《心房颤动》PPT课件.ppt
1,心房颤动:心室率控制或转复并维持窦律?,阜外心血管病医院张澍,CSPE，2002 成都,2,房颤发生率及危害,房颤发生率Framingham Study（USA，90s）0.3-0.4%ATRIA Study(USA,2001）0.9%最多见的住院病人心律失常房颤对病人的危害血液动力学障碍死亡率增加治疗困难,医疗费用高生活质量(QOL)下降:生理、心理、社会心动过速性心肌病血栓并发症,3,房颤的分类(时间),第一次,复发,持续性,电药转复,永久性,窦律,自动转复,阵发性,不能转复,复发,窦性心律,房颤,7-14天,4,房颤的症状,一般症状:心悸、胸闷、疲劳、头晕严重症状:晕厥无症状Asymptomatic AF症状与损害的心功能和不规则心跳有关,5,房颤病人的处理策略,试用两种药物,试用介入治疗,心室率控制,试用两种药物,试用介入治疗,症状QoL死亡率,抗凝,节律控制,6,症状的缓解心功能改善运动耐量提高预防血栓,1、节律控制,维持困难AAD副作用,优点,缺点,窦性心律优点,7,Heart rate(bpm),60,40,20,0,Initial,4 days,2 months,8 months,AF 75*,SR 80,SR 80,SR 60,30,29,48,52,EF(%),Grogan M.Am J Cardiol.1992;69:1570-1573.,8,药物(Ia)Sokolow,1950,电复律Lown,1962,药物(III)导管消融、IAD,转复成功率90%有效维持30-50%(12月),维 持,?,9,“atrial fibrillation may be the rhythm of choice”-B.Lown 1984,10,2、心室率控制,.,11,控制心室率方法,药物钙拮抗剂阻断剂洋地黄非药物His-bundle ablation+PM,12,60,40,20,0,Initial,1 month,4 months,8 months,AF 120,AF 70,AF 76,AF 70,Heart rate(bpm),30,40,60,60,EF(%),Primary Rx:digoxin and propranolol,Grogan M.Am J Cardiol.1992;69:1570-1573.,13,节律控制 vs 心室率控制,传统观点/大部分医生观点,节律控制 优于 心室率控制,症状的缓解心功能改善运动耐量提高预防血栓,窦性心律优点,14,选择 节律控制 因素,房颤类型慢性 or 复发性AF?基本心脏病类型维持窦律可能性-复发的危险左房大小房颤持续时间(36m)瓣膜病症状药物副作用,疗效,风险,15,首选节律控制,急性房颤(24-48 hr)慢性房颤 12 月房颤时症状严重从未转复过心房大小 4.5 cm非风湿性房颤,16,疗效差(复发率 30-60%/年)副作用致心律失常作用负性肌力心外脏器毒性,药物维持窦律的问题,17,心室率控制的重要性,消除急性血流动力学障碍改善心排血量提高患者生活质量提高运动耐量预心动过速性心肌病减少血栓栓塞的机会,不规则心律vs.规则心律 心排量下降15%更明显的二尖瓣返流,18,19,心排量,L/min,交界区心律,40BPM,心室规则起搏,80PPM,心室不规则起搏,心室规则起搏,心室不规则起搏,120PPM,AF的血流动力学,20,术前,术后,运动持续时间(分),AF时心室率快而不规则 运动耐受能力下降 部分病人休息时心室率“正常”,但运动时心室率增加明显,运动耐量下降,21,氧耗量,150BPM-氧耗量x2,配对早搏剌激心脏,氧耗量增加3倍,心动过速性心肌病,心动过速性心肌病-心脏扩大-全心低动力状态-可逆转,22,首选心室率控制,恢复窦律有困难房颤12个月左房直径6 cmAAD药物副作用急性期房颤房颤无/少症状,23,节律控制 vs 心室率控制哪一方法更优?,答案多中心临床试验,24,1、PAIF:The Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation,比较症状/生活质量心室率控制组 125例硫氮卓酮节律控制组127例胺碘酮随访一年症状或生活质量-NS运动耐量在节律控制组好于心室率控制组而节律控制组却有更多的住院次数,德国,25,2、RACE试验:The Rate Control vs Electrical Cardioversion,心室率控制 vs 电复律疗效的研究，共入选522例,平均随访2.3年。结果:主要终点事件 NS(死亡及严重心血管事件)心室率控制组17.2%，节律控制组22.6%,荷兰,26,德国,3、STAF试验The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation,每组200例平均随访19个月。复合终点事件节律控制组-9，心室率控制组-10节律控制组有更长住院时间NS,任何原因的死亡脑血管事件心肺复苏体循环栓塞,晕厥、出血、心衰加重生活质量,27,4、PAF II试验 Paroxsmal Atrial Fibrillation,共入选137例房颤患者，Abl+PM后随机分成两组：心室率控制组 69例(不用药)节律控制组 68例(用药)随访12-24.(平均164)个月。结果:生活质量、心功能等指标均无差别节律控制组有更多的心衰发作及住院事件。,意大利,28,NIH AFFIRM Study,设计,加拿大,美国,29,AFFIRM Study,共入选4060例患者(65y)，平均随访3.5年心室率控制组:口服地高辛、受体阻滞剂或钙拮抗剂等,节律控制组:电复律胺碘酮（39%），索他洛尔（33%），和普罗帕酮（10%）华法林心室率控制组8595%，节律控制组为70%,30,AFFIRM Study,一级终点事件死亡率两组间无统计学差异，但节律控制组有增高趋势（死亡353 vs.302，p=0.06）脑卒中发生率节律控制组7.3%心室率控制组5.7%联合终点事件（死亡、致残性脑卒中、缺血性脑病、心脏复苏以及致命性出血）在两组中无明显区别,31,AFFIRM Study,对于老年患者或合并脑卒中危险因素的房颤患者，在控制死亡率方面，心室率控制至少与节律控制一样有效，而死亡率与住院治疗次数（决定医疗花费的不同）的差异，提示心室率控制可能优于节律控制,32,节律控制 vs 心室率控制,小结观点的改变“节律控制”和“心室率控制”的效果不仅产生了争议而且带来了一个观念上的革命性变化,起码两种治疗没有显者性差别!,5 Trials,33,治疗方案选择房颤的类型、临床代偿状况基础心脏病全身状况,节律控制 vs 心室率控制,节律控制,心室率控制,益处？,可作为一线,小结目前建议,抗凝！,34,小结首选控制心室率房颤血流动力学平稳临床症状不明显者慢性房颤心房明显扩大基础病因未解除者,节律控制 vs 心室率控制,药物:钙拮抗剂、阻滞剂地高辛介入:Abl+PM,35,小结首选节律控制持续性房颤伴有快速心室率，合并显性预激综合征的患者，血流动力学不稳定或伴有明显心悸、气促等症状时应用心律平、索托洛尔、胺碘酮等；,节律控制 vs 心室率控制,36,小结抗凝治疗对有合并动脉栓塞高危患者(高龄、高血压、糖尿病及既往有脑卒中及TIA病史)配以华法林抗凝治疗,节律控制 vs 心室率控制,37,节律控制 vs 心室率控制,小结今后的发展节律控制更优?“有效而无毒性”的维持窦律药物有效消除房颤的其它方法Ablation抗凝治疗方案更有效,1,2,3,38,谢谢!,
