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负级相连，记录心电图的电路连接方法称为心电图导联（Lead）。,心电图导联系统,Einthoven创设的国际通用导联体系包括 1 肢体导联 标准肢体导联（双极）I II III 加压单极肢体导联 aVR aVL aVF 2 胸导联 胸壁导联 V1-6,心电图导联系统,肢体导联的电极主要放置于右臂（R）、左臂（L）、左腿（F）,连接此三点即成为所谓Einthoven三角。在每一个标准导联正负极之间均可画出一假象的直线，称为导联轴。导联线相对应的颜色为从右手开始顺时针连接：红（右手）、黄（左手）、绿（左脚）、黑（右脚）。,肢体导联,标准双极导联的电极位置及正负极连接方式,I导联：左臂（正极）右臂（负极）II导联：左腿（正极）右臂（负极）III导联：左腿（正极）左臂（负极）,加压单极肢体导联的电极位置及电极连接方式,图中实线表示aVR、aVL、aVF导联检测电极与正极连接，虚线表示其余二肢体电极同时与负极连接构成中心电端,胸导联电极具体安放的位置 V1胸骨右缘第4肋间；（红）V2胸骨左缘第4肋间；（黄）V3介于V2和V4之间；（绿）V4锁骨中线第5肋间；（棕）V5腋前线与V4同一水平；（黑）V6腋中线与V4同一水平；（紫）,胸壁导联,左足,右手,左手,中心电端,胸壁导联,V7、V8、V9用于正后壁心肌梗死的诊断V7：位于左腋后线，与V4同一水平；V8：位于左肩胛线，与V4同一水平；V9：位于左脊柱旁线，与V4同一水平；V3R、V4R、V5R用于右室梗死、右室肥厚及右束支阻滞的诊断。V3R、V4R、V5R：电极放置右胸部与V3-6对称处。,附加导联,导联定位组,1 左室侧壁组：I、aVL、V6 2 左室前壁组：V4、V5 3 左室下壁组：II、III、aVF 4 左室后壁组：V7、V8、V9 5 右室导联组：V1、V2、aVR、V3R、V4R、V5R 6 左右室过渡区：V3、（或V4）7 前间隔导联组：V13,额面六轴系统Einthoven三角,肢体导联额面六轴系统,心肌动作电位与心电图,心脏除极、复极与心电图各波段的关系示意图,P波：反映心房的除极过程。P-R段：反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动。PR间期：始自心房开始除极至心室开始除极。QRS 波群：反映心室除极的全过程。ST-T：除极完毕后，心室的缓慢和快速复极过程分别形成了ST段和T波。Q-T间期：心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。,心电图各波段名称,QRS波群命名示意图,心电轴一般指的平均QRS电轴（Mean QRS Axis），它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均QRS向量），代表了心室除极过程这一总的时间内的平均电势方向和强度。,心脏电轴,正常心电轴：0-90度，见于正常人 心电轴左偏：90度，见于心脏垂位、右室肥大、左后分支阻滞等,心脏电轴,平均心电轴估测方法示意图,图中箭头示QRS主波方向,心电图测量,正常心电轴及其偏移,正常人胸导联R波和S波振幅变化规律示意图,第二节 正常心电图,本节主要内容：,一 心电图图形描绘和检测（一）各波段时程与心率的检测（二）各波段振幅的检测（三）平均心电轴的检测（四）心电图图形循长轴转位二 正常心电图的波形特点与正常值,心电图时程测量注意,心电图是电压随时间变化的曲线心电图记录在坐标线上，横坐标为时间，通常采用25mm/s纸速记录时间：横坐标，1小格=1mm=0.04秒测量应从波形起点内缘到终点内缘,心电图的测量方法,各波段振幅的检测心电图记录在坐标线上，纵坐标为电压。通常情况下，电压为每毫米0.1mV向上的波的电压从基线的上缘至顶点；向下的波从基线的下缘到底端测量。基线为T-P段,心率的检测,常用两种方法：测量15厘米（6s）长心电图内P波或QRS波群出现的数目：该数目乘以10测量P-P或R-R间期：测量5个或5个以上P-P或R-R间期，计算其平均值，60除以该周期即为每分钟的心率。,平均心电轴的检测,概念：心室除极过程中全部瞬间向量综合测定方法：目测法作图法,心脏循长轴转位,自心尖朝心底部方向观察顺钟向转位：V3、V4波形出现在V5、V6导联逆钟向转位：V3、V4波形出现在V1、V2导联,心脏循长轴转位,正常心电图的波形特点与正常值,P波,时限：0.11秒振幅：0.25mV（肢导联）0.2mV（胸导联）方向：窦性心律、avF,V4-V6导联 直立 avR导联 倒置 其它导联直立、倒置、或双相,P-R间期,PR正常值0.120.20秒代表了房室传导时间年龄越大，心率越慢，P-R间期越长年龄越小，心率越快，P-R间期越短,QRS波群1,时限：0.06 0.10秒，0.11秒波形：根据主波方向和有无Q（q）波I、II、V4 V6导联主波:向上avR、V1导联主波：向下V1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS)avR、avL导联可有Q波或q波、avF、V4V6导联不应有Q波(可有q波)V1至V6R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大Q波小于 0.04秒，振幅1/4同导联R波,QRS波群2,电压：至少一个肢导联QRS波群电压和0.5mV至少一个胸导联QRS波群电压和0.8mVRv52.5mv，RavL1.2mV，RavF2.0mVRI1.5mV，Rv5+Sv13.5（女）Rv5+Sv1 4.0mV（男）Rv11.0mV，Rv1+Sv51.2mVRavR0.5mVQ波 R波（同导联）,QRS波群3,R峰时间（室壁激动时间）：概念：QRS起点到R波顶端垂直线的间距时限：0.04s(在V1、V2)0.05s(在V5、V6),正常心电图胸前导联QRS波群特点,J点,QRS波群的终末与ST段起始之交接点大多数在等电位线上,ST段,ST段一般位于等电线上，无明显偏移偏移正常范围：所有导联ST段下移0.05mV所有肢导联及V4-V6导联ST抬高0.1mVV1-V2导联ST段抬高0.3mVV3导联ST段抬高0.5mV,T波,形态：两支不对称，上升支平缓，下降支陡方向：I、II、V3-V6导联直立，avR倒置 其余可直立、平坦、倒置、双相振幅：QRS波群直立的导联，T波电压应超过 同一导联R波的十分之一,QT间期,正常范围：约0.32-0.44秒校正Q-T间期（QTc）QT RR1/2临床意义：代表心室除极、复极的时间总和,U波,心室除极后电位，心室后继电位，机理不清异常U波为心室复极异常正常人可无U波如有应较低小，一般 V3V4导联较明显电压、时间应显著小于T波U波必须直立明显增高，见于血钾过低,*正常窦性心律示例*,小儿心电图的特点,心率较快：在10岁以后，成人心率P波时限较短（儿童0.09s）QRS呈右室优势T波变异较大,老年人心电图的特点,异常心电图较多常见的异常心电图心律失常ST-T改变心室肥大,一、心房肥大（Atrial Hypertrophy）（一）右房肥大（二）左房肥大（三）双房肥大二、心室肥大（Ventricular Hypertrophy）（一）左室肥大（二）右室肥大（三）双室肥大,第三节 心房与心室肥大,心房肥大示意图,（一）右心房肥大,心电图表现为P波尖而高耸，其振幅0.25mV，P波的宽度并不增加，在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。,右心房肥大,（二）左心房肥大,心电图表现为P波增宽0.11s，常呈双峰型，双峰间期0.04s，以在V1导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。,P波幅度改变在I、II、aVL导联明显。V1的P波终末部的负向波变深，Ptf超过-0.04mm.s。,左心房肥大,（三）双房肥大,兼有左心房及右心房双房肥大的特点P波振幅0.25mV，增宽0.12秒,Left Ventricular Hypertrophy,A.Increased voltage SV1+R V5 3.5mV(female),4.0mV(male);Rv5 or Rv6 2.5 mV;RI 1.5mV;RaVL 1.2mV;RaVF 2.0 mV;RI+SIII 2.5 mV;B.Left axis deviation C.ST depression and T inversion in V5-6.,二、心室肥大示意图,（一）左心室肥大1,QRS波群电压的改变RV5或RV6 2.5mV RV5+SV1 4.0mV（M）(注，F 3.5mV)RaVL 1.2mV或RaVF 2.0mVR 1.5mV或R+S 2.5mVQRS间期及R峰时间的变化QRS间期0.10秒V5或V6的R峰时间0.05秒,左心室肥大2,ST-T改变-继发改变，或劳损V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移0.05mV,（二）右室肥厚1,QRS波群电压的改变RV1 1.0mV；RV1+SV5 1.2mV；V1呈qR形RaVR 0.5mV；aVR导联R/S 1V1 R/S1，V5 R/S 1显著顺钟向转位，V1至V4甚至V6均呈rS波形QRS间期及R峰时间的变化QRS间期多正常右室壁显著肥厚者，QRS间期0.10秒V1 R峰时间0.03秒,右室肥厚2,ST-T改变V1V3导联中ST段下移0.05mV，T波倒置、导联出现ST段下移及T波低平或倒置V5导联ST段上移及T波高耸直立电轴偏转常电轴右偏，大多在+90以上,*右室肥厚1*,（三）双室肥大,相互抵消电压正常化仅有QRS稍宽，ST-T异常等非特异性改变仅显示一侧心室肥大 多为左室肥大表现右室肥大很显著时也可仅示右室肥大双室肥大同时显示既有左室高电压，又有右室高电压,第四部分心肌缺血和心肌损伤的心电图,临床工作中常用心电图来评价患者是否存在心肌缺血以及缺血程度。如果不结合临床病史，单纯依赖心电图来选择最合适的处理方案是无价值的。当然若患者没有临床病史，心电图既不非常特异也不特别敏感。心电图有其局限性。比如心电图完全正常者，可能实际上存在严重和广泛的冠状动脉病变。另外，急性心肌梗死住院患者，仅半数以下在发病的初期存在典型的心电图变化，高达20的患者心电图正常或较近正常。,心肌缺血,心肌缺血与ST-T改变,心肌缺血时影响心室复极过程使ST-T改变取决于缺血的严重程度、持续时间和缺血部位,心肌缺血的心电图类型（1）正常情况下心室肌复极过程从心外膜开始向心内膜推进，心肌缺血引起复极过程发生改变：心内膜下缺血：心内膜心肌复极时间延迟原来与心外膜复极向量抗衡的心内膜复极向量减少或消失 ST段下移和T波倒置透壁性或心外膜心肌缺血或损伤：心肌复极的顺序逆转（心内膜先复极）ST段抬高和T波高尖,心肌缺血,单个心肌细胞的除极和复极过程以及所产生的电偶变化,（1）正常复极，T波与QRS波主波方向一致（2）内膜下心肌缺血，T波高耸直立（3）外膜下心肌缺血，T波倒置，两侧对称，谓“冠状T波”（4）穿壁性心肌缺血，T波倒置进一步加深,缺血性T波改变发生示意图,损伤型心电图,心内膜下心肌损伤时 使心外膜导联ST段压低心外膜下心肌损伤时 使心外膜导联ST段抬高,心肌损伤与ST段偏移,常见的ST-T改变类型示意图,A 正常的ST-T形态 B 心房复极向量（TA向量）引起假性ST段降低 C 单纯J点降低 D 缺血型ST段降低（下斜型）E 缺血型ST段降低（水平型）F 单纯T波倒置,常见的“损伤型”ST段抬高的形态,A.平抬型 B.弓背型 C.上斜型 D.凹面向下型 E.单向曲线型,ECG of myocardial ischemia shows:,ST segment depression;ST segment elevationInverted,diphasic,low T wave.,临床意义,典型心绞痛发作时缺血部位导联常显示缺血型ST段压低或/和T波倒置冠状T波：倒置深尖双肢对称T波，反映 心外膜下心肌缺血 透壁心肌缺血及心肌梗死ST段抬高 变异型心绞痛,鉴别诊断,非特异性ST-T改变继发性ST-T改变,Female,aged 56 with AMI 2h,心肌梗死病理,心肌梗死时在时间上有缺血、损伤、坏死过程区域上有缺血、损伤、坏死分布心肌梗死呈区域性分布,一、基本图形及机制,1、缺血型改变2、损伤型改变3、坏死型改变,缺血性改变,心肌复极时间延长T波向量背离缺血区 在心内膜时 T波高而直立在心外膜时 T波对称性倒置,损伤型改变,损伤性改变,面向损伤心肌的导联出现ST段抬高机制：1、损伤电流学说2、除极受阻学说,损伤电流学说,除极受阻学说,坏死型改变,坏死型Q波或QS波发生机制,A 正常心肌除极顺序 室间隔向量(1)产生Q波，左右心室综合除极向量(2)产生R波 B 心肌坏死后，电极透过坏死“窗口”只能记录相反的除极向量，产生QS波,急性心肌梗死后心电图上产生的特征性改变,“.”示直接置于心外膜的电极可分别记录到缺血、损伤、坏死型图形 A 位于坏死区周围的体表电极记录到缺血和损伤型图形 B 位于坏死区中心的体表电极同时记录到缺血、损伤、坏死型图形,急性心肌梗死的图形演变及分期,(2)Progressive ECG changes,Myocardial infarction,(1)Basic changes“Hyperacute”T Waves.Tall peaked T waves,often appear as the earliest ECG sign of acute MI.ST Elevations.The ST segment elevated in one or more leads and may be straightened and fuse with the T wave(mono-phasic curve)Pathologic Q Waves.the sudden developed Q wave may indicate an acute MI.,T Wave Changes.The elevated ST segments return to the baseline,and deep symmetrical T waves appear in these leads.Tall,symmetrical,upright T waves will appear in reciprocal leads at the same time.,(3)Localization of the ECG patterns,Leads with Abnormal Q Waves in MILeads with Abnormal Q Waves location of MI V1 V3 Anteroseptal V3 V5 Anterior I,aVL,V5 V6 Lateral V1 V6 Extensive Anterior II,III,aVF Inferior,(4)Old myocardial infarct,A definitive diagnosis of old myocardial infarct depends on the presence of a pathological Q wave,