《小儿辅助循环监测》PPT课件.ppt
小儿辅助循环的监测,Fig16,IABP,小体重右心衰心率快、不齐主动脉瓣关闭不全等心室辅助仅辅助单个心室功能，对肺无直接帮助开展少，经验不足价格昂贵 ECMO心和或肺支持不受年龄限制价格相对便宜,ECMO系统监测每日ECMO系统校对：膜前、后测压，膜前、后血气，每隔4小时做安全巡视 内容包括:是否有血凝块、渗漏、每15分钟开放桥一次防止凝块，遇下列情况需更换系统：管路大量凝块、膜前压350mmHg、膜肺功能急剧下降、大量血小板消耗、氨基己酸连续治疗超过120小时、无法解释的凝血病，需高度怀疑系统引起。,泵与膜肺运行状况,泵头有无异常声音 有无发热 泵运转速度一般控制-2000rpm 血流量是否稳定静脉引流不良：管道插管位置不佳或有梗阻容量不足泵后压力增高或梗阻 膜肺有无渗漏 氧合不佳 凝血块水箱温度设置正确否 气体流量表工作状况,压力：膜肺前后压力及静脉负压 跨膜压差增加-氧合器血栓 膜肺后压力增加-插管扭曲或阻塞 静脉负压低于-30mmHg-血容量不足或落差多大或插 管位置不当连接：接头牢固、密封、管路固定位置：泵头与病人落差；相关设备的并联等,Post-oxygenator Pressure正压,Pre-oxygenator Pressure 正压,Pre-Pump Pressure负压,呼吸监测,呼吸机指标患者血气，脉搏及混合静脉血氧饱和度 ECMO通气指标建立ECMO及运送途中入肺气体压力的监测,呼吸监测肺脏“休息”低条件的通气设定：PIP 25cmH2O，PEEP 5 cmH2O，频率10次/分，吸气时间1s，FiO2 0.4。定时口腔和气插管内分必物清理;适当自主咳嗽；体位改变；封闭式吸痰肺出血:降低ACT值;每6-8小时进行膜肺前后和病人血气检查，分析患者血气，脉搏及混合静脉血氧饱和度每天胸片:了解ECMO插管和气管插管位置，评价肺部病变情况，气胸，尤其张力性气胸，需紧急置胸引管，否则造成静脉回流受阻，影响ECOM运行。,循环监测,心电图，心律、心率 血流动力学指标 末梢循环状态，肢体有无肿胀、缺氧、僵硬、冷白总及各路分流流量监测良好的灌注：正常的pH，乳酸值、SvO270%和器官功能正常。,血管活性药应用VA-ECMO启动后，强心药可快速撤离，有些中心习惯使用低剂量的多巴胺改善肾灌注，过去认为VV-ECMO时需持续、高剂量强心药支持，现在认为VV和VA-ECMO可维持相似的动脉平均压，强心药撤离也同样成功，剂量指数也无明显差别。,脉搏氧饱和度差异,VA-ECMO(升主)-上下肢血氧一致 股动静脉ECMO-上下肢血氧差异 VV-ECMO-轻微紫绀 VV-A(颈内)-左右上肢血氧差异其他,左右心功能监测,左心减压 主动脉插管位置,是否影响主瓣开放 每天行经胸超声检查，评价心功能状态，观察瓣叶活动及是否合并心腔血栓。,血管紧张度的监测ECMO之前缺氧时间过长，血浆乳酸水平超过15mmol/L，组织间隙水肿严重，肝肾功能受损等 SVR较低者-血管收缩药SVR较高者-微循环血管扩张药（硝酸甘油,米力农）或血管收缩药联合使用,血管紧张度改变,血液系统监测常规 血液系统检查每8小时一次，维持HCT40%，血小板80000/mm3,VV-ECMO 边缘氧合，需要更高的HCT，输入血小板 常导致ACT值缩短，需密切监测ACT，ACT值在180-200s，若有活动性出血，暂时停用肝素或低剂量(10-15units/kg/h)维持纤维蛋白原150mg/dl,必要时补充新鲜血浆或冷沉淀物，凝血酶原时间（PT17s）需每天监测警惕DIC，此时ECMO管路出现血凝块、血液D-二聚体升高，抗凝血酶III、蛋白C和蛋白S缺乏，膜肺前压上升等。氨基己酸(Amicar)可减少ECMO出血并发症，包括颅内和术后出血，增加管路血凝块形成风险 氨基己酸剂量30mg/kg/h，负荷量100mg/kg，使用72小时后如仍有出血可 继续用，但ECMO系统运行120小时后需更换，否则暂停氨基己酸维持COP 20mmHg 适当补充人血白蛋白。,警惕 肝素诱导的血小板减少症 Heparin Induced Thrombocytopenia，HIT,HIT Type I：不是免疫反应，肝素直接作用血小板 发生率:10%of patients 发作:立即 5天内 血小板 100 x 109/L 临床症状不明显,Type II 是免疫反应发生率:0.5%血栓并发症皮肤坏死死亡率 30%;发病率 30-60%肝素依赖血小板抗体 发作:5-14 days(earlier on re-exposure)Platelets 100 x 109/L or 50%baseline,临床表现1.迟发性血小板减少（05天）-首发症状 时间：5天为界 非免疫与免疫 PL：100 x 109/L HIT 与 HITTS2.连续发生的血栓栓塞 A血栓 最常见脑、大外周A或留置导管 V血栓 最常见深静脉，下肢 静脉：动脉 4：13.皮肤坏死 微血管血栓4.全身反应 发热、寒战、大汗、一过性遗忘等,诊断1.应用肝素前，PL 正常（120 x 109/L);2.应用肝素 5天内PL进行性下降=50%；3.PL进行性下降=30%，伴急性血栓形成4.HIT抗体阳性；5.停用肝素后PL恢复正常；6.排除其他引起PL减少的原因,神经系统监测ECMO建立后，新生儿病人一般不需肌松，镇静和麻醉也应减量或临时停用以便神经系统检查与评估。morphine 0.05mg/kg/h,lorazepam 0.05 0.1mg/kg/dose,每46小时重复，fentanyl 易被膜肺大量吸收，通常在插管时用，不建议用在ECMO运行中。颅内出血是最常见新生儿ECMO并发症，ECMO前后每12-24小时需重复头颅超声，约90%的颅内出血发生在ECMO治疗头5天内，脑电图持续异常提示预后不良和神经系统并发症,肝肾功能监测,尿量1ml/Kg/h，观察尿液颜色；BUN、肌酐尽量维持正常水平，血清K浓 度4.0mmol/L。,每天监测游离血红蛋白（FHB）FHb 500mg/dl时容易在肾小管结晶，碱化尿液+利尿，FHb持续升高者需要寻找原因并行血浆置换或更换系统。腹膜或血液透析-肾功能不全 ZBUF-排除炎性因子，血液灌流-吸附炎性介质 超滤-平衡体液有增加分流量和导致血液有形成分破坏的潜在危险。,水电解质平衡监测,常规输液;膜肺液体丢失（2ml/m2/hr）毛细血管渗漏;尿量改变血红蛋白尿，血清明显变红安装超滤器或透析器;若有肾衰发生、尿量500ml/24h体重变化:no edema,dry weight,营养监测新生儿-蛋白代谢率最高危重症者代谢反应的标志是骨骼肌蛋白的加速分解导致呼吸并发症和心功能不全，增加感染可能与死亡率患者的存活率与净体重的降低值成反比。临床上，成人体重降低30%常常致命。新生儿ECMO在7天的治疗过程中，体重可降低15%。新生儿通常采用静脉全营养(TPN);不主张胃肠喂养，因有增加坏死性小肠炎的机会。TPN中可加入氨基酸，脂肪乳，后者有争议，不利于早期肺部疾病治疗和损害膜肺和ECMO管路栓塞，脂肪乳量不超过1g/kg/天雷尼替丁预防胃粘膜出血;每天需监测电解质、血糖及生化指标,新生儿、儿童、成人ECMO支持下蛋白质需要量估计值 年龄（岁）估计蛋白质需要量（g/kg/天）0到22.03.0 2到13岁1.52.0 14岁以上1.5,能量需要,新生儿、儿童、成人ECMO支持下估计能量需要值,感染监测,体温,CRP,血常规,血培养（手工操作较重要）痰培养发生率 30%,成功在于细节,
