围产期栓塞性疾病.ppt

1,围生期血栓栓塞性疾病,2,一、VET的发病机制,血流缓慢血液高凝血管壁损伤,3,易栓状态,4,一、VET的发病机制,1、妊娠期凝血因子变化 纤维蛋白原、因子升高 Von willebrand 因子升高 纤溶酶原激活物抑制剂-1升高 纤溶酶原激活物抑制剂-2升高、不变,5,一、VET的发病机制,2 抗凝物质：抗凝蛋白S水平及活性降低 抗凝蛋白C水平及活性无明显变化,6,一、凝血和纤溶变化,3、妊娠期纤溶变化 纤维蛋白原含量增加50%纤溶酶元显著增加 优球蛋白溶解时间明显延长纤溶系统抑制，纤溶活性明显降低,7,二、高危因素-获得性,血栓病史 家族史 高龄、吸烟、肥胖（BMI25kg/m2),长期制动 不良孕产史（流产、死胎、死产）胎盘功能不良的相关疾病：（FGR、羊水少、HDCP、胎盘早剥）,8,二、高危因素-获得性,妊娠合并症 GDM、SLE、ITP、肾病综合征等剖宫产(5-10倍）或阴道手术助产等创伤产后出血、输血，产后应用止血药、雌激素退乳产褥感染重度卵巢过度刺激综合征等,9,二、高危因素-遗传性因素,因子V Leiden(FVL)突变凝血酶原基因G20210A突变抗凝蛋白缺陷（如蛋白C,蛋白s，AT-III）遗传性高同型半胱氨酸血症异常纤维蛋白原血症血浆纤溶酶原激活剂抑制物(PAI-1)，活化蛋白C抗性(APCR)及V-III突变,10,三、围生期VET概况,围生期 DVT 发病率为 0.1%，早 期 死亡 率 3.8%PE 发病率 0.01%0.04%，早 期 死亡 率 38.9%2/3的肺栓塞患者在发病后2 h内死亡PE 易致猝死，是在发达国家产妇死亡的最主要原因，占欧洲不明原因孕产妇死亡的 50%DVT 若不及时干预，24%发生PE，死亡率13%若适当抗凝，15%发生PE，死亡率1%,11,四、临床表现,DVT 小腿剧痛，全下肢普遍肿胀 90%患 病部位 疼 痛 和 局 部 压痛、肿 胀 50%Homan 征阳性 双下肢同一部位周径之差 1cm,12,DVT,13,五 临床表现,肺栓塞（PE)80%以上没有任何症状 症状：呼吸困难，胸痛，咳嗽，咯血，晕厥 体征：心动过速，呼吸急促，肺底部啰音，发绀，心脏杂音等,14,肺栓塞（PE),肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是体静脉或右心系统栓子脱落随血液漂流,阻塞肺动脉或其分支而引起肺循环障碍的临床综合征,15,五 临床表现,下腔静脉、肝静脉栓塞 上腹疼痛、肝脏瘀血、门脉高压和腹水 重症者肝功能衰竭 多见于产后，常在 1 2d 内出现腹水肠系膜静脉血栓 易与急性胰炎等混淆 腹痛、恶心、呕吐、发热，,16,五 临床表现,卵巢静脉栓塞 很少见，常在产后 1 4d 发病，常误诊为附件囊肿蒂扭转、急性宫内膜炎和急性阑尾炎。患侧下腹痛、发热和血象升高可伴有恶心、呕吐可触及患侧附件区有触痛性包块,17,五 临床表现,颅内静脉窦血栓形成 头疼为主，伴有恶心呕吐，意识障碍 视乳头水肿，偏瘫，失语，抽搐 少数有癫痫症状,18,六 DVT的诊断,19,六 DVT的诊断,彩色多普勒超声 敏感性 95%，特异性98%下肢静脉造影 是诊断DVT“金标准”造影可见阻塞部位血栓造成的充盈缺损，远端静脉扩张，近端静脉狭窄，阻塞部位周围可见增生的侧支循环血管影MRI 敏感性为97%100%，特异性95%能检测无症状的DVT及小的非闭塞性血栓,20,七 PE的诊断,肺栓塞病史+体检+危险因素评分一般检查：心电图+D-二聚体+X线胸片+血气分析 超声心动图特殊检查：肺通气和灌注扫描+螺旋CT+磁共振成像(MRI)+肺血管造影检查,21,七 PE的诊断,D二聚体 敏感、快速、廉价的初步筛选指标500微克g/L+危险因素评分为高危人群 进一步影像学检查,及早诊断500Lg/L+危险因素评分为低危人群 可除外PE诊断,22,心电图 70%以上的有ECG异常，呈动态变化化50%表现为非特异性的ST-T改变23%右胸导联T波倒置9%右束支转导阻滞，电轴右偏，顺钟向转位等,七 PE的诊断,23,胸片 敏感性、特异性均较低，但对于评价心肺全面情况及鉴别诊断仍有重要价值 80%PE患者胸片有异常 65%肺实变或肺不张,七 PE的诊断,24,肺通气和灌注扫描(V/Q)通气和灌注均正常可排除肺栓塞肺通气正常,而灌注呈典型缺损高度可疑PE既无通气、也无血流灌注肺实质性疾病肺通气扫描异常、灌注无缺损肺实质性疾病,七 PE的诊断,25,七 PE的诊断,螺旋CT肺血管造影(CTPA)可靠、安全、简便、无创 既能显示血栓部位、形态，与血管壁及内腔受损情况 又能评价肺实质性病变 CT诊断PE的直接征象:半月型、环型充盈缺损(附壁)完全梗死及轨道征 间接征象:主肺动脉、左、右肺动脉扩张 血管断面细小，缺支 肺灌注期马赛克征，肺梗死灶,26,八 治 疗,抗 凝溶 栓 仅限于威胁生命时下腔静脉(IVC)过滤器栓子切除术,27,DVT抗凝治疗,28,DVT抗凝治疗,29,八 治 疗,PE的治疗 抗凝剂的治疗 肝素 静脉注射 首剂 80 U/kg，维持量18 U/kg 皮下注射 40 U/kg，q12h 保持APTT为1.52.5倍，APTT2.7容易出血 分娩前24 h停用皮下注射肝素 华法林 产后可用 肝素与华法令互换时至少应重叠5 d 产后华法林至少服用46周 血栓栓塞至少治疗6个月,30,九 预 防,血栓前状态（PTS）的预防围生期VET的预防,31,PTS的预防,术前常规筛查:APTT PT INR Fib；血液流变学检查 血糖、血脂术前特异性筛查：D二聚体500g/L可以 排除；彩色多普勒超声 Vwf,GMP-40;AT-III,t-PA,PAI-1，PC,PS,MTHFR等术前抗凝治疗 LMWH ih bid或UFH IV 至少5天 至少持续至产后6周术前6-8h停药，顺产后4-6h，剖宫产后6-12h恢复使用肝素,32,剖宫产术中术后VET的预防,预防策略预防措施,33,预防策略,低危 无需特殊预防措施，坚持术后早期活动中危 推荐低剂量UFH 或LMWH高危 推荐低剂量UFH 或LMWH，联合器械预防 措施。弹力袜或间断充气压迫,34,预防措施,术前抗凝（术前6h，术后24h禁用）LMWF 皮下注射bid UFH静注 至少5天 至少持续至产后4周,35,预防措施,术 中动作轻柔，避免副损伤预防羊水栓塞、产后出血、失血性休克及DIC等,36,产后 预 防,37,预防措施,术后6h早活动,6h内下肢主动或被动活动,必要时辅以机械装置如压力抗血栓泵 维持电解质平衡 预防产褥感染 防止静脉内膜的继发损伤术后抗凝：个体化治疗,