社区036月儿童健康管理1122.ppt

社区0-36个月儿童健康管理规范（试用）,中国社区卫生协会 2007年11月,健康管理程序社区常用儿童保健技术 适宜技术 体检技术 预防接种相关知识 需要转诊的情况,基 本 框 架,社区0-36个月儿童健康管理随访流程图,时间和地点：出院后3-7天内，家庭访视 询问和观察体格检查及处理 常规指导有针对性指导其它程序,第一章 新生儿初访,其它程序,下次随访需要家长带孩子到社区卫生服务中心进行检查，时间为新生儿28-30天之间。鼓励母亲在孩子满月时与孩子一起到社区卫生服务中心接受满月随访（孩子）和产后30天访视（母亲）。填写婴幼儿健康档案。对给出转诊建议的婴儿要在两周内电话随访，询问家长是否到上级医院就诊，并记录就诊结果。,了解母婴出院后母乳喂养情况。亲自观察一次母亲哺乳的全过程。根据婴儿体重增加和小便次数客观地判断其哺乳量是否充足。保证婴儿吸到富含脂肪的后奶，以利于体重的增长。告诉母亲喂奶前须洗手，清洁乳房。及时发现母亲乳头异常帮助母亲分析母乳不足的原因。新生儿15天时开始口服维生素D，每日400-500国际单位，同时加服钙剂。指导母亲哺乳期的营养、睡眠，并嘱其丈夫和家庭成员关心和支持母乳喂养。,喂养指导,保持室内卫生，空气新鲜。注意保持新生儿皮肤清洁新生儿的一切用具要经常煮沸消毒。洗脸与洗臀部毛巾要分开。宣传不给新生儿挤奶头，不擦口腔，不擦马牙等新生儿期尽量减少亲友探望，避免交叉感染。指导母亲落实各项护理措施，必要时做哺乳方法、给新生儿洗澡、换尿布、包裹新生儿等示教。进行婴儿抚触的指导。提醒家长不要随便给新生儿用药（包括西药、中草药、中成药），有病要在医生的指导下治疗。,护理指导,溢奶：大多数新生儿溢奶都与喂养不当有关。如连续呕吐并混有黄绿色胆汁，腹胀，同时伴有高热应转诊。打嗝：当孩子打嗝时，给他喂些温开水，或抱起轻轻拍背部，打嗝就会停止。斜颈：用毛巾或薄褥子倚住婴儿头颈倾斜的一侧，使婴儿颈部保持正位，可以每天给婴儿做转头的被动操，先将婴儿两侧肩部固定，然后请另一成人将婴儿下颌向病侧转动，头部向正常的一侧转，每天做2-3次，每次转动5分钟左右，注意动作要轻柔。转诊：若肿块在一年内没有消失，需手术治疗。,有针对性指导1,有针对性指导2,单纯脐疝：应尽量避免其由于哭闹、咳嗽、便秘引起的腹腔内压力增高，婴儿哭闹时可用手压住脐环，使脐疝不膨出，可防止脐环进一步扩大，45个月后可作仰卧起坐，促进腹直肌发育，以促进愈合。随年龄增加脐疝多能自愈，两岁以上仍不闭合或疝孔过大者（直径大于2厘米）可手术治疗。黄疸:生理性和病理性的区别鼻子不通气：注意温湿度湿疹与臀部糜烂：人工喂养、尿布的透气性等,观察新生儿整体情况，有必要时测量体温、呼吸次数、心跳。转诊：体温体温超过38.5或物理降温小时无效 或体温低于35或不吃奶。呼吸频率过快，超过60次/分或出现呼吸暂停者。皮肤：胎记和色素异常，有无黄疸、紫绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处有无潮红或糜烂。转诊：存在并发症或突然迅速生长的血管瘤。咖啡牛奶斑数量超过6个，大小超过0.5cm。若有皮肤皱褶处潮红或糜烂，给予针对性指导。,体格检查及处理1,体格检查及处理2,四肢：肌张力和四肢活动及对称性；锁骨骨折；不正常手指（足趾）数目及赘肉；畸形足转诊建议：当初次发现新生儿四肢畸形时头部：头围（34公分）、囟门、颅缝情况，有无血肿眼睛：外观有无异常，瞳孔颜色、婴儿是否有目光接触，眼球能否随物体转动；结膜有无充血、溢泪、溢脓。转诊建议 瞳孔发白，怀疑先天性白内障 若婴儿是早产儿，出院时尚未进行视力筛查，应尽快到医院进行。眼睛分泌物过多。,体格检查及处理3,耳和听力：外耳有无畸形、外耳道有无异常分泌物。新生儿出生时若未在医院进行听力筛查，此次要查看婴儿对摇铃声作出反应。口腔：不正常的特征（如唇腭裂、高腭弓），有无口炎或鹅口疮。高腭弓可存在于正常状态，亦常见于众多的综合征中（先天性骨发育异常；马凡氏综合征；脆性X染色体综合征；天使综合征等）。,体格检查及处理4,颈部：有无异常包块转诊建议：颈部包块 胸部：胸廓畸形、心音异常及心脏杂音，心率，肺部呼吸音有无异常。转诊建议：胸廓畸形腹部：脐带脱落情况，脐窝内或结痂下有无异常，有无脐疝或肉牙。脐部处理。单纯脐疝，若直径小于2cm，可观察至2岁。转诊：若出生后即不能自然排便，且腹胀严重，常伴有呕吐，要考虑有先天性巨结肠的可能。,体格检查及处理5,外生殖器及肛门：转诊建议：若外生殖器或肛门畸形。外阴颜色异常，怀疑先天性肾上腺皮质增生症。髋关节：若两侧臀皱纹和大腿皮纹不对称，腹股沟纹深而位高，患肢较短。双侧脱位者，会阴部增宽。怀疑髋关节脱位，Ortolani-Barlow手法，检查先天性脱位。脊柱：有无脑脊膜膨出、骶尾部色素斑、隐性脊柱裂 原始反射：觅食反射、拥抱反射、握持反射等,Ortolani-Barlow,Ortolani试验是早期发现先天性髋关节脱位有效而又简单的检查方法。具体做法：让患儿仰卧并屈髋屈膝至，检查者将指放在患儿大腿内侧，食指和中指放在大转子处，将两侧大腿逐渐外展、外旋。如有脱位，可感到弹响或跳动声，髋部才能外展、外旋至，如将大腿内收、内旋，拇指向外推，股骨头可再脱位，再次有弹响或跳动声，称为Ortolani试验阳性（弹进弹出试验），适用于新生儿的检查。,与家长沟通，建立良好关系。家庭一般情况：父母亲姓名、年龄、职业、文化程度、家庭住址、联系方式、家族史围产期情况：母亲分娩的年龄、孕期健康状况、孕周数、分娩方式、有无产伤、有无窒息等情况。新生儿一般情况：出生时体重和身长、吃奶、睡眠、大小便、黄疸等 预防接种情况：新生儿在出生时是否接种了卡介苗、出生后24小时内接种第一剂乙肝疫苗。新生儿筛查：询问在出生时是否进行了苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能减低症筛查，若没有，督促尽快到出生医院或妇幼保健机构接受筛查。观察新生儿的面色、精神、活动，观察家居环境,询问和观察,原始反射,莫洛反射(moros reflex),当婴儿仰卧时轻敲腹部或使其瞬间失去平衡，婴儿会有双臂外伸、手掌摊开但背部拱起的反射动作，此即莫洛反射（又名惊吓反应）。初生到5、6个月的婴儿都可以看到莫洛反射，在初生后数周反应最强，而后反射强度减弱。若6个月以后莫洛反射依然存在，有可能是中枢神经功能异常。小儿科医生常用来检验婴儿的项目。,手掌抓握反射(palm grasping reflex),人类一种自保的原始反射动作。刺激初生婴儿手部，会引起婴儿手掌紧握刺激它的对象，此即手掌抓握反射。这种反射从出生至二个月最强，第四个月以后消失。,探索反射(rooting reflex)觅食反射,新生儿嘴朝向乳源的一种反射动作；以手指或奶嘴触抚新生儿的面颊或嘴唇，幼儿会转头、张嘴、做吸吮等寻找奶源的反射动作，谓之探索反射,第二章 满月随访,时间和地点：出生后28-30天，社区中心 询问和观察：询问新生儿一般情况（生后2-3周或更早出现呕吐，持续性加重，呈喷射状，吐出物为奶及奶凝块，不含胆汁，怀疑幽门狭窄）、观察新生儿的面 色、精神、活动情况体格检查及处理：基本同初访转诊：若黄疸持续时间过长（14天），或退黄后 又出现黄染，或四肢发黄。若发现上睑下垂，可能是先天性上睑下垂。,第二章 满月随访,体格测量和发育评估指导其它预防接种：卡介苗、第二剂乙肝疫苗,指 导,鼓励母亲尽量以母乳喂养婴儿。确认维生素D的添加与剂量。纯母乳喂养的小儿可遵循WHO的建议。指导家长促进婴儿能力的发展。动作方面，为锻炼小儿头颈部的肌肉，可将小儿竖起抱或俯卧位练习抬头和爬的动作；视听刺激，在小儿觉醒时利用各种方式进行视、听刺激，以促进新生儿视听能力的发展；和成人的交往，家长应学会辨别小儿的不同哭声，以便更好的理解他们，对新生儿需求的理解将有助于提高婴儿的智能发育。指导抚触。鼓励家长自新生儿满月起开始经常带孩子户外活动。,其 它,告诉家长下次随访需要家长带婴儿到社区卫生服务机构，时间为婴儿满两个月。提醒家长在婴儿42天时与母亲一起到原生产医院接受产后访视。记录发育评估状况。对给出转诊建议的婴儿要在两周内电话随访，询问家长是否到上级医院就诊，并记录就诊结果。,体格测量和发育评估1个月,测量身长、体重、头围。若体重增长低于600，为体格发育有问题，寻找原因，对家长进行针对性健康指导，一个月后复查。视力：眼球水平追随运动物体可以到中线。听力：有惊跳反射。能被较大的声音惊跳。行为：俯卧位时双腿屈曲、头能抬起，但瞬时落下，转头。社交：能够自发的微笑。反射：原始反射仍然存在。发现发育评估偏离的孩子要教给家长如何给予相应的刺激。,第三章 二个月随访,时间和地点-出生后二个月（从婴儿满两个月后的一周内），社区卫生服务中心 询问和观察：同前体格检查及处理体格测量和发育评估指导有针对性指导其它同前预防接种：脊髓灰质炎疫苗第一剂,体格检查及处理2个月,生命体征：体温，呼吸、心跳皮肤：是否有皮疹、湿疹四肢：肌张力和四肢活动及对称性；头部：囟门、颅缝情况，是否有枕秃，颅骨软化 眼睛：是否发炎、流泪或分泌物？是否有斜视。耳：耳道有无异常分泌物，常有湿疹引起的搔痒。胸部：胸廓畸形、心音异常及心脏杂音，肺部呼吸音有无异常腹部：脐疝，肝脾的触诊外生殖器：男孩：阴囊水肿，隐睾；女孩：阴唇粘连；髋关节：再次以Ortolani-Barlow手法检查先天性脱位原始反射：拥抱反射、握持反射、非对称性紧张性颈反射等开始逐渐减少。,基本同1个月,体格测量和发育评估2个月,测量身长、体重、头围。对体重低于中位数加2个标准差，或连续两次体重不增或下降的儿童分析原因，若是喂养问题对家长进行针对性健康指导。视力：眼睛开始有垂直追随运动。听力：转动头部及眼睛寻找声源。惊跳反射。行为：俯卧位时能抬高头部，大约能抬起45角，但时间不长；颈部可两侧转动。转诊：若不能交替踢腿。社交：能认出父母；打招呼时会高兴地发出“啊”或“哦”声，能呀呀发声；社交接触时发出微笑，对声音反应保持警觉。初次发现发育评估落后的孩子要教给家长如何给予相应的刺激。转诊：对上次发育评估落后的孩子按上次的标准进行评估，若仍不能完成。,指导2个月,继续进行母乳喂养，混合或人工喂养可适量添加菜水或果水。牛奶喂养婴儿要计算热卡量，注意避免过度喂养，不要添加碳水化合物类食物。指导家长满足婴儿抚爱的需要，为孩子进行抚触。指导家长合理使用维生素D及钙剂。晴朗的天气下，带孩子到户外注意防止家庭中婴儿的意外伤害，如婴儿床要坚固，要低，防止婴儿坠落；防止热水或食物烫伤、窒息、煤气中毒等。,有针对性指导2个月,发现精神发育评估落后的孩子要教给家长如何给予相应的刺激。哭闹：注意找到孩子哭闹的原因，必要时到医院寻求医生的帮助。溢奶：有可能是婴儿进食量过多所致消化不良：若婴儿体重的较快，这种消化不良可能是母乳旺盛所致，一般只要婴儿体重增加，精神状态很好就不用担心。便秘：首先考虑是否母乳不足，看体重增加是否变缓，若是，应加牛奶。若不是母乳不足引起，可加用果汁。湿疹：积痰：如果孩子很活泼，饮食、排泄也正常就没有关系，一般不必服药。,预防接种2个月,脊髓灰质炎疫苗糖丸疫苗：接种禁忌症：患有免疫缺陷症和使用免疫抑制剂；急性疾病及慢性疾病的急性发作期；发热和重度腹泻；对牛乳及牛乳制品过敏者要慎用。注意事项：服苗前后1小时内不得喂奶和热水。婴儿服苗后，最好在4小时内不要吸吮母乳，因母乳中含有抗病毒抗体，对疫苗病毒有一定的中和作用。接种反应：服用脊髓灰质炎糖丸疫苗后一般无任何不良反应。但极个别儿童服用可能出现发热，呕吐，皮疹或轻度腹泻等反应。一般持续时间都很短，症状便可消失。若无禁忌症，请家长带孩子到预防接种室接种脊髓灰质炎疫苗第一剂。接种后应观察15分钟后方可回家。填写免疫接种记录。,第四章 三个月随访,时间和地点-出生后三个月（从婴儿满三个月后的一周内），社区卫生服务中心 询问和观察 体格检查及处理体格测量和发育评估常规指导：母乳喂养，爱抚和情感相依，合理使用 VitD及钙剂，到户外，可添加新鲜果汁和煮过的菜水以补充维生素C，防止家庭中婴儿的意外伤害 有针对性指导预防接种：髓灰质炎疫苗第二剂，白百破疫苗第一剂,体格检查及处理3个月,大体内容同前不同点：口腔：检查是否有提早生长的牙齿。教给家长为孩子清洗口腔的方法。原始反射：拥抱反射、握持反射、非对称性紧张性颈反射等开始逐渐减少。,体格测量和发育评估3个月,测量身长、体重、头围。对低体重或体重不增与下降，分析原因，提出干预办法。转诊：连续三次随访体重仍然没有改善。视力：眼球有良好的水平和垂直追随运动。有意识的注视。听力：有惊跳反射。行为：颈部肌肉逐渐增强，可俯卧抬头90，可从仰卧位翻身至侧卧位。转诊：若抬头仍然不稳。社交：自发的发声和微笑，并容易被逗笑。转诊：对上次发育评估落后的孩子以上次的标准进行评估，若仍落后。初次发现发育评估落后的孩子要教给家长如何给予相应的刺激。,有针对性指导3个月,厌食牛奶：本来吃牛奶的婴儿，忽然不爱吃牛奶，但果汁和白开水还爱喝。如果不是因为感染、消化不良等疾病引起了食欲不佳，最可能的原因就是牛奶吃多了，可以换吃另一种牌子的奶粉或把牛奶兑稀一点再喂。腹股沟疝气和脐疝：对有疝气的孩子应注意护理，尽量避免哭闹，对便秘、咳嗽治疗要及时，避免因腹压增高而使疝气加重。发热：天气热的时候，婴儿会因散热不好而一时性的发热；若婴儿同时哭闹不安，应及时到医院就诊。,预防接种3个月,白百破疫苗：接种禁忌症：1、患严重疾病、发热者。2、有过敏史者。3、注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。接种反应：注射百白破疫苗后当天严禁洗澡，24小时后注射部位出现红肿、硬痂必须热敷，一天3-5次，坚持到消肿为止。,第五章 四个月随访,时间和地点询问和观察 同前体格检查及处理：同前。重点注意佝偻病体征。体格测量及发育评估 常规指导预防接种：脊髓灰质炎疫苗糖丸疫苗3、白百破疫苗2,体格测量及发育评估4个月,在3个月基础上：听力：随声源转动眼睛，会注意发声的玩具。语言：独自或与人游戏时发出咯咯的笑声。行为：能抓住发出响声的玩具，能使用手的尺骨侧面。俯卧位时，能抬头90，用手支撑时，胸部也能抬起。能自己翻身。在大人的支托下，可以坐着，当拖拉婴儿至端坐位时，头不滞后。转诊：若不能用手撑上身离开床面数分钟。对上次发育评估落后的孩子以上次的标准进行评估，若仍落后。,指导4个月,在3个月的基础上开始添加菜泥、果泥等。教给家长在婴儿每次进食后，用湿的纱布裹在手指上或用手指刷为婴儿清洁口腔 指导家长促进婴儿能力的发展。训练孩子翻身，父母抓住婴儿的双手，让婴儿自己用力配合，将婴儿拉至坐位；训练伸手抓握，经常与孩子说话，进行语言训练。,第六章 五个月随访,时间和地点询问和观察 同前体格检查及处理：基本同4个月。体格测量和发育评估常规指导预防接种:白百破疫苗 3,体格测量和发育评估5个月,在4个月的基础上语言：咿呀学语，偶尔发出“爸爸”“妈妈”的声音。行为：会在父母腿上一蹬一蹬地跳跃。会准确抓握东西，摆弄玩具。能靠坐1015分钟，头直立、平稳。转诊：不能有意将身体从侧卧位翻到仰卧位。对上次行为评估落后的婴儿以上次的标准进行评估仍为落后者。,指导5个月,在4个月基础上指导家长可以让婴儿练习靠坐，即将婴儿放在有扶手的沙发上或婴儿身后放一靠垫，让婴儿靠坐着玩一会儿；扶着婴儿腋下，使婴儿在父母的腿上一蹬一蹬的跳跃；父母应多与婴儿说话，对婴儿的发声做出积极的反应。添加米粉等。（见热能计算）,时间、地点询问和观察体格检查及处理体格测量和发育评估指导有针对性指导预防接种（乙肝疫苗第三针）,第七章 六个月随访,体格检查及处理6个月,在5个月基础上：髋关节：进行外展测试若大腿外展受到限制（少于75），即为先天性脱位阳性。转诊：检查阳性。原始反射：拥抱反射、握持反射、非对称性紧张性颈反射等基本消失。转诊：原始反射仍然存在者（提示存在脑部损害）。,体格测量和发育评估6个月,在5个月基础上视力：建立稳定的幅凑。听力：随声源转动眼睛，对变化的音调有反应，会注意发声的玩具。转诊：有听力损失或迟发性听力损失高危因素者进行耳声发射的周期性筛查。语言：能发出咿呀声，更象语言。社交：对自己的名字有反应，能呀呀发声和对着镜子微笑。行为：能够翻身；在自己的手支托下可以坐着，在抱着站立时，弹跳。能将玩具由一只手转移到另一只手。转诊：不能在扶立状态下双下肢上下跳动。告知家长七个月时仍不出现换手与捏、敲动作，去医院就诊。对上次发育评估落后的孩子以上次的标准进行评估，仍落后者。初次发现发育评估落后的孩子要教给家长如何给予相应的刺激。并告诉家长一个月后再次到社区卫生服务机构进行评估，若仍不能完成相应项目，建议转诊。,指导6个月,在5个月基础上继续进行母乳喂养，同时添加辅食，做好辅食添加指导。见第二部分第三节。鼓励家长与婴儿谈话及玩耍来刺激体格和智力发展。可逐渐地撤出外力支撑，让婴儿练习独坐。但注意不要坐得太早，时间不要太久，以免影响脊柱发育。开始练习爬行，父母可给他一定的力量，帮助他学会向前爬行。训练手眼协调的能力。有意识的训练婴儿发音；扩大交往范围，多给他接触人的机会。,有针对性指导6个月,冻伤：室温低于10时到户外活动要给婴儿带上手套、穿上袜子，注意保暖。痱子：夏天时避免在烈日下活动，多喂白开水，洗温水澡，保持皮肤清洁干燥。后头部扁平：婴儿总是用同一种姿势睡觉，其后头部会呈扁平形，右侧后头部压扁的情况较多。这种情况5-6个月时最明显，让婴儿改变以往的睡眠姿势，随着年龄的增长，后头部扁平会慢慢长正。,第八章 八个月随访,时间、地点询问和观察体格检查及处理体格测量和发育评估指导有针对性指导预防接种（麻疹）,体格检查及处理8个月,在6个月基础上为婴儿进行血红蛋白检查 若婴儿贫血，绝大部分为营养缺乏性的。轻度贫血对家长进行有针对性指导及/或对孩子进行药物治疗，一个月后复查。恢复正常者继续服药46周。转诊：连续三次复查仍未改善。中、重度以上贫血者。,体格测量和发育评估8个月,视力：有稳定的幅凑。听力：能转头寻找不同方向的声源。知道是对其说话并注意聆听。语言：能重复单一的声音（如mama，dada）社交：听从单一的口头命令，如“来这里”、“给我”、“再见”等。行为：单独站立，爬行；用拇指和食指拈起小圆球；能从被收藏的玩具上揭去覆盖物。转诊：不能坐稳和左右转身，不能扶站 对初次发现发育评估落后的孩子要教给家长如何给予相应的刺激。并告诉家长一个月后再次到社区卫生服务机构进行评估，若仍不能完成相应项目，建议转诊。,有针对性指导8个月,告知家长，九个月时孩子应能用双上肢向前爬行。十个月时能拇食指捏物，会撕纸。若本次的发育评估没有通过，要教给家长如何给予相应的刺激。并要求一个月后再次到社区卫生服务机构进行评估。,预防接种8个月,麻疹疫苗：禁忌症：患严重疾病、发热或有过敏史（特别是有鸡蛋过敏史者）不得接种。接种反应：注射后局部一般无反应，在6-10天时少数人可能发热，一般不超过2天，偶有散在皮疹。若无禁忌症，请家长带孩子到预防接种室接种麻疹疫苗第一剂。接种后应观察15分钟后方可回家。填写免疫接种记录。,第九章 十二个月随访,时间和地点询问和观察体格检查及处理：基本同前体格测量和发育评估 指导预防接种：次数不足，按预防接种工作规范补种。,询问和观察12个月,先与家长沟通，建立良好关系。询问上次随访到这次随访之间的情况：一般情况、喂养情况、护理情况、患病情况。观察婴儿的面色、精神、活动情况。询问或检查预防接种证，十二月龄内应该已经完成了国家免疫规划疫苗的基础预防接种剂次，包括1剂卡介苗、3剂脊灰疫苗、3剂百白破疫苗和1剂麻疹疫苗。,体格测量和发育评估 12个月,视力：注意眼位的变化 转诊：斜视听力：能听懂并理解常用词的普通含义。语言：有意识说“mama”和“dada”。行为：单独步行；用拇指和食指拈起小东西；在示范后，能把小方块放入杯内。转诊：对上次发育评估落后的孩子以上次的标准进行评估，仍落后者。本次发现发育评估落后的孩子要教给家长如何给予相应的刺激。并告诉家长一个月后再次到社区卫生服务机构进行评估。,指导12个月,在以往指导基础上指导家长对孩子进行动作和语言训练：婴儿在坐稳、会爬以后，家长可扶着婴儿腋下，让他练习站立，在站立的同时拉他学习迈步；在家长看护下让婴儿练习捏取小东西；父母要引导婴儿用语言和动作来回答提问或表示要求，培养他理解语言的能力。提醒家长注意防止家庭中婴儿的意外伤害，如防止婴儿从高处跌落，不要让婴儿摸索电插座、绳索、化学品、塑料袋，要注意防止孩子独自接近装有水的浴缸和水桶。教给家长良好口腔卫生的概念：用软布清洁牙龈及牙齿，预防由夜奶引起的龋齿。要帮助孩子养成饭前便后、活动后洗手的习惯。对孩子进行体检时要注意是否有异常的外伤和青紫，若怀疑婴儿受到虐待，应引起注意，必要时报警。做儿童哮喘筛查指导（第二部分第二章第八节）,第十章 十五个月随访,时间和地点询问和观察体格检查及处理：基本同前体格测量和发育评估 指导,体格检查及处理15个月,基本同前皮肤：为苍白和贫血的幼儿作血红蛋白检查。步态,体格测量和发育评估15个月,测量身长、体重、头围。对低体重、消瘦、发育迟缓，分析原因，提出干预办法。转诊：连续三次随访仍然没有改善。视力：注意眼位的变化。听力：能遵从简单的命令，理解简单的问题。语言：每个月都会多说几个生字。社交：开始指示身体的部位。行为：能生硬地跑步，单手扶持下步行上楼，坐在小椅上。叠起三个小方块，自发的涂鸦，模仿垂直划线。转诊：仍不会用匙，不会乱涂画。以上次的标准对上次发育评估落后的孩子进行评估，仍落后。本次发现发育评估落后的孩子要教给家长如何给予相应的刺激。并告诉家长一个月后再次到社区卫生服务机构进行评估。,指导15个月,即使已经不再母乳喂养，也要持续给婴儿食用牛奶，但是婴儿的饮食应以饭菜为主，奶为辅。允许幼儿用匙自己吃饭。注意喂养和饮食习惯，建立均衡饮食的概念。对幼儿的行为给予注意，如有消极和抗拒行为应找出原因。提醒家长注意防止幼儿的意外伤害，如防止幼儿在街道上乱跑，告诉孩子要注意车辆。不能单独让孩子自己留在家里或汽车里。教给家长良好口腔卫生的概念：用软布清洁牙龈及牙齿。可以开始对幼儿进行上厕所训练。要帮助孩子养成饭前便后、活动后洗手的习惯。,第十一章 十八个月随访,时间和地点询问和观察体格检查及处理体格测量和发育评估指导预防接种：第四剂白百破疫苗和第二剂麻疹疫苗,体格检查及处理18个月,在原检查基础上：四肢：骨骼和关节、是否有“O”型或“X”型畸形。头部：囟门、颅缝应该已经闭合。口腔：检查牙齿的数目和龋齿。血红蛋白检查。条件允许情况下，为怀疑铅中毒的孩子做血铅检查。,体格测量和发育评估18个月,注意眼位的变化。听力：能遵从简单的命令，理解简单的问题。的涂鸦，模仿垂直划线。语言：每个月都会多说几个生字。社交：开始指示身体的部位。行为：能生硬地跑步，单手扶持下步行上楼，坐在小椅上。叠起三个小方块，自发 转诊：不能爬上台阶，不能独立走稳。不会叠二至三块积木。上次发育评估落后的孩子以上次的标准进行评估，仍落后。本次发现发育评估落后的孩子要教给家长如何给予相应的刺激。并告诉家长两个月后再次到社区卫生服务机构进行评估。,指导18个月,重点是：平衡膳食预防意外伤害建立良好行为习惯关注心理健康,第十二章 二十四个月随访,时间和地点询问和观察体格检查及处理：20颗乳牙出齐体格测量和发育评估 指导：重点同18个月预防接种：若未接种白百破加强疫苗（第四剂）和麻疹疫苗复种（第二剂），应按预防接种工作规范要求予以补种。,体格测量和发育评估24个月,语言：能用言语表达上厕所的需要；可自己穿上简单的衣服。社交：知道自己的性别、名字、年龄和地址；讲出主要颜色（红、黄、蓝）。行为：跑步平稳：步行上下楼梯、开门、爬上家具、左右单足站立、双脚跳跃。叠起6个小方块；潦草地画圆圈；独立地翻书页。转诊：不能双足并跳。不会叠六至七块积木，不会翻书。,第十三章 三十个月随访,时间和地点询问和观察体格检查及处理：有条件下，做血铅筛查。体格测量和发育评估：指导#预防接种：,指导30个月,基本同前：对孩子体格发育状况做出评价，指导体格锻炼。询问家长孩子是否有挑食、偏食现象，建立均衡饮食的概念。防止儿童营养不良及营养过剩。注意言语发育的问题。提醒家长注意防止幼儿的意外伤害，游戏场地和交通安全，宠物咬伤等。提醒家长注意幼儿的口腔卫生，在家长的帮助下，幼儿可以用软的牙刷清洁牙齿。指导家长注意幼儿心理健康，对孩子不要溺爱。,第十四章 三十六个月随访,时间和地点询问和观察体格检查及处理：为肥胖儿童量一次血压。体格测量和发育评估#：指导#,体格测量和发育评估36个月,行为：交替脚步上楼梯，骑三轮车。临摹圆圈。开始会扣上和解开扣子。社交：知道自己的性别、名字、年龄和地址；讲出主要颜色（红、黄、蓝）。,指导36个月,对孩子体格发育状况做出评价，指导体格锻炼。询问家长孩子是否有挑食、偏食现象，建立均衡饮食的概念。防止儿童营养不良及营养过剩。建立良好和健康的饮食习惯。提醒家长注意防止幼儿的意外伤害，游戏场地和交通安全，宠物咬伤等。提醒家长注意幼儿的口腔卫生，强调在餐后和睡前刷牙。进行上厕所训练。白天的时候能控制小便，不该尿裤子。,第二部分 社区常用儿童保健技术,早产儿护理,社区医生应增加对早产儿和低出生体重儿的访视次数。访视的次数根据新生儿的具体情况而定，体重在2000克以下或体温不正常、生活能力差者，酌情增加访视次数。对于这类新生儿给予额外的指导。喂养指导#保温指导#护理指导#,喂养指导早产儿,必须强调母乳喂养。对吸吮力弱的孩子，可将母亲的奶汁挤在杯中，用滴管喂养。逐步增加喂奶次数；观察体重的增长。对32周以内的早产儿，每次滴管喂养前，母亲可将小手指（洗净后）放入早产儿口中，刺激和促进吸吮反射的建立，以便主动吸吮乳头。注意食具和手的卫生,保温指导早产儿,定时测体温：每46小时测一次，作好记录（每日体温正常应波动在3637之间）。室温应保持在2426。在换尿布时，注意先将尿布(用暖水袋)加温。新生儿保温可将热水袋或用装热水的密封瓶放在两床被之间（不能直接接触婴儿皮肤），以婴儿手足温和即为适宜。无上述条件者，可将婴儿直接贴近成人身体保温。体重2000克的婴儿，脐带脱落后每日可洗澡，室温最好在28左右，盆浴水温应按体温调在3840为宜，一切浴巾、衣物应预热后使用，出浴后应先将婴儿头部擦干。,护理指导早产儿,观察新生儿吃奶、精神、面色、呼吸、哭声、皮肤（注意黄疸、硬肿）及大小便性质和次数，并嘱家长如发现异常及时与社区医生联系或到医院检查。若需吸氧或静脉输液须随时监测，应转诊至上级医院。每次换尿布或做其他护理时，动作要轻柔迅速，以免婴儿受凉。注意更换婴儿的体位，定时翻身、侧卧。吃奶后应将婴儿头部侧向右边，以免吐奶或吐奶后吸入呼吸道中。注意观察脐部情况。新生儿满2周及28天时各测一次体重，但要注意保暖。对满月体重增长不足600克者应分析原因，进行指导，必要时转诊。,母乳喂养,喂养方式定义 母乳喂养：指婴儿只吃母乳，不加任何其他食品，但允许在有医学指征的情况下，加药物、维生素和矿物质。混合喂养：指婴儿在喂母乳同时，喂过其他乳类及乳制品。人工喂养：指无母乳，完全喂其他乳类和代乳品。新生儿期母乳喂养指导#婴儿期母乳喂养指导#,新生儿期母乳喂养指导,首先了解母婴出院后母乳喂养情况，指导母亲喂养的时间和次数以婴儿需要为准，一昼夜不应少于8次。亲自观察一次母亲哺乳的全过程，注意哺喂时是否是孩子的胸贴着妈妈的胸，腹贴着妈妈的腹，鼻子对着妈妈的乳房，纠正其错误和不适宜的行为。根据婴儿体重增长和小便次数客观地判断其哺乳量是否充足（不要依据母亲的主观感觉）。若具备以下两点，则表示哺乳充足：1体重每周增长150克及以上，或每月增长600克及以上；2每日排尿68次以上，尿液呈无色或淡黄色，且无味。及时估计婴儿哺乳量是否充分，及时了解母亲对哺乳的疑虑，热情鼓励，减少焦虑。当母亲感到奶水不足时，应耐心传授促进乳汁分泌的方法，即让婴儿有力的吸吮，吸空乳房，保证婴儿吸到富含脂肪的后奶，以利于体重增长。告诉母亲喂奶前须先洗手，清洁乳房。不要给婴儿吸吮橡皮奶头，也不给婴儿吃假奶头。及时发现母亲乳头异常（乳头凹陷、平坦、皲裂等），并给予妥善处理。帮助母亲分析母乳不足的原因，不要轻易添加其他奶类。指导母亲哺乳期的营养、睡眠，并嘱其丈夫和家庭成员关心和支持母乳喂养，不要让母亲过度劳累、紧张和心情不畅，以保证乳汁分泌充足。教育哺乳期母亲勿穿化纤类的内衣和胸罩，并要注意勤换洗。告诉母亲和家人在饮食上要注意：饮食上要讲究营养均衡，可以适当多喝些汤。宜多吃些鱼、肉、鸡蛋、核桃、蔬菜、水果等食品，忌过荤饮食。要多喝水、牛奶、果汁，不宜多喝含咖啡因的饮料。不宜吃辛辣及燥热性食物。要戒烟、戒酒。如果母亲患病需要服用药物，一定要在医生指导下使用。,婴儿期母乳喂养指导,婴儿满月转入系统管理。每次体检时均需询问母乳情况。了解婴儿精神状况，哺乳后睡眠时间长短、大小便次数、体重增长情况，母亲是否有乳房胀满或阵阵下奶感，以估计婴儿哺乳量是否充足。及时发现和帮助母亲解决喂养过程所遇到的问题和困难。母乳喂养满6个月时，必须适时地给婴儿添加辅助食品。由泥糊状食物向成人固体食物过渡，其间应适时提供可咀嚼食物，以促进其咀嚼功能的发育。在添加辅食的情况下，母乳喂养可坚持到2岁。,婴儿辅食添加,无论母乳或人工喂养的婴儿，都应按时添加辅助食品（简称辅食），主要目的：补充营养素的不足，锻炼胃肠道消化能力，促进咀嚼能力，为断奶打好基础。婴儿添加辅食应遵循由一种到多种，由少量到多量，由稀到稠，由细到粗的原则。现有研究表明,过早添加辅食有害。,婴儿辅食添加,中国居民膳食营养素参考摄入量（0-4岁）,中国居民膳食营养素参考摄入量（0-4岁）,我国婴儿能量（RNI）建议值：月龄 0：0.39MJ（95kcal）/(kg.d)6：0.39MJ（95kcal）/(kg.d)1岁 4.604.40MJ2岁 5.024.81MJ我国婴儿蛋白质推荐摄入量（RNI）建议值0岁 1.5-3g/(kg.d)1岁 35g/d2岁 40g/d,中国居民膳食营养素参考摄入量,5月龄的能量需要,儿童需要95千卡6.5公斤617.5千卡配方奶粉（完达山牌）508千卡/100克617.5-508=109.5千卡109.5/5.08=21.6克5月龄吃10021.6121.6克奶粉-冲成牛奶121 8968克（牛奶比重1.032）9681.032940毫升如果只能吃800毫升，说明缺乏92千卡热能（940800）毫升（617.5/940)=92千卡雀巢米粉每百克376千卡，0.27克/千卡每天增加92 0.2724.8克米粉,婴幼儿腹泻的指导,感染因素非感染因素,婴幼儿腹泻的指导,感染因素引起的腹泻：细菌感染引起痢疾、霍乱等腹泻必须及时使用抗生素。病毒感染引起的腹泻，如“秋季腹泻”等，抗生素的治疗是无效的，反而会引起肠道功能紊乱，越治越腹泻，正确的方法是服用微生态制剂，如：乳酸菌制剂等，同时补充糖盐水，预防脱水。,婴幼儿腹泻的指导,非感染因素引起的腹泻：孩子发育快，身体需要更多的营养，但孩子的咀嚼功能很弱，消化系统负担较重，加之神经系统调节功能不成熟，所以容易因饮食不当引起腹泻。如，一次添加数种新食物。一般腹泻不需限制进食，可照常喂食。如果孩子腹泻比较严重，发烧，情绪不好，就应尽快找医生进行诊治。特别注意肠套叠导致的腹泻（有血便）,腹泻的预防,合理喂养，提倡母乳喂养，及时舔加辅食，每次限一种，逐步增加，避免夏季断奶。人工喂养者应根据具体情况选择合适的代乳品。养成良好的卫生习惯，注意乳品的保存和奶具、食具的定期消毒。食欲不振和发热初期应减少奶或其他食品摄入量，以水代替，最好用补液盐配成饮料口服。气候变换时，避免过热或受凉，居室要通风。轮状病毒肠炎流行甚广，接种疫苗为理想的预防方法。,婴儿抚触的方法,抚触可以促进母婴情感交流，使婴儿肌肉协调，全身舒适，心情愉快信心增加而且安静入睡，促进新生儿神经系统的发育，加快免疫系统的完善，提高免疫力，加快新生儿对食物的吸收。婴儿抚触的顺序：面部胸部腹部上肢下肢背部（看录像）,抚触的注意事项,确保抚触时不受打扰，可播放一些柔和的音乐帮助彼此放松。以每日3次，每次15分钟为宜。选择适当的时间进行抚触，当婴儿觉得疲劳、饥饿或烦躁时都不适宜抚触。抚触最好在婴儿沐浴后或给他穿衣服时进行，抚触时房间需保持温暖。抚触者的双手要温暖、光滑，指甲要修平、无倒刺，不要戴首饰。抚触前需温暖双手，可以将婴儿润肤液倒在掌心，先轻轻抚触，随后逐渐增加压力，以便婴儿适应。抚触时可以一边做按摩，一边看着孩子的眼睛，与婴儿说话，细语交流，增加亲子感情。做操时左侧多做一些，右侧少做一些，这样可以促进右脑发育，与左脑进展相辅相成，有利于右脑潜能的开发和智力发育。,婴幼儿家庭口腔护理指导,新生儿出生后，每次喂完奶后，再喂点温白开水。婴儿长出第一颗牙后，家长可以每天用清洁的纱布裹着手指为婴儿清洁口腔。出牙后要经常给婴儿吃些较硬的食物，如饼干、烤馒头片等，以锻炼咀嚼肌，促进牙齿与颌骨的发育。茶水有防龋齿的作用，一岁后的婴儿可以适量饮茶或用茶水含漱。幼儿长到2岁时，就可以开始在父母的帮助下用软牙刷刷牙。培养孩子早晚刷牙的习惯。指导家长教孩子有效的刷牙方法及使用儿童含氟牙膏。限制儿童吃糖量和次数。儿童用糖量每人每天不超过30克为宜，用糖次数每天不超过3次，提倡只在正餐时食用，食后立即漱口或刷牙。避免长期使用奶瓶或安慰奶嘴，纠正儿童吮指、吐舌、咬唇或咬物、偏侧咀嚼，拒绝等不良口腔习惯，防止各种牙颌面畸形。,婴幼儿家庭意外伤害的预防,窒息 跌落溺水烫伤 一氧化碳中毒 血流不通造成组织坏死丝线缠绕 吞噬异物。误食误伤或中毒 宠物咬伤电击虐待,第二章 儿童体检和处理技术,第一节 身长、体重检查第二节 语言发育和检查第三节 心脏杂音检查第四节 婴幼儿听力筛查第五节 婴儿眼部疾病的处理第六节 脑瘫儿的发现和管理第七节 先天性髋关节脱位检查第八节 可疑哮喘儿童的筛查,第一节 身长、体重检查,身长：体重：绘制生长曲线：三个月曲线一直没有上升，应转诊。肌力：检查和对比两侧各肌群的力量。一般将肌力分为6级。0-5肌张力：检查上肢肌张力（前臂回缩）：新生儿于仰卧位，检查者用手拉直自然弯曲的前臂，然后放手，若新生儿前臂立刻回复到先前弯曲的位置，即为正常。检查下肢肌张力（腘窝角）：新生儿于仰卧位，其骶骨接触检查台面，髋关节屈曲，检查者一手握住新生儿的两小腿，上提并测量大腿与小腿之间的角度(腘窝角)，正常为8090。,第二节 语言发育和检查,评价语言发育应考虑听觉视觉及大脑功能是否正常和婴儿语言环境影响。婴儿语言发育的年龄大致相似，语言发育包括语言前阶段（0-9个月）和语言阶段。一般一岁时会说一个单词，也有个别差异。详细见下表。,达不到（上下）要求即为语言社交发育迟缓。,社交新生儿期对成人声音、触摸有反应2-3个月出现似笑，或社会性笑3-4个月出现社会反应性大笑7-8个月开始认生，对玩具发声，寻找东西9-12个月是认生的高峰，会表现多种面部表情，表示再见12-13个月，会做藏猫猫游戏18个月可独自玩耍（大人在场）、发脾气、违拗性2岁不认生，易和父母分开，会说单词3岁会说简单句子，会和小朋友游戏，遵守游戏规则，产生抽象概念，如远近、快,转诊,对声音或说话没有反应的孩子。在两岁时不能明白说话。曾呀呀学语，然后停止发出声音。在三岁时，孩子重复一些由母亲所说的，但对他并没有意义的词组。若小孩较早时已开始讲话，但到四岁大时却变得经常口吃。,第四节 婴幼儿听力筛查,在婴幼儿听力缺陷评估及筛查中，一方面需要医务人员明确已知的高危因素并跟踪具有高危因素的婴幼儿；另一方面，需要对筛查儿的家长进行婴儿正常言语-语言发育的普及教育，使家长有足够的知识能辨别迟发性或进行性听力损失并引导就诊；同时，可用耳声发射(OAE)技术为儿童提供周期性筛查。,婴儿听力发育,在出生后不久，婴儿应会受到突发响声，例如：掌声或猛烈关门声所惊吓而瞬目或张大眼睛。在一月龄时，婴儿应开始注意突发长的响声（如：吸尘器的噪音）和会停下聆听这些刚发出的声音。在四月龄时，