7姜玲抗菌药物临床应用与管理.ppt

,医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。,卫生部2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标。卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。卫生部和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。,卫生部2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,医疗机构对2011年度院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额 使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种 住院患者抗菌药物使用率、使用强度 清洁切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率 特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度 门诊抗菌药物处方比例 急诊抗菌药物处方比例,卫生部2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,二级以上医院设置感染性疾病科，可根据需要设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，并在抗菌药物临床应用中发挥重要作用:为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导参与抗菌药物临床应用管理工作 各省级卫生行政部门要加强对县级医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训，不断提高相关人员专业技术水平。,卫生部2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,明确抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200838号），制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。,卫生部2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,清退或者更换的抗菌药物品种或品规，原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种口腔医院、肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种，儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种，精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种，妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。,卫生部2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下清洁切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）清洁切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时,卫生部2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,定期开展抗菌药物临床应用监测，有条件的医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，指导抗菌药物临床应用。,卫生部2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网、全国细菌耐药监测网报送相关数据信息。,卫生部2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,二级以上医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。,卫生部2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。（重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及清洁切口手术和介入诊疗病例）对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。,卫生部2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,省级卫生行政部门建立本辖区抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，定期公布本辖区抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，督促和指导合理应用抗菌药物。各省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网应当在2012年6月1日前正式运行，2012年12月底向卫生部提交2012年度监测报告。,卫生部2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用。包括利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警,卫生部2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门报告。对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。卫生部和省级卫生行政部门根据监测和医疗机构上报情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人诫勉谈话，并将有关结果在一定范围内予以通报。,卫生部2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销医师执业证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。,卫生部2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。,卫生部2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。,卫生部2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。,卫生部2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,医院药事管理与药物治疗学委员会下设抗菌药物管理工作组，明确责任。,制订抗菌药物遴选制度，限制抗菌药物品种制订目录外药品临时采购使用管理规范 制订抗菌药物处方集制订抗菌药物使用管理规范制订抗菌药物分级管理制度建立细菌耐药预警机制制订抗菌药物定期评估与处方点评制度等,27,通过HIS对2010年和2011年1月4月份院、科两级抗菌药物临床应用情况进行基线调查。,制订各临床科室抗菌药物考核指标：门诊抗菌药物处方比例住院患者使用抗菌药物百分率抗菌药物使用强度清洁手术预防用抗菌药物百分率清洁手术预防用抗菌药物时间等,将上述指标作为医院合理用药综合考核的重点指标，每月对超标科室抗菌药物使用情况进行合理性点评，点评结果纳入医疗质量考核体系。,安徽省立医院围手术期抗菌药物预防性应用管理规定 安徽省立医院临床科室抗菌药物合理应用考核管理办法安徽省立医院抗菌药物分级管理规定，对特殊使用抗菌药物严格按照其临床应用审批程序进行审批和使用。,定期全院公示使用量和使用金额前10位的抗菌药物品种；定期分析本院和各临床科室抗菌药物使用和细菌耐药情况，评估抗菌药物适宜性、分析使用趋势；定期考核临床科室抗菌药物合理应用各项指标；定期开展抗菌药物处方点评；针对存在的问题及时采取干预措施，追踪督查；将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入议事日程。,加强医务人员相关知识培训与考核 加强公众合理用药宣教 开展药学咨询服务,医务部门 药学部门 科教部门 感染管理部门 信息管理部门 护理部 临床科室等,临床诊断或确诊为细菌性感染 临床诊断或确诊为真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染 病毒性感染无指征应用抗菌药物！,抗菌药物品种的选择，原则上应根据病原菌种类及药敏试验结果而定。有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案提高标本送检率与送检标本合格率,各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。,根据感染病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案：,药物选择 给药途径 给药剂量 给药间隔 给药疗程 联合用药等。,用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者，通常不宜常规预防性应用抗菌药物。,SSI约占全部医院感染的15%约占外科病人医院感染的35%40%,黎沾良.于2009年1月“全国基层医疗机构抗菌药物临床合理应用师资培训班”,围手术期预防用抗菌药物的目的是预防手术部位感染（surgical site infection,SSI)，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。,美国CDC1992 年颁布 的SSI 预防指南中将SSI 分成三类,即：切口浅部感染 切口深部感染 器官/腔隙感染 同时SSI 被列为院内感染的重要监测指标。,类别 标 准清洁切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者清洁-污染切口 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如 无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术污染切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓 区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明 显缺陷(如开胸心脏按压）者感染切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已临床感染或脏器穿孔 的手术,2010年卫生部外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）,高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。,美国疾病预防控制中心(CDC)外科手术部位感染预防指南1999,术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（如术前未很好沐浴）、对有用药指征者未用抗菌药物预防等。,美国疾病预防控制中心(CDC)外科手术部位感染预防指南1999,手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。,美国疾病预防控制中心(CDC)外科手术部位感染预防指南1999,患者术前已有3 种危险因素。污染或严重污染的手术切口。手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）（或一般手术2h)。,National Nosocomial Infections Surveillance System.National Nosocomial Infections Surverllance(NNIS)System Report,data summary from January 1992 through June 2004,issued October 2004 J 1Am J Infect Control,2004,32(8):470-485.,综合诸多危险因素,NNIS将其归纳为:切口类型、手术时间、ASA评分（美国麻醉医师协会对术前患者身体状况的评分）。,最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)。其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自患者本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。,类切口手术：时间长，创伤大，或一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等）；类切口及部分类切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）；使用人工材料或人工装置的手术（如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、使用假体及植入物的骨关节手术)；患者有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免疫低下，高龄等）。,预防性应用抗菌药物利弊可从下面4个方面进行分析：不用抗菌药物预防时的SSI发生率。发生SSI后引起机体损害的严重性。抗菌药物预防感染的有效性比值比（odds ratio,OR）OR抗菌药物应用组SSI发生率/未用抗菌药物组SSI发生率。OR值小于1，则抗菌药物预防感染有效，OR值越小，预防效果越好。需要治疗数（numbers needed to treat,NNT）等于每预防1例SSI所需要预防性应用抗菌药物的例次。NNT越小，预防价值越高。应用抗菌药物后出现副反应和继发感染的危险性。如英国SIGN充分考虑了上述4个方面。,-丰嘉驹.抗菌药物的合理使用-上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则（试行）解读J.药品评价，2008，5（9）：393-400.,应考虑的因素：该手术的常见感染病原菌 抗菌药物的药效学特点 抗菌药物的药动学特点 抗菌药物的不良反应 患者病理生理状况,应选择相对广谱、有效、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选头孢菌素分为4代，各有所长，各有所短，并非一代更比一代强,心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术和骨科手术首选一代头孢；进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，或头霉素类抗菌药物如头孢西丁、头孢美唑；复杂、创伤性大因而感染风险高的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟;下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑;肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林。,氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用药。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。一般不用喹诺酮类药物（对G+菌活性不够强，在我国G-细菌耐药率高）。患者对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，多数二者联合使用。有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如已证明有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行。器官移植患者，需使用覆盖面更广的抗菌药物，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（如厄他培南）。,细菌（内源性，外源性）污染：早期 容易清除。定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。机制：G-菌菌毛、G+菌胞壁上的磷壁酸、细菌表面的糖蛋白和多糖复合物与组织细胞表面的多糖丝状体结合。感染：定植后的细菌大量繁殖引起炎症。,SSI发生的过程,细菌污染,定植,感染,一次性用药,用药24 h,用药48h72h,数小时,从数小时到十几小时,赶在污染发生之前，无需过早给药。应在手术开始前30min或麻醉诱导时开始给药，以保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC90）。在手术室给药而不是在病房应召给药。结、直肠手术前用抗菌药物做肠道准备，应在手术前1天分次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素等)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，2h一次，共用34次即可，不宜连用数天。,应静脉给药，30min滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。,择期手术后一般无须继续使用抗菌药物，若患者有明显感染高危因素，可再用1次或数次到24h，特殊情况到48h。手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果。Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。,北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）,杨志英，付强.奈替米星配伍甲硝唑治疗及预防阑尾炎及阑尾术后感染 J.中国临床药学杂志,2000,9(4):201-204.,器官移植患者，术后需用药数天(35d)。手术中发现已存在细菌性感染（如阑尾穿孔腹膜炎），手术后应继续用药直至感染消除。手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后24h内用药数次可能有益，但也无需连续用药数日。Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药3h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为 8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%）。,必须确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度：常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次；使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松)则无须补充给药。,减少抗菌药物应用以减少耐药 优化抗菌药物应用以减少耐药,