《射频消融原理》PPT课件.ppt

安全有效的治疗手段,射频消融原理强生电生理培训部,内容简介,射频消融基本原理射频消融工作模式影响射频消融效果的因素盐水灌注技术及临床应用,射频消融回路,射频仪 消融电极 背部电极 人体:阻抗射频：500khz,Radio Frequency,组织热效应组织脱水蛋白质变性凝固性坏死,射频基本原理,组织加热过程,第一阶段:阻抗式加热（Resistive Heating）第二阶段:传导式加热（Conductive Heating）,注：导管是被动加热 导管与组织接触的界面温度最高,组织温度 vs 损害容积,导入组织内的能量总和决定了组织温度，组织温度决定了损伤大小。,影响创痕形成的关键参数,射频仪有关的参数：输出功率输出时间阻抗 疤痕 组织温度组织温度导管头端温度,传统射频消融原理 功率和时间与损伤深度的关系,组织温度超过50度造成损伤,组织温度越高,损伤越深,组织被过分加热，继而会发生阻抗升高、焦痂，超过100度将产生气泡造成穿孔,组织温度大小依赖于功率和放电时间。消融电极温度间接反映组织温度，其温度总是低于邻近组织的温度。,传统射频消融原理 组织和电极温度,内容简介,射频消融基本原理射频消融工作模式射频消融效果的影响因素盐水灌注技术及临床应用,射频工作模式,功率控制模式无温度反馈温度控制模式有温度反馈,功率控制模式（power control mode）,设定功率，恒定输出，不受电极温度影响。切断温度（Temperature Cutoff）为安全起见，在使用温控导管时，当电极温度达到预设的允许最高温度时，射频仪自动切断能量输出。,功率控制模式（power control mode）,恒定15W输出,最高允许温度66度，当达到此温度后，射频仪停止放电,功率控制的优劣,优点：效率高 释放到组织的能量越多，组织内部的温度越高 损伤范围越大 兼容非温控导管,功率控制的优劣,缺点：安全性差 组织过热、组织气化“pop”形成,能量的安全使用,通常预设较低功率，逐步每次上升5W双径路？,温度控制模式（Temperature Control Mode）,射频仪通过监测头电极温度来控制功率输出，以达到和维持目标温度；高的目标温度可以增大创痕，但同时也增加了不良事件发生的风险；为了安全起见，射频仪的输出功率不会超过预设的功率上限。,温度控制模式闭环反馈,温度控制的优劣,优点：安全高因为功率输出仅仅使局部组织温度维持在预设值，所以减少了局部气化“POP”的危险缺点：效率低部分病人由于血液流速慢，结痂，贴靠等因素导致头端温度高，功率上不去放电前几秒功率较低，延长放电时间,温度控制的使用,主要应用于温控导管，8mm导管，用于双径路一般最高设置55度，50瓦,内容简介,射频消融基本原理射频消融工作模式影响射频消融效果的因素盐水灌注技术及临床应用,影响消融效果的因素,可控因素,不可控因素,血液冷却影响（被动冷却）导管头端与组织贴靠压力导管头端与组织贴靠方向,功率、温度控制消融时间导管头端大小,导管头端大小的影响,8mm导管 VS.4mm导管,在功率恒定的情况下,8mm 导管所造成的损伤深度较小导管头电极的表面积较大电流密度较低很多能量流失在血液中,局部血流的影响,消融过程中，局部血流对于电极未接触组织的部分有冷却效果，称为被动冷却其影响在温控消融模式下最明显,被动冷却难以控制的原因,血流是脉冲式导管移动局部血流状况（解剖）电极-组织接触方向电极-组织接触压力,脉冲式血流,血液的冷却作用与心脏的搏动有关头端温度感应值的上下波动,局部血流状况（解剖）,低血流情况下，例如电极嵌入梳状肌或瓣下，被动冷却效果差，因此只需低功率即可达到目标温度，输入组织能量较少创痕亦较小,高血流状态下，例如在心室流出道，被动冷却效果好，电极温度低，射频仪为了达到预设温度，保持在高功率输出，产生的创痕较大,电极接触方向和压力,接触的紧密程度接触的稳定程度(心脏搏动、心内膜的高低不平),被动冷却效果难以控制，我们该怎么办？,内容简介,射频消融基本原理射频消融工作模式射频消融效果的影响因素盐水灌注技术及临床应用,冷盐水灌注技术主动冷却,中空导管头端有6个灌注孔，可以在消融期间灌注室温生理盐水，对头电极和邻近组织进行冲洗冷却，被称为主动冷却开环设计,开放式灌注消融主动冷却,开放式盐水灌注，保持电极组织界面低温，并不能反映创痕真实情况，此时我们须密切关注输出功率射频仪为了达到目标温度而保持高功率输出。,灌注消融中，尽管逐渐调高功率输出，温度始终处于低水平，温度已经不能反映组织深部温度，此时应关注功率和阻抗,灌注射频消融技术 温度监控,灌注皮管堵塞导致灌注停止，电极温度陡升超过50度，射频仪自动停止放电,灌注射频消融技术 温度监控,在高流量灌注消融过程中，头电极温度也必须时刻监测，原因有三：温度过高，如超过50度，表示灌注流量不够或管道有问题；当开始放电后，电极温度必须有1至2度的升高，表明电极组织贴靠良好；当放电时间过长时（如AF消融）温度过高可能提示消融仪过热？注意散热。,灌注射频消融技术能量散失,消融过程中两个能量传递的途径：液体（血液和灌注盐水）组织,良好的电极组织接触,灌注射频消融技术 能量散失,电极组织贴靠程度和阻抗决定能量传递选择哪条途径因为盐水的阻抗值比血液低，在开放式灌注消融中，盐水的灌注会增加能量的散失良好的贴靠会有效减少能量损失,温度曲线比较,传统导管消融：导管头端电极升高至65C，会导致结痂和血栓形成的危险,THERMOCOOL 灌注导管消融：灌注盐水对头电极进行冷却，维持在较低的温度，有效的降低了结痂和血栓的形成,与普通导管损伤对比,普通导管消融效果当设置的功率输出大幅提高后，消融的损伤范围并没有很大提高THERMOCOOL 导管消融效果随着输出功率提高，消融范围也相应扩大,冷盐水技术的优势,对电极周围血液的持续冲刷安全性-减低血液凝结的风险：血栓，血痂-降低心包填塞的可能输出更多的能量有效性-降低心肌表面温度,灌注技术的临床应用,控制模式的选择灌注流速对损伤大小的影响灌注流速对血栓形成的影响灌注模式的参数设置,消融模式的选择,传统射频消融一般选择温度控制模式，而对于盐水灌注消融最好选择功率控制模式恒定功率输出：整个消融过程按照预设功率恒定输出滴定功率输出：消融过程中持续监测电生理参数，逐渐调高功率,传统消融,灌注消融,灌注射频消融技术 温度控制模式（消融前）,灌注射频消融技术 温度控制模式（消融后）,盐水灌注导管头端温度始终保持低水平，不能准确判断组织温度,Nakagawa et al.Circulation 1995,冷盐水试验结果,组织温度同电极温度无关3.5mm深度损伤最大,Nakagawa H,Circulation.1995;91:2264,灌注流速对损伤大小的影响,灌注射频消融技术 创痕形状,传统消融：创痕的最大直径邻近组织表面灌注消融：组织表面受到冷却，创痕较小，最大直径位于组织深部,灌注速度或流量的确定,输出高能量时灌注流量增加可减少焦痂或血凝发生,电极界面温度80焦痂或血凝形成,在恒定功率输出情况下：高流量产生小创痕低流量产生大创痕,在恒定流量情况下：高功率产生大创痕,Weiss C,Pacing 2002 Apr;25(4 Pt 1):463-9,0.630.1cm,10.1cm,0.880.2cm,Weiss C,Pacing 2002 Apr;25(4 Pt 1):463-9,灌注流速越大,表面损伤越小,Antz et al,Z Kardiol,2000,灌注流速越大,表面损伤越小,0,200,400,600,800,1000,1200,10,17,30,60,Volume(mm3),Irrigation Rate(ml/min),灌注流速对损伤大小的影响,10 ml/min,17 ml/min,30 ml/min,16.0 1.7,1.0 0.4,15.2 1.4,2.3 0.4,14.7 1,14.1 0.9,3.0 0.4,3.9 0.6,8.5 1.6,8.8 0.7,8.9 0.6,14.61.6,13.1 1.7,11.5 1.4,10.7 1.6,8.4 0.7,60 ml/min,50 Watts,60 sec,17 ml/min,RF,RF,0 ml/min,灌注流速对损伤大小的影响,30 ml/min,RF,头端温度 损伤界面的直径 损伤深度 损伤容积(没有临床和统计学差异),在设定的输出功率下,灌注流度对血栓形成的影响,血栓形成的条件,血栓的形成与消融电极头端温度无关血栓往往在电极组织界面温度超过80oC时发生小于30W消融时，设置为17ml/min，电极组织界面温度71oC，不会形成血栓,25,30,35,40,45,50,55,60,65,70,0,10ml/min,17ml/ml,30ml/min,60ml/min,Peak Electrode Temperature,Thrombus FormationDuring RF Application at 30 Watts,(C),P 0.05,P 0.05,P 0.05,No Thrombus,Thrombus Formation,(n=13),(n=13),(n=24),(n=14),Nakagawa,H.,2006-2007,THERMOCOOL Irrigated Tip Catheter Mastery,Univ.Oklahoma.,0,10ml/min,17ml/ml,30ml/min,60ml/min,25,30,35,40,45,50,55,60,65,70,Peak Electrode Temperature,(C),*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,P 0.05,P 0.05,P 0.05,*,*,Impedance Rise,No Thrombus,Thrombus Formation,Thrombus FormationDuring RF Application at 50 Watts,(n=21),(n=21),(n=20),(n=14),Nakagawa,H.,2006-2007,THERMOCOOL Irrigated Tip Catheter Mastery,Univ.Oklahoma.,灌注模式的参数设置,冷盐水工作模式All in One系统,流速设定参考,在消融放电前2-5秒钟发动在消融放电结束后2-5秒钟停止,功率设定参考,请以最低推荐功率开始手术每次递增5W，直到达到透壁性损伤1,*如果应用低功率设置无法达到透壁性损伤可以将功率输出上升至30W，当导管垂直贴靠组织时功率输出超过35W可能造成局部组织气化。*如果没有采用Stockert CoolFlow Pump灌注系统，47度是最低的切断温度。1局部单极电位振幅减少80%，或者局部出现低振幅的双电位。,Dr Jackman推荐,在使用冷盐水导管时功率控制模式,提高消融的效率安全性同温度控制模式可以先以较低的预设功率（20W）消融，如电位下降不明显，可再调整至30-35W消融中应密切注意阻抗变化,冷盐水导管使用建议,Thank You,Thank You,