急性胰腺炎诊疗常规.docx

急性胰腺炎诊疗常规【临床表现】1.症状(1)腹痛为本病的主要表现和首发症状，多数为突然起病，急性腹痛，常在饮酒和饱餐后发生，可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵发性加剧，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛，进食可加剧。疼痛部位多在中上腹。水肿型腹痛35天即缓解。出血坏死型，腹部剧痛延续较长，可引起全腹痛。(2)恶心、呕吐及腹胀呕吐后腹痛并不减轻。出血坏死型同时有腹胀甚至出现麻痹性肠梗阻。(3)发热中度以上发热，持续35天，有继发感染，可呈弛张热。(4)低血压或休克仅见于出血坏死型胰腺炎，提示有大量胰腺组织坏死。(5)水、电解质及酸碱平衡紊乱多有轻重不等的脱水,呕吐频繁可有代谢性碱中毒。重症者尚有明显脱水与代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低。(6)其他如急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征(ARDS),患者突然发生进行性呼吸窘迫，过度换气、发期、焦虑、出汗等，常规氧疗不能缓解；急性肾衰竭；心力衰竭与心律失常；胰性脑病表现为精神异常、定向力缺乏、精神混乱，伴有幻想、幻觉、躁狂状态等。2 .体征急性水肿型胰腺炎患者腹部体征较轻，多数有上腹压痛,但常与主诉腹痛程度不相符，可有腹胀和肠鸣音减少，无肌紧张和反跳痛。急性出血坏死型患者出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛。伴麻痹性肠梗阻而有明显腹胀者，肠鸣音弱或消失。可出现腹水征，腹水多呈血性，少数患者两侧肋腹部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner征；脐周围皮肤青紫，称CUnen征，可出现黄疸。患者低血钙引起手足搐搦者，为预后不佳表现。3 .并发症：(1)局部并发症：胰腺脓肿与假性囊肿，主要发生在出血坏死性胰腺炎。(2)全身并发症：如ARDS,急性肾衰，败血症，心律失常，心力衰竭，DIC,肺炎等。【辅助检查】1.血白细胞计数4 .血尿淀粉酶5 ,腹水或胸水淀粉酶6 .血钙测定7 .影像学检查腹部B超和CT【诊断】根据典型的临床表现和实验室检查，水肿型患者有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心，呕吐，轻度发热，上腹部压痛，但无腹肌紧张，同时有血清和(或)尿淀粉酶显著升高及CAnl/CCr%比值增高，出血坏死型患者早期有以下表现：全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征时；烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状时；血钙显著下降到2mmol/L以下；腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水；与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降；肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻；Grey-TUrner征或CUnen征；正铁血白蛋白阳性；肢体出现脂肪坏死；消化道大量出血；低氧血症；白细胞18X109/L及血尿素氮14.3ol/L,血糖lL2molL(无糖尿病史)。【治疗】大多数急性水肿型胰腺炎经35天积极治疗常可治愈。出血坏死型胰腺炎必须采取综合性措施。1 .内科治疗，综合治疗措施。(1)监护，严密观察生命体征。(2)维持水、电解质平衡，保持血容量，应给予白蛋白、鲜血及血浆代用品，右旋糖酎。并应早期给予营养支持治疗。(3)解痉镇痛阿托品或山葭若碱肌注，疼痛剧烈者同时加用哌替咤，不用吗啡。口引跺美辛可镇痛退热，亦可同时或早期应用前列腺素以改善胰腺微血管通透性。(4)减少胰腺外分泌可采用：禁食及胃肠减压；抗胆碱药、山蔗若碱，对肠麻痹者尤不宜用；H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药；胰高糖素、降钙素和生长抑素能抑制胰液分泌。(5)抗生素氧氟沙星；环丙沙星；克林霉素；亚胺培南一西拉司丁钠；头泡睡后钠、头抱唾月亏、哌拉西林钠可作为二线药物选用。并应联合应用甲硝噗或替硝唾。(6)抑制胰酶活性适用于出血坏死型胰腺炎的早期，如抑肽酶等。(7)腹膜透析适用于出血坏死型胰腺炎伴腹腔内大量渗液者，或伴急性肾衰竭者。(8)处理多器官功能衰竭(MSOF)o2 .内镜-Oddi括约肌切开术。3 .中医中药。4 .外科治疗。手术适应征有：诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时；出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效；胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时；胆源性胰腺炎处于急性状态。5 .药物如睡嗪类利尿剂、硫噗喋吟、糖皮质激素辅助治疗。