小腿血管损伤11.ppt
小腿血管损伤,庄晓峰,定义：指小腿的主要动静脉如腘动静脉，胫前或胫后动静脉损伤（腓动静脉大隐静脉）。其中腘动脉损伤后，如采用结扎法治疗，其截肢率为40%，足见对其认识和适当处理的重要性。,常见小腿血管损伤发生部位有腘动脉、胫前动脉和胫后动脉分叉点、胫前或胫后动脉三个水平部位。,近年来交通性损伤及锐器造成的血管损伤逐渐增多，较为多见。火器伤常可致成小腿血管损伤（枪伤）。多与小腿的严重开放损伤，膝关节脱位或胫腓骨骨折等损伤合并发生。膝关节内手术也偶有伤及胭部血管者。小腿挤压伤，多不直接损伤血管，但由于肿胀等原因，常可造成伤肢缺血或继发血管栓塞等，其所发生的问题有些与血管损伤相似。在临床工作中应该有所警惕。,临床特点及有关解剖腘动脉，在股动脉向下经过内收肌管孔后，即为腘动脉。在腘窝内可触及，上端被半膜肌掩盖，下端隐在腓肠肌及跖肌的下面，其后外侧有腘静脉伴行，周围包以脂肪组织。再下行进入腓肠肌与比目鱼肌的深面，即分为胫前与胫后动脉。胫后动脉是腘动脉的延续，走在小腿屈肌浅深两层肌肉之间，向下在内踝与跟腱内侧缘之间，通过分裂韧带的深面。在腘肌下缘，胫后动脉分出腓动脉，先在胫后肌的浅面斜向下外，再沿腓骨的内侧缘下行，位于屈趾长肌的深方，该动脉有一分支足底外侧动脉，进入趾收肌和骨间肌之间与足背动脉的足底深支吻合。因此，单纯胫前动脉损伤，足背动脉处仍能扪及搏动。胫前动脉在胫骨结节水平发自腘动脉，穿过小腿骨间膜，沿骨间膜下行，夹在胫前肌与伸趾长肌间，至小腿远端浅出，到足背称足背动脉。,骨科医师对上述血管走行解剖必须有所了解，才能理解小腿血管损伤的好发部位，并在有损伤时进行探查。腘动脉损伤多发生于膝关节脱位和骨折脱位。在胫骨上端1/4骨折时合并胫前动脉损伤的机会较多。移位的骨折片、骨间膜的撕裂，软组织肿胀与血肿，均能对胫前动脉产生压迫、撕裂，血栓形成，甚至由此波及胫后动脉和腘动脉。在胫骨下段骨折，如果远骨折端向后移位，那么胫骨的近骨折端也会对胫前血管造成压迫，但多数情况下骨折复位后，足背动脉的搏动也能恢复。,胫骨的内侧近骨折端也会对腘动脉血管造成压迫,诊断：1病史对诊断小腿的血管损伤有重要意义，结合部位的主要症状，考虑血管有无损伤可能。造成胫骨近 1/4处粉碎骨折合并血管损伤的可能性就大。2临床检查：(1)足背皮肤颜色及温度：若静脉回流受阻，血液淤滞，则皮肤发绀；动脉受阻，皮肤呈苍白色，皮温下降，但需与健侧对比。(2)疼痛：肢体合并缺血时，疼痛非常剧烈且不局限于骨折部。肌肉缺血后很快丧失舒缩能力及弹性，被动牵拉足趾会引起剧痛。(3)肿胀：严重创伤合并动脉损伤时肿胀发生很快，在闭合性损伤时更为明显。如静脉损伤，血液回流受阻也会发生肿胀，但其速度没有动脉损伤快。有时在小腿筋膜间隔中出血，肿胀不能明显地表现出来。但可触及间隔区的张力极大。(4)皮肤感觉及足趾活动障碍：缺血和缺氧使肢体的神经和肌肉功能受损，使小腿皮肤感觉减退或消失，肌肉麻痹。这表明组织缺血已十分严重，虽然末梢循环还存在，也不能放松对血管损伤的处理。(5)搏动性血肿：见于闭合性损伤，动脉壁破裂或完全断裂，出血积存于肌肉和筋膜之间，形成血肿。如动脉裂口未闭合，与血肿相通，则血肿随心搏而搏动，可听到血管杂音。晚期可形成假性动脉瘤。以上均为诊断有无小腿血管损伤的重要依据。,特别需要警惕的是：当足部动脉可触及和足部温暖时，决不可轻易排除血管损伤。而足趾的感觉消失则是明确的缺血征象。3Doppler超声检测及血管造影。血管造影在急性血管损伤诊断上的应用有不同意见，当伤肢有缺血症状，怀疑有血管损伤，但又不能肯定诊断时，可做血管造影。犹豫不决，在观察中丧失治疗时机，使组织缺血发生不可逆反应，致成伤肢残废或甚至丧失肢体的教训已经很多，一旦血管造影怀疑有血管损伤，即应行手术探查。,治 疗 小腿血管损伤行手术探查的指征是：开放性血管损伤，损伤的血管继续出血，或损伤处远端小腿有缺血现象，应立即处理损伤的血管。闭合性损伤，有明显的动脉供血中断现象时，如伤腿有缺血性剧痛，小腿及足部的感觉及运动功能障碍，肤色苍白，皮温下降，足背动脉搏动消失等，需及时行血管探查术。闭合性损伤出现搏动性血肿，或张力血肿影响小腿血运者，应行探查术。广泛挤压捻挫伤，软组织肿胀严重，伤肢有血循环障碍者，应行切开减张及探查血管。总之，凡对高度怀疑有血管损伤的患者，即使在没有血管造影或Doppler血流检测的情况下，也应积极进行手术探查，以免延误时机。,手术方式为三大类：筋膜减张术、血管修复术、小腿或大腿截肢术。筋膜减张术。截肢术适于小腿血管损伤合并广泛、严重软组织损伤的病例；血管损伤时间过长局部有感染；或因缺血时间过长已造成不可逆损伤者；或有全身脏器严重并发症如肾衰竭者。能直接缝合就缝合，无法直接缝合或行静脉段移植以修复缺损。因移植血管的两端有回缩，所以移植静脉的长度需较缺损距离稍短，否则移植后会出现纡曲过长。单纯一根胫前动脉或胫后动脉损伤，仅有0%5%的肢体坏死率。但治疗小腿血管损伤不应满足于肢体的保存，而应以能否恢复充足血运及良好功能为目标。如胫前动脉损伤不予治疗，会导致胫前筋膜间隔内的肌肉缺血坏死，最终造成功能障碍。一般先固定骨折端，再行血管吻合，才能使吻合有保证。,谢谢！,
