《心内科范忠才》PPT课件.ppt

心内科 范忠才,慢性心力衰竭患者的心率管理,主要内容,慢性症状性收缩性心衰患者的治疗选择慢性心衰合并窦性心律的心率管理慢性心衰合并房扑心率管理慢性心衰合并房速心率管理慢性心衰合并心房颤动心率管理慢性心衰合并室性心律失常心率管理慢性心力衰竭合并缓慢心律失常心率管理,慢性症状性收缩性心衰（NYHA心功能II-IV级）患者的治疗选择(一),心率管理,心率管理,ESC2012年急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南,慢性症状性收缩性心衰（NYHA心功能II-IV级）患者的治疗选择(二),心率管理,ESC2012年急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南,1、慢性心衰合并窦性心律,窦性心律，EF35%，症状持续（NYHA-）的心衰患者经阻滞剂治疗后心率仍70bpm，在ACEI（或ARB）以及MRP（或ARB）治疗基础上加用用伊伐布雷定，以减少HF住院风险（a，B）；窦性心律，EF35%，心率70bpm的心衰患者，不能耐受阻滞剂者，在ACEI（或ARB）以及MRP（或ARB）治疗基础上加用用伊伐布雷定，以减少HF住院风险（b，C）。,ESC2012年急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南,2、慢性心衰合并房扑,（1）转律 房扑常呈2:1下传，心室率较快，可引起血流动力学不稳定，应迅速转律，首选电复律。起始能量通常为50焦。血流动力学较稳定持续性房扑可选择电复律或食道调博。如药物治疗不能控制心室率或电复律不成功,可在改善心衰基础上进行心内电生理检查及射频消融治疗。（2）控制心室率 同慢性心衰合并房颤治疗,慢性心力衰竭合并心律失常诊断与治疗中国专家共识,3、慢性心衰合并房速,局灶性房速 药物疗效均不理想。选择受体阻滞剂。药物无效或 无休止房速，可进行导管消融。多源性房速 电复律、抗心律失常药物或导管消融疗效均欠佳。存在慢性肺部疾病时，慎用受体阻滞剂。强调基础心脏病和肺部疾患治疗，纠正可能的诱因，如电解质紊乱等。,慢性心力衰竭合并心律失常诊断与治疗中国专家共识,4、慢性心衰合并心房颤动,（1）控制节律 如果患者症状明显，基础心脏病较轻，左房扩大不显著，房颤持续时间相对较短，预计转律和窦律维持成功率较高，应至少给予一次转律机会。药物转律和维持窦律 对于持续时间短于7天房颤患者，应用药物转律效果最佳。对心功能相对稳定的房颤患者，可首先选择药物复律。目前仅推荐胺碘酮,慢性心力衰竭合并心律失常诊断与治疗中国专家共识,对房颤、症状性心衰(心功能II-IV级)、左室收缩功能不全和无急性失代偿证据的患者，节律控制管理策略的推荐,尽管优化了药物治疗和充分控制了心室率，仍持续有心衰症状和/或体征的患者，可考虑电复律或用胺碘酮药物复律。,在成功电复律前后可考虑用胺碘酮维持窦性心律,不推荐使用决奈达隆,不推荐I类抗心律失常药物,4、慢性心衰合并心房颤动,ESC2012年急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南,目标心率：静息时80次/分，6分钟步行时110次/分,（2）室率控制,对有症状的心衰(心功能II-IV级)、左室收缩功能不全、阵发性/持续性房颤及无急性失代偿证据的患者心室率控制的推荐,第1步：-受体阻滞剂,第1步的替代 地高辛 胺碘酮 房室结消融或起搏治疗,第2步：地高辛,第2步的替代胺碘酮 房室结消融或起搏治疗,5.慢性心衰合并室性心律失常,（1）.药物治疗 多数抗律失常药物有负性肌力及致心律失常作用，尤多见于心衰时，应避免使用。对于无症状非持续性室，抗心律失常药物仅限于受体阻滞剂。受体阻滞剂用于心衰患者心脏性猝死的一级预防和二级预防，明显减少心衰患者室性心律失常发生，纠正电风暴。,慢性心力衰竭合并心律失常诊断与治疗中国专家共识,5.慢性心衰合并室性心律失常,（1）.药物治疗胺碘酮是惟一无负性肌力作用的抗心律失常药物，对生存终点呈中性作用，可用于心衰伴症状性快速室性心律失常及电复律无效且血流动力学改变显著的持续性室速。慢性心衰合并有症状的室性心动过速、频发早搏，可联合应用受体阻滞剂和胺碘酮抗心律失常。对于植入ICD后反复出现心动过速、频繁放电，建议使用受体阻滞剂和胺碘酮抗心律失常治疗，减少ICD放电。,慢性心力衰竭合并心律失常诊断与治疗中国专家共识,5.慢性心衰合并室性心律失常,（2）器械治疗ICD可有效用于慢性心衰患者心脏性猝死的一级预防和二级预防。室颤后幸存患者，或者既往有血流动力学不稳定的室速 或室速伴晕厥，有 LVEF降低(40%)，已接受最佳药物治疗并且预期寿命1年以上的心衰患者，建议植入ICD。对于反复发作持续性室性心律失常，已经接受优化药物治疗的LVEF值正常或减低的缺血性或非缺血性心脏病C期心衰患者，推荐植入ICD进行二级预防。,慢性心力衰竭合并心律失常诊断与治疗中国专家共识,5.慢性心衰合并室性心律失常,（2）器械治疗C期心衰，NYHA心功能-级，LVEF35%，已经接受优化药物治疗的非缺血性心脏病或缺血性心脏病、心肌梗死后40天以上的患者，机体功能状态良好，预期生存时间超过1年，推荐植入ICD进行一级预防。缺血或非缺血心脏病、LVEF30%、B期心衰患者，NYHA心功能I级，预期功能状态，较好且存活时间1年。建议植入ICD治疗进行一级预防。对于终末期心衰患者，ICD/CRTD均不能明显改善患者生存率，可以关闭ICD，临终关怀。,慢性心力衰竭合并心律失常诊断与治疗中国专家共识,（3）.导管消融 慢性心衰患者如果合并频繁发作的单形性室早或室性心动过速，ECG提示室早室速可能起源于典型的流出道或间隔部，或束支折返性室性心动过速，行导管消融成功率较高，建议行心内电生理检查和导管射频消融治疗。反复室性心律失常，室早、室速发作，诱发和加重心脏扩大，功能下降，优化药物治疗无效，建议导管射频消融根治室性心律失常。,慢性心力衰竭合并心律失常诊断与治疗中国专家共识,5.慢性心衰合并室性心律失常,5.慢性心衰合并室性心律失常,（3）.导管消融对于合并多形室早、室速的慢性心衰患者，导管射频消融治疗效果欠佳。对于室速发作时血流动力学不稳定，术中诱发心动过速风险较高，不建议首选射频消融治疗。对于ICD植入后电风暴的心衰患者，优化药物治疗无效，建议行导管射频消融减少室性心律失常和ICD 放电。,慢性心力衰竭合并心律失常诊断与治疗中国专家共识,心衰患者室性心律失常处理的推荐,寻找并纠正潜在的加重及诱发因素,应用ACEI(或ARB),受体阻滞剂,醛固酮拮抗剂,冠心病合并室性心律失常，冠脉血运重建治疗,对有症状或持续性室性心律失常(室速或室颤)、功能状态尚好的患者，植入ICD,植入了ICD，仍有症状性室性心律失常或反复休克的患者，用胺碘酮,对植入了ICD、仍有可引起反复休克的室性心律失常、且不能胺碘酮预防复发的患者，导管消融治疗,对不适宜植入ICD，经其它优化药物治疗的患者,可考虑用胺碘酮治疗,非持续性室性心律失常患者，不推荐常规应用胺碘酮,对收缩性心衰患者，不应当用其它抗心律失常药(尤其是IC类和决奈达隆),6.慢性心力衰竭合并缓慢心律失常,(1).药物 目前尚无有效的药物治疗方案。多数提高心率的药物不同程度兴奋交感神经,仅限于抢救和临时应用。如急性可逆性缓慢心律失常,应针对病因积极治疗。如必须使用受体阻滞剂或洋地黄药物，需要在起搏器保护下使用。针对慢性心衰，在应用利尿剂、血管活性药物、ACEI/ARB/醛固酮受体拮抗剂纠正心衰治疗的同时，植入起搏器前应谨慎或避免使用受体阻滞剂等负性变时药物。,慢性心力衰竭合并心律失常诊断与治疗中国专家共识,6.慢性心力衰竭合并缓慢心律失常,（2）.器械治疗 慢性心衰患者合并严重缓慢心律失常需要植入永久起搏器 如果心动过缓不具有起搏器植入适应症，但由于自身疾病需要长期应用减慢心率药物，如受体阻滞剂等，需要植入起搏器治疗。慢性心衰合并缓慢心律失常，LVEF35%，长期依赖心室起搏，推荐CRTD/CRT治疗。对于LVEF35%或LVEF正常的慢性心衰患者，如有因缓慢心律失常植入起搏器的适应症，但缺乏CRT常规适应症时，为避免右室起搏对心功能的不利影响，是否应该选择 CRT取代常规起搏器治疗，目前还不清楚，有待于进一步临床大规模试验研究。,慢性心力衰竭合并心律失常诊断与治疗中国专家共识,6.慢性心力衰竭合并缓慢心律失常,（2）.器械治疗对于NYHAIIIIV级，LVEF35%伴QRS波120ms的患者，CRT能够明显改善临床症状和生存质量，降低死亡率，CRTD较ICD能明显改善心功能和生活质量。由于LVEF35%的心衰患者，常可合并恶性室性心律失常或是猝死高危患者，是应用ICD进行猝死一级预防或二级预防的I类适应证。因此，适合CRT治疗的患者也具有ICD治疗I类适应症。慢性心衰患者，无论是窦性心律还是房颤心律，接受优化药物治疗，NYHA分级III级或不需卧床的IV级，LVEF35%，QRS120ms，建议CRT/CRTD治疗，首选CRTD。,慢性心力衰竭合并心律失常诊断与治疗中国专家共识,慢性心力衰竭合并缓慢心律失常,对NYHAIII级、QRS时限120ms、EF35%、功能状态良好、预期生存1年的患者，可考虑植入CRT-P/CRT-D。如果：患者因为固有缓慢的心室率需要起搏治疗 由于房室结消融患者依赖起搏器 心室率静息时60b.p.m.和运动时90b.p.m.,对永久性房颤患者,有常规起搏适应症而无其它CRT适应症的患者,对功能状态良好、预期生存1年的患者 不论QRS时限如何，对NYHAIII-IV级、EF35%的患者，应考虑植入CRT；不论QRS时限如何，对NYHA级、EF35%的患者，可考虑植入CRT。,谢 谢！,