3局部血液循环障碍.ppt

第三章 局部血液循环障碍,本章学习纲目,(一)血液改变:1.血液量改变:增多充血 减少缺血 2.血液质改变:血液凝固性增高血栓形成 血液内出现异物栓子 栓塞梗死(二)血管壁改变:1.血管壁通透性增高 2.血管壁破裂破裂性出血,局部血液循环障碍,水肿 漏出性出血,动脉性性充血 静脉性性充血(淤血),第一节 充血和瘀血,一、充血（hyperemia）1.定义：充血：器官或组织的血管内血液含量增多。动脉性充血 静脉性充血（瘀血）动脉性充血（arterial hyperemia）：器官或组织因动脉输入血量的增多而发生的充血。,动脉性充血,第一节 充血和瘀血,2.原因：,第一节 充血和瘀血,3.类型：（1）生理性充血：为适应器官和组织生理需要和代谢增强需要而发生的充血。（2）病理性充血：各种病理状态下的充血，常见于炎症反应的早期。（3）减压后充血：局部组织或器官长期受压，当突然解除压力，细动脉反射性扩张引起的充血。,第一节 充血和瘀血,4.病变：肉眼:大组织器官体积轻度增大 红颜色鲜红(RBC增多,氧和血红蛋白增多)热代谢增强镜下:局部细动脉、毛细血管扩张充血。,第一节 充血和瘀血,5.后果:1)解除病因可完全恢复2)高血压或动脉硬化等破裂性出血(如脑出血)3)减压后充血脑相对缺血虚脱、晕厥,第一节 充血和瘀血,二、瘀血（congestion）1.定义：瘀血/静脉性充血（venous hyperemia）：器官或局部组织静脉血回流受阻，血液淤积于小静脉和毛细血管内。2.原因：1.内塞 静脉内血栓形成、栓子栓塞。2.外压 静脉受压迫。3.心衰 左心衰肺淤血；右心衰肝淤血，严重时全身淤血。,侧枝循环不能代偿时,静脉性充血,第一节 充血和瘀血,3.病变肉眼：大体积肿大。紫颜色暗红,还原血红蛋白增多-发绀（cyanosis）凉局部血停滞，毛细血管扩张，散热增加。镜下:细静脉和毛细血管扩张，红细胞增多，毛细血管腔大。,第一节 充血和瘀血,4.结局及后果1）解除病因可以恢复。2）长时间瘀血：组织器官缺氧 实质细胞：萎缩、变性、坏死 间质纤维组织增生 淤血性硬化 血管壁通透性增高 瘀血性水肿、积液 瘀血性出血,第一节 充血和瘀血,三、重要器官的瘀血(一)慢性肺淤血(Chronic Congestion of Lung),肺淤血,慢性肺瘀血,肺淤血,示肺泡壁毛细血管、小静脉扩张、充血,示肺泡壁纤维增生,高倍镜下,心力衰竭细胞,长期慢性肺淤血肺组织缺血缺氧肺组织纤维增生，含铁血黄素沉积肺褐色硬化,第一节 充血和瘀血,（二）慢性肝瘀血(Chronic Congestion of Liver)1.原因:各种原因引起的右心衰竭,如肺心病等。2.机制:右心衰上下腔静脉回流受阻肝淤血3.病变:肉眼:体积增大，暗红色，重量增加，被膜紧张；切面红、黄相间，状似槟榔槟榔肝(nutmeg liver)。镜下：小叶中央静脉、肝窦淤血；肝细胞受压萎缩，甚至坏死消失；小叶周边带肝细胞脂肪变性。,第一节 充血和瘀血,4.临床表现:肝大、肝区压痛、肝功能下降。5.结局:塌陷的网状纤维胶原化；肝窦储脂细胞增生，合成胶原；汇管区纤维增生。,瘀血性肝硬变,肝 瘀 血,慢性肝淤血,慢性肝淤血,槟榔肝,槟榔肝,淤血性肝硬化（早期）,第二节 出血(hemorrhage),一、定义：血液从血管或心腔逸出。二、类型：1.按有否疾病 1)生理性出血 2)病理性出血 2.按血液逸出机制 1)破裂性出血 2)漏出性出血3.按出血部位 1)内出血 2)外出血,第二节 出血(hemorrhage),三、病因和发病机制（一）破裂性出血原因:1.血管机械性损伤：割、弹、刺伤2.血管壁或心脏病变：心梗室壁瘤破裂动脉粥样硬化破裂,第二节 出血(hemorrhage),3.血管壁受周围病变侵蚀：如结核、恶性肿瘤、溃疡等。4.静脉破裂：如肝硬化时曲张食管静脉。5.毛细血管破裂：如软组织损伤。,第二节 出血(hemorrhage),（二）漏出性出血概念:血管壁通透性增高引起的出血。原因:1.血管内压增高2.血管壁的损害：缺氧、感染、中毒、VC缺乏3.血小板减少或功能障碍：再障、白血病、药物4.凝血因子缺乏：血友病、肝硬化,第二节 出血(hemorrhage),四、病理变化（一）内出血体腔积血：血液积聚于体腔内。血肿（hematoma）：组织内局限性的大量出血。镜下出血：出血量少，仅在镜下可见组织内有红细胞或含铁血黄素。,第二节 出血(hemorrhage),（二）外出血 1.咯血呼吸道出血。2.呕血上消化道出血。3.血尿泌尿道出血。4.血便下消化道出血。5.淤点浆、粘膜较小出血。6.紫癜浆、粘膜稍大出血。7.瘀斑直径超过2cm的皮下出血。8.广泛性出血黄疸,第二节 出血(hemorrhage),五、结局及后果 1.少量出血可自行止血 2.局部出血可吸收或机化、纤维化。3.重要器官引起严重后果：1)脑出血 偏瘫、死亡；2)眼底出血 失明；3)心包填塞 急性心功能不全。4.大量出血失血性休克（短时间内丧失循环血量2025%）、死亡。5.长期慢性出血贫血。,蛛网膜下腔内可见弥漫性出血，血液淤积，脑表面沟回结构不清。,在肺脏的表面可见红色出血灶，病变呈点、片状，分布不规则。,第三节 血栓形成,概念：血栓形成（thrombosis）：在活体的心脏和血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程。血栓（thrombus）：所形成的固体质块。凝血系统 抗凝血系统（纤溶系统）意义：出血时止血，又防止血栓形成。,动态平衡,第三节 血栓形成,血 液 凝 固 性 增 高,心血管内皮细胞的损伤,血 流 状 态 的 改 变,条件,一、血栓形成的条件和机制：,（一）心血管内皮细胞损伤：内皮细胞特性：抗凝、促凝，生理情况下以抗凝为主。,第三节 血栓形成,内皮细胞,正常,损伤,内皮细胞抑制血栓形成作用示意图,第三节 血栓形成,心血管内膜损伤内皮下胶原暴露激活血小板、凝血因子凝血血小板活化：粘附反应释放反应粘集反应,内皮损伤、血小板粘集示意图,第三节 血栓形成,（二）血流状态的改变1.包括：血流缓慢涡流2.静脉比动脉发生血栓多4倍，原因：（1）静脉瓣；（2）血流可短暂停滞；（3）静脉壁薄易受压；（4）血液粘性增加。,红细胞白细胞,血小板,血浆,第三节 血栓形成,（三）血液凝固性增加 原因：1.遗传性：第因子基因突变2.获得性：手术、创伤、妊娠、分娩、恶性肿瘤,血小板、凝血因子增多,纤溶系统活性降低,血液高凝,第三节 血栓形成,二、血栓形成过程及血栓形态（一）形成过程：血小板血栓血小板小堆血小板小梁 纤维蛋白网、红细胞填充,血栓形成的过程,静脉内血栓形成过程,第三节 血栓形成,（二）类型和形态1.白色血栓：延续性血栓头部。肉眼：灰白、质实、表面粗糙，与血管壁紧密粘 着不易脱落。镜下：由血小板、少量纤维蛋白组成。2.混合血栓:延续性血栓的体部。肉眼：灰红相间,表面波纹状,与血管壁粘连。镜下：血小板梁、纤维蛋白网、大量红细胞和白细胞。,第三节 血栓形成,3.红色血栓:延续性血栓尾部。肉眼：红色，有一定弹性，与血管壁无粘连。镜下：纤维蛋白网眼内充满大量红细胞。4.透明血栓:毛细血管、微静脉内，见于DIC时。主要由纤维蛋白构成。只有显微镜下可见。,静脉血栓,附壁血栓,动脉内白色血栓,心瓣膜白色血栓,混合血栓,透明血栓(微血栓),播散性血管内凝血综合征（DIC）,第三节 血栓形成,三、血栓的结局 1.软化、溶解、吸收 2.机化再通 3.钙化血管内结石 4.脱落栓子栓塞梗死,血栓机化再通,四、血栓与坏死血凝块的区别,第三节 血栓形成,五、血栓对机体的影响1.有利:结核、溃疡病出血时止血2.不利：（1）阻塞血管:动脉内血栓形成梗死 静脉内血栓形成淤血（2）心瓣膜变形瓣膜病（3）血栓脱落栓塞梗死（4）广泛出血DIC（弥散性血管内凝血）、耗竭性凝血障碍病,第四节 栓塞,一、定义：栓塞（embolism）：在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血流运行阻塞血管腔的现象。栓子（embolus）：阻塞血管的异常物质。可以是固体、液体或气体。,第四节 栓塞,二、栓子运行途径：1.静脉系统和右心栓子：栓塞在肺动脉。2.动脉系统和左心栓子：栓塞全身动脉。3.门静脉系统栓子：栓塞到肝。4.交叉栓塞：如先心病时，静脉栓子体循环。5.逆流栓塞：下腔静脉血栓静脉分支，极罕见。,栓子运行路径与栓塞模式,第四节 栓塞,栓塞类型,第四节 栓塞,三、栓塞的类型和对机体的影响（一）血栓栓塞：1.肺动脉栓塞：95以上栓子来自下肢膝以上的深部静脉。1）结果：（1）中小分支的栓塞不引起严重后果（2）原有慢性肺淤血肺出血性梗死（3）肺动脉大分支及主干呼吸循环衰竭猝死（4）多数小分支栓塞右心衰猝死,第四节 栓塞,2）猝死的机制：1.肺动脉主干或大分支栓塞：肺动脉内阻力急剧增加急性右心衰竭。2.肺栓塞刺激迷走神经 肺动脉、冠状动脉、支气管动脉、支气管痉挛窒息、急性右心衰竭。3.栓子中血小板5-HT、血栓素A2肺血管痉挛。,神经反射,肺栓塞时血流变化示意图,肺动脉血栓栓塞,肺动脉栓塞,第四节 栓塞,2.体循环动脉栓塞：,体循环动脉系统栓塞,髂内动脉血栓,第四节 栓塞,（二）脂肪栓塞 1.病因：长骨骨折、脂肪组织严重挫伤、烧伤脂滴入血右心肺栓塞。2.栓塞部位：1）直径20m脂滴栓子肺动脉及毛细血管栓塞2）直径 20m脂滴栓子肺泡壁毛细血管肺静脉左心体循环全身多器官栓塞,第四节 栓塞,3.后果：1）少量脂滴入血巨噬细胞吞噬、吸收或脂酶分解清除无不良后果。2）大量脂滴（920g）短期内入血75%肺循环面积受阻窒息、右心衰死亡。4.机制：1）机械性阻塞；2）脂滴游离脂肪酸血管内皮损害。,第四节 栓塞,病例:患者男32岁,意外被轿车撞伤。左股骨剧痛变形。X-ray摄影检查见左股骨干中段粉碎性骨折，入院后2小时，突然出现呼吸困难,口唇紫绀,经多方抢救无效死亡。,肺脂肪栓塞,脂肪栓塞,讨论:此患者猝死的原因是什么？其机理怎样?,答案：猝死的原因：右心衰竭机理：长骨骨折脂肪细胞破裂经骨髓入血经体静脉入右心使大部分肺循环面积受阻窒息、右心衰死亡。,第四节 栓塞,（三）气体栓塞：1.空气栓塞：大量空气迅速入血，阻塞血管。2.减压病（decompression sickness）/沉箱病（caisson disease）/潜水员病（drivers disease）：在高压环境急速转到常压或低压环境时，原溶解在血液内的气体（O2、CO2、N2）迅速游离形成气泡，阻塞心血管。,空气栓塞,减压病,第四节 栓塞,（四）羊水栓塞（amniotic fluid embolism）分娩过程中一罕见严重合并症。1.机理:羊膜破裂、胎盘早剥、胎儿阻塞产道时，子宫强烈收缩宫内压增高羊水被压入子宫壁破裂静脉窦内肺循环、体循环栓塞,第四节 栓塞,2.病变:肺小动脉和毛细血管内有羊水成份(角化鳞状上皮、胎毛、胎脂、胎粪、粘液)3.症状：患者突然严重呼吸困难，紫绀、休克、抽搐和昏迷，多数死亡。4.机制及后果:肺动脉栓塞、过敏性休克、DIC母子(女)双亡,羊水栓塞（图）肺毛细血管内可见红染波纹状的角化上皮,羊水栓塞,第四节 栓塞,（五）,其他栓子栓塞,肿瘤栓子栓塞局部形成转移瘤。,细菌、寄生虫及其虫卵进入血液也可引起栓塞。,此为肝脏标本，右下方门静脉内可见一肿瘤栓子栓塞于管腔内（箭头处）。,肺小静脉内可见大量肿瘤细胞阻塞，肿瘤细胞形态与肝细胞癌相同,肾小球内可见多数细菌菌团，周围散在中性粒细胞浸润。,心肌间大量脓细胞聚集，其内可见细菌菌团。,癌细胞栓塞,第五节 梗死,一、定义：梗死（infarction）：器官或局部组织由于血管阻塞、血流停止导致缺氧而发生的坏死。二、形成原因和条件：(一）原因：1.内塞:动脉内血栓形成、外来栓子栓塞。2.外压:肿瘤压迫、过紧绷带 3.痉挛:动脉持续性痉挛(如心肌梗死)（且侧枝循环、不能代偿的情况下）,第五节 梗死,（二）条件：1.动脉血供应阻断；2.供血血管的类型：1)双重血液循环供血不易发生梗死：肺、肝、前臂、手；2)单一血管供血易发生梗死：肾、脾、脑；3.局部组织对缺血的敏感程度：缺血耐受性：神经细胞（3-4min）心肌（20-30min）骨骼肌,第五节 梗死,三、病变及类型(一)梗死的病变(形态特征)1.肉眼:不同组织或器官各有差异。1）形状：锥体形脾、肾、肺等 地图形 心肌 节段形 肠,第五节 梗死,2）质地：稍硬（凝固性坏死）心、脾、肾 软（液化性坏死）脑3）颜色：红色 出血性梗死 灰白 贫血性梗死2.镜下:组织、细胞坏死,早期保留组织细胞轮廓，晚期肉芽组织代替。,第五节 梗死,（二）梗死的类型1.贫血性梗死(anemic infract):,贫血性梗死,定义：发生于组织结构致密和侧枝循环不充分的实质器官的梗死。,脾贫血性梗死,肾贫血性梗死,心肌贫血性梗死,第五节 梗死,2.出血性梗死（hemorrhagic infract）1）组织特点：组织结构疏松，有双重动脉供应或吻合支丰富。2）条件:严重瘀血、组织疏松 3）常见器官：(1)肺出血性梗死：肺下叶，锥形(2)肠出血性梗死：节段性，暗红色4）镜下：凝固性坏死+大量出血；充血出血带、炎细胞浸润不明显。,肺出血性梗死,肠出血性梗死,肠壁各层组织广泛坏死，并伴弥慢性出血,第五节 梗死,3.败血性梗死:(septic infarct)由含有细菌的栓子阻塞血管引起。常见病因：急性感染性心内膜炎镜下：细菌团+大量炎细胞,第五节 梗死,四、梗死对机体的影响和结局1.影响：与梗死的器官、部位、范围有关 心、脑，脾、肾，肺，肠2.梗死的结局 1)溶解、吸收 2)机化 3)包裹 4)钙化,第六节 水肿,一、定义 水肿（edema）：组织间隙内的体液增多。积水：体液积聚在体腔。二、类型：按波及范围：全身性水肿 局部性水肿 按病因：肾性、肝性、心性、营养不良性、淋巴 性、炎性等。,第六节 水肿,三、发病机制（一）静脉流体静压增高下肢深静脉血栓下肢水肿右心衰全身性水肿左心衰肺水肿妊娠子宫下肢水肿（二）血浆胶体渗透压降低血浆清蛋白合成减少或大量丧失,第六节 水肿,（三）淋巴回流障碍乳腺癌：“橘皮”样外观四、病理变化：1.肉眼：组织肿胀、色苍白、质软，切面胶冻样。2.镜下：水肿液积聚于细胞间、纤维结缔组织间，HE染色透亮空白区。五、对机体的影响：取决于水肿的部位、程度、发生速度、持续时间。全身性水肿、肺水肿、脑水肿、喉头水肿,乳腺癌橘皮样,象皮肿,象皮肿晚期,病 例,男，24岁，工人现病史：半年前于工地施工中，不慎左脚被钉子刺伤，当时局部感染化脓，下肢红肿，约2周后逐渐恢复，此后左小腿又有数次疼痛和肿胀。2个月前左小腿疼痛肿胀达到膝关节周围，收入院治疗症状有所减轻。4天前左下肢肿胀，疼痛加重，并有发冷发烧。昨日开始咳嗽，咳痰，今晨咳痰带有少量血液，无胸痛。,查体：除发现左下肢浮肿外，其它未见明显异常。今日下午2点15分左右，患者由厕所回病房途中大叫一声倒在地上。患者四肢痉挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，抢救无效，于2点50分死亡。临床诊断：急死、死因不清申请病理解剖：患者家属及医生要求查明死亡原因。,解剖记录摘要：A1138，身长174厘米，体重60公斤大体检查：左下肢浮肿，以膝关节以下为显著，左脚面有一外伤愈合的小瘢痕。剖开左腿见左股动脉及其分支无明显异常改变。左股静脉：大部分变粗变硬。从腘窝至卵圆孔一段股静脉内完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约40厘米与血管壁连接不紧密，大部分呈暗红色，表面粗糙，质较脆，有处呈灰白色与血管连接紧密。肺动脉的主干及两大分枝内均被凝血块样的团块堵塞，该团块呈暗红色无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。左肺内较小的动脉分枝内也有血凝块样物质堵塞。,显微镜检查：左股静脉主要为红色血栓结构(纤维素网内充满大量红细胞，少数处为混合血栓结构(可见少量血小板梁)，靠近血管壁处有肉芽组织长入血栓内。肺动脉主干及两大分枝内大部分为红色血栓结构。左肺小动脉分枝内血凝块样物仍为红色血栓，靠近血管壁处血栓有肉芽组织长入。,思考题：1.左股静脉内有什么病变？为什么能形成这种病变？为什么股动脉无此改变？2.肺动脉内为何种病变？根据是什么？3.从病理学角度解释一下患者猝死的具体原因？,答 案,1.血栓形成。左脚钉子刺伤 静脉内膜损伤静脉炎血栓形成。2.肺动脉内为血栓。根据为肺动脉主干及大分枝为暗红色凝血块样物，无光泽，表面粗糙，质脆与肺动脉壁无粘连，镜下为红色血栓。3.静脉损伤静脉炎血栓形成血栓栓子脱落肺动脉主干及大分枝栓塞右心衰患者突然呼吸困难、发绀和休克等急性呼吸循环衰竭死亡。,