乡镇(社区)孕产妇健康管理规范.ppt

乡镇(社区)孕产妇健康管理规范成都市妇幼保健院刘德顺,前 言,“儿童优先、母亲安全”已经成为国际社会的共识 评价卫生工作质量的三大指标:孕产妇死亡率 婴儿死亡率 平均期望寿命,国家中长期科学和技术发展规划纲要关于人口与健康领域发展思路:目标上移（疾病健康）重心下移（医院社区）工作前移（治疗预防）,医学模式的进展,机械医学(治疗医学),生物医学(预防医学),生态医学(保健医学),治病为本,防病为本,保健为本,降低病死率,降低发病率,提高生命质量延长寿命减少缺陷,医学服务需求的变化,医学模式,疾病谱,服务模式,服务地点,生物医学模式,生物心理社会医学模式,急性传染病,医疗服务,医院,慢性非传染病,连续综合终身服务,社区、家庭,孕产妇保健传统模式 标准化、规范化重治轻防 防治结合重心上浮 重心下移覆盖不全 全覆盖,传统的服务模式需要改变,孕产期保健中社区卫生服务机构应该并可能承担的任务是孕早、中期与产后保健基本服务和及早发现有健康问题的孕产妇。,孕产期是生命形成与发展的关键时期，孕产期保健服务的好坏在一定程度上决定着未来生命的质量。,从受精卵 胚胎 胎儿的发育过程,胎儿生长发育,妊娠期母体变化,生殖系统 血液和循环系统 消化系统 泌尿系统 皮肤 乳房 体重,生殖系统的变化,孕妇宫高变化,以子宫的变化最为明显。整个孕期，子宫体积由非孕时的7厘米5厘米3厘米逐渐增大至足月时的35厘米25厘米22厘米。子宫峡部逐渐变软拉长，扩展成宫腔的一部分，形成子宫下段。宫颈充血肥大、着色变软，粘液分泌量增多，形成粘稠的粘液塞，保护宫腔免受外来感染侵袭。,血液和循环系统,妊娠第6周起血容量逐渐增多，孕3234周时达高峰，比孕前约增加3540%。血浆约增加1000毫升，红细胞容量约增加500毫升，血液变得稀释。故孕妇容易发生生理性贫血。由于子宫增大使膈肌上升，心脏向上、向左、并向前方移位。心率每分钟增加1015次。心搏量和每分钟心排出量在孕3234周时达高峰。,消化系统,孕早期常有食欲不振、恶心、呕吐、偏食等症状，孕中期后可逐渐消失。胃肠道平滑肌张力降低，贲门括约肌松弛，胃内食物返流可产生“烧心”感。胃排空时间延长，肠蠕动减弱，容易出现上腹部饱胀感和便秘。受雌激素影响，牙龈肥厚，易致牙齿松动和牙龈出血。,泌尿系统,由于母儿代谢产物增多，致使肾脏负担加重。受孕激素影响，泌尿道平滑肌张力减低，孕中期后肾盂和输尿管轻度扩张、增粗和蠕动减弱，使尿流缓慢，故孕妇易患急性肾盂肾炎。早孕时增大的子宫和孕末期下降的胎头压迫膀胱，可引起孕妇尿频。,皮肤,由于激素影响，使黑色素增加，故孕妇乳头、乳晕、外阴等处出现色素沉着。面颊部呈蝶状褐色斑（妊娠斑），产后可消退。随着子宫的增大，孕妇腹壁皮肤张力加大，使皮肤弹力纤维断裂，呈紫色或淡红色不规则平行裂纹，称妊娠纹。,乳房变化,乳腺管和腺体增生，脂肪沉积，孕妇可感觉乳房发胀，或有触痛及刺痛感，孕8周以后乳房明显增大。乳头乳晕着色，出现散在的皮脂腺肥大隆起。,体重,早期因妊娠反应及食欲不振，孕妇体重可稍有下降或无变化。随着孕月增长，由于胎儿的发育、血容量的增加、体内水分储留以及营养物质在体内的储存，孕妇体重逐渐增加。从孕20周开始，每周增加约0.5公斤，至足月时正常体重增加1012.5公斤。,妊娠期孕妇的心理变化,生活上的依赖、健忘等表现抑郁焦虑,一、孕产期常见并发症（一）妊娠期高血压疾病（二）早产（三）妊娠剧吐（四）孕产期出血,二、妊娠合并内科疾病心脏病糖尿病肝炎妊娠期肝内胆汁淤积症 慢性肾炎贫血甲状腺功能亢进症系统性红斑狼疮,流产异位妊娠前置胎盘胎盘早剥,第一章社区孕产妇健康管理流程,社区健康管理工作流程图,社区在各期工作中主要的任务 做好基本保健 及早发现问题,基本保健的内容一般检查：病史、身体检查、妇科检查、实验室检查保健指导：一般卫生保健，心理，营养，丈夫、家庭、社会支持,及早发现问题通过掌握孕产妇常见并发症和合并症的表现特征和危急征象；通过询问、观察和检查，及早发现问题，及时转院。,社区孕产妇健康档案社区孕产妇健康管理工作制度孕产妇健康管理双向转诊制度社区孕产妇健康信息管理工作制度,社区卫生服务机构需要建立以下制度,孕产妇健康档案,孕产妇的基本情况初筛分类表产前检查及指导记录表产后访视记录表产后检查记录,社区孕产妇健康管理工作制度,孕产妇健康管理工作一般由社区执业医师或执业医士资格的全科医生或防（妇）保人员承担，经过48小时的专业培训，和三个月实习，掌握相关知识与基本技能，取得母婴保健上岗证后方能上岗。专业培训由市级妇幼保健机构负责组织。,孕产妇健康管理双向转诊制度,目的：发挥三级保健网的作用，使有限的人力资源能够发挥最大的效益一级（社区）发现有问题的孕产妇应及时转至二、三级医院；二、三级医院接受转诊对象后，并将结果填写在转诊单第三联上；确属有重点问题者，留在二、三级医疗保健机构继续诊治；排除重点问题者，可仍转回社区卫生服务机构。转诊制度由市级妇幼保健所组织和协调,社区孕产妇健康信息管理工作制度,孕产妇健康信息的收集、整理、分析是孕产妇保健工作中的一个重要环节，它不但能够反映出当前的孕产妇的健康水平，而且也为指导、改进孕产妇保健工作提供科学依据。由于孕产妇保健服务涉及到城市妇幼保健三级网的各有关机构，因此信息收集、报告必须有严密的管理工作制度，才能保证它的准确性、完整性和科学性。台账：孕产妇保健手册、孕产妇健康档案、社区孕产妇保健服务登记本报表：孕产妇系统保健报表,登记本按照预产期分页，登记时填写在相应月份中。填写基本信息、孕期保健服务、转院和随访、产后家庭访视以及健康产后检查，都必须及时登记在相关项内。该登记本的健康管理指导作用：可以通过翻阅登记本了解孕产妇的各个时期健康管理的落实情况，如发现孕产妇未能按时接受产前保健服务、或转院未及时落实、或未接受产后访视或健康产后检查者，都可以及时联系并督促落实。,社区孕产妇保健服务登记本,第二章 健康教育,广泛开展健康教育，是社区对孕产妇进行健康管理的第一步。首先需要联系公安、民政、计划生育、妇联各个部门掌握准备生育的夫妇（已婚未育和新婚夫妇等）的名单，特别要关注流动人口。提高群众的自我保健意识，主动进入孕产妇系统保健。,健康教育与健康促进群体+个性化咨询指导,采取多种形式张贴宣传画发放宣传资料组织知识讲座放映科普录像一对一门诊咨询开展社区咨询活动,更新保健理念、提高自我保健意识与能力,健康教育流程图,社会重视家庭支持丈夫关爱本人提高自我保健意识,联系公安、民政、计划生育、妇联各个部门掌握准备生育的夫妇（已婚未育和新婚夫妇等）的名单特别关注流动人口等弱势人群,采取多种形式张贴宣传画发放宣传资料组织知识讲座放映科普录像开展社区咨询活动,掌握重点人群,组织健康教育活动,普及孕产期保健知识,营造“母亲安全”良好氛围,内容包括：生育的基本知识孕前保健，有计划生育孕产期保健的流程、内容和意义社区提供服务的地点、方式对流动人口的相关政策,孕产期保健服务系统,自 动 进 入,第三章 孕前保健的适宜技术,时间-孕前保健服务是为准备怀孕的夫妇在怀孕前至少6个月提供教育、咨询、信息和技术服务，进行必要的检查治疗和干预目的-使妇女在最佳的身体、心理和环境状态下有计划、有准备地受孕，减少和预防影响妇女健康和妊娠的不利因素，减少出生缺陷和先天疾病的发生,孕前保健内容孕前一般检查和健康评估分类和处理保健指导,孕前保健门诊的适宜技术一、询问二、观察三、一般体检及妇科检查四、实验室检查五、建议检查,一、询问基本情况（年龄、现病史、既往史、月经史、婚育史、生殖道异常和手术史）；夫妇双方家族史和遗传史；不良因素暴露史（职业状况及工作环境）；个人生活习惯等重要信息。二、观察观察妇女的体态体型、营养状况、精神状态等,三、一般体检包括身高和体重、测量血压、心肺听诊、妇科检查体重指数（BMI）=体重（公斤）/身高（米）2 体重过低BMI18.5 正常体重BMI=18.523.9 超重BMI=24.027.9 肥胖BMI28心肺听诊注意有无杂音和啰音,妇科检查基本技能,妇科检查需要注意场所的隐蔽、清洁、安全，并注意保暖。检查前先与受检者沟通说明，消除其紧张恐惧心理。检查前先请受检者排空膀胱，取膀胱截石位，尽可能使阴部与医生肘关节同高，检查台右方（即医生左方）设一具站灯，用于阴道检查照明；另外在检查台左方（即医生右方）设一小方形器具台，台上铺无菌布，内置无菌器械及药品。,妇科检查内容,外阴部：注意大小阴唇、阴蒂的发育情况，阴毛多少及分布，有无水肿、静脉曲张、溃疡及肿瘤等。肛门附近：有无痔疮、瘘、湿疹等。阴道：分泌物是否正常，阴道有无畸形、炎症、肿物、疤痕。宫颈：位置、形态、大小、硬度、移动度，外口形状、大小、裂痕、分泌物，糜烂情况。子宫：增大情况，大于、等于、小于孕周；形态是否正常（如单、双角子宫），活动度、硬度、压痛，肿瘤。附件：大小、压痛、有无肿块以及肿块的形状和与子宫的关系。,取白带送常规检查的方法,患者取膀胱截石位，生理盐水润滑窥阴器后，以窥阴器暴露官颈，用棉签取阴道上 1/3 或穹隆处分泌物，放入已置 1-2 毫升生理盐水的玻璃瓶(如青霉素玻璃瓶)或试管中送检，或直接与一滴生理盐水在玻片上和匀立即在显微镜下检查。查清洁度、滴虫、霉菌，有条件的还可查阴道细菌病及淋菌。注意检查前不做阴道灌洗或者局部用药,2448小时前避免性生活。取材后应及时送检，否则影响结果判断。,评估分类依据年龄35岁有不良因素暴露史本人有不良生育史双方有遗传病或家族史体格检查或妇科检查发现异常的,对未发现问题的妇女 进行孕前保健指导对发现有问题的妇女转至上级医院的 孕前咨询门诊 遗传咨询门诊 或有关专科门诊,分类处理,建立健康生活方式调整避孕措施叶酸补充指导口腔检查与矫治牙病指导有关疫苗接种。,孕前保健指导-1,孕前保健指导-2孕前营养指导营养评估营养指导孕前心理保健指导丈夫参与和家庭社会支持,孕前保健服务流程图,询问-本人基本情况（年龄、现病史、既往史、月经史、婚育史、生殖道异常和手术史）-夫妇双方家族史和遗传史-不良因素暴露史（职业状况及工作环境）观察体态体型营养状况精神状态等,一般体检身高和体重测量血压心肺听诊妇科检查实验室检查血常规尿常规肝肾功能白带自愿咨询检查梅毒筛查HIV必要时建议进行心理量表测定宫颈涂片精液检查,未发现问题的妇女,发现问题的妇女：有不良因素暴露史(接触有毒有害物质)35岁本人有不良生育史有遗传病、家族史发现有重要脏器疾病和传染性疾病的症状（贫血、营养不良、心、肝、肺、肾等内科疾病、精神病及STIs、RTIs等）,转至上级医院：明确诊断、进行治疗和指导，提出是否能妊娠的意见,评估,分类,处理,孕前保健指导建立健康生活方式、调整避孕措施、叶酸补充指导、口腔检查与矫治牙病、指导有关疫苗接种。,暂缓生育转至上级医院孕前咨询门诊遗传咨询门诊转至上级医院有关专科门诊,对暂缓生育夫妇的随访、指导：督促调离不良的生活、工作环境,第四章第一次产前保健服务的适宜技术,孕早期的特点,怀孕的最初12周内，孕妇会出现恶心、呕吐或全身不适等现象，子宫逐渐增大，子宫内的新生命从单细胞的受精卵发育成具有人形的胚胎。6周时形成脑、脊柱及中枢神经系统；8周时面部已能辨认五官；9周后至分娩称为胎儿，12周时所有内脏器官形成，四肢长出。环境中的不良因素会影响胚胎的正常发育，影响器官的分化和致畸，特别在孕6-8周时，最为敏感。,时间-孕妇需在孕12周前到居住地所在的社区卫生服 务中心接受第一次产前保健服务。目的-登记建册，将孕妇及早纳入社区的健康管理；进行孕早期保健指导，避免致畸因素和疾病对 胚胎的不良影响；对不适宜妊娠者可及早转院。,WHO产前保健新模式,分类表,发现问题,所有孕妇初 查,特殊照顾在门诊或它处增加评估/随访,基本的产前保健,双 向 转 诊,有,无,发现疾病,WHO初筛分类表(找出需要额外照料的问题),早孕诊断技术,1、根据停经史，推算予产期和孕周 2、妇科检查3、尿妊娠试验 4、B超检查（有条件和必要时进行）,预产期的计算方法,自末次月经开始之日起，月份减去3或加上9，日期加上7；例如：末次月经是2006年7月1日，月份减3等于4，日期加7等于8，孕妇的预产期是2007年4月8日。,孕周推算表,妇科检查早孕征象,宫颈呈紫蓝色而柔软，子宫随妊娠月份的增加而增大变软，其前后径增加明显而呈球形。子宫峡部更加柔软，以致在检查时感到子宫颈似与宫体分离，称为黑格征。,取白带送常规检查的方法,患者取膀胱截石位，生理盐水润滑窥阴器后，以窥阴器暴露官颈，用棉签取阴道上1/3或穹隆处分泌物，放入已置1-2毫升生理盐水的玻璃瓶(如青霉素玻璃瓶)或试管中送检，或直接与一滴生理盐水在玻片上和匀立即在显微镜下检查。查清洁度、滴虫、霉菌，有条件的还可查阴道细菌病及淋菌。注意检查前不做阴道灌洗或者局部用药,2448小时前避免性生活。取材后应及时送检,否则影响结果判断。,尿妊娠试验,当女性在怀孕(Implantation)6到10天后，体内的-hCG（Beta human chorionic gonadotropin；人体绒毛膜性腺激素亚基）就开始增加，以此检验怀孕与否是最准确且方便的方法。,B超检查（有条件和必要时进行）,可以确诊妊娠，并比较准确地确定胎龄，也 可发现异位妊娠等异常情况。,身高和体重,测量身高、体重并计算体重指数（Body Mass Index，BMI）测量身高须脱鞋，测量体重时，尽可能的使孕妇不受凉的原则下，脱掉其外面的棉衣或绒衫，穿单衣测量，以保证准确。,测量血压,测量血压时，应该采取坐位，双足平放在地面上，右臂放在桌面上，支撑应舒适，手掌向上。测量时应排除焦虑、紧张、过冷、过热、疲劳、疼痛等影响血压的因素，测量时血压如有升高，需休息一小时或半小时后复测。孕12周前测得的血压可作为基础血压，对日后随访血压有参考意义。虽然基础血压升高30/15mmHg已不作为诊断妊娠高血压疾病的依据，但从保健角度要加强注意。,孕早期常见的并发症,1、妊娠剧吐2、流产3、宫外孕,孕早期需注意的合并症,心、肝、肾等主要脏器疾病,频繁恶心、呕吐，不能进食，以至发生体液失衡，代谢障碍、酸中毒、电解质紊乱、肝肾功能衰竭等，甚至危及生命，称妊娠剧吐。,妊娠剧吐（Hyperemesis gravidarum）,临床表现,恶心呕吐频繁，滴水不进，吃啥吐啥，呕吐物中带黄绿色胆汁，或咖啡色出血物。尿量明显减少。消瘦明显，体重下降尿常规中尿酮体阳性。,尿酮体阳性，有无蛋白尿、管型尿血电解质、血气分析、血粘度肝肾功能：血清胆红素轻度升高，一般不超过正常值的4倍。ALT升高，但200U/L，极少超过1000U/L。,生化检查特征,危急征象,面色苍白，消瘦明显，眼球凹陷，口唇干燥。体温升高至38以上，脉搏增快至120次/分钟以上，血压下降。呈现昏睡状态，意识模糊，谵妄甚至昏迷。巩膜皮肤黄染，化验血胆红素，转氨酶升高。尿中出现蛋白和管型，血肌酐、尿素氮升高。出血倾向增加，发生角膜下出血，视网膜出血。,治 疗,纠正电解质紊乱，补充水分，每日补液量不少于3000ml，尿量维持在1000ml以上。纠正酸中毒静脉补充必需氨基酸、脂肪乳积极的保肝治疗,流 产,妊娠在28周前终止，胎儿体重在1000克以下。早期流产和晚期流产先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产,流产的处理,1.先兆流产 多数情况下,使用黄体酮或hCG保胎没有效果?2.不全流产 超声检查时,如果子宫内容物厚度超过5mm,一定有组织残留,但并不是所有的人都需要刮宫.3.难免流产,流产心理问题与处理,知识方面的告知，并使之放弃内疚感。允许合理的悲痛、悲伤和情绪的宣泄。给予适当的同情与支持。对下次妊娠可能性的介绍。建议如何将消息告知同事与亲友。建议如何以客观、积极的心态对待这一事件。,异位妊娠,受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。,输卵管妊娠最常见：异位妊娠中输卵管壶腹部占55%60%，峡部占20%25%，伞端占17%，间质部占2%4%，其它还有卵巢妊娠、宫颈妊娠以及残角子宫妊娠。,临床表现manifestation,症状:停经腹痛阴道流血晕厥、休克腹部包块,体征:一般状况腹部检查盆腔检查,初筛分类表,备注：斜体字的项目为阳性者需即转至上级医院。,初筛分类表（续）,孕产妇保健手册,孕产妇保健手册包括：孕早、中、晚期保健要点、产前检查、孕期营养、胎教、体操、胎动计数、自然分娩、母乳喂养、产褥期保健等知识。该手册能教给孕产妇如何自我观察、自我记录，及时地发现问题，解决问题；帮助孕产妇增强信心提高自我保健能力，提高生命准备质量，以保证母婴的安全与健康，顺利地度过孕产期。本手册除最后的折页由有关医务人员填写并于产后出院时回收外，其余均由孕产妇自己记录和保管，还将是一份珍贵的留念。,孕早期保健一般指导,一、避免环境中不良因素对胚胎的影响（一）环境因素包括：1.生物学因素：如引起感染的各种病原体；2.化学因素：如各种药物、环境中各种有毒物质(铅、苯、汞及农药等)；3.物理因素：各种射线、噪声、振动、高温、极低温、微波等。,（二）为避免接触以上不良因素，在孕早期要注意做到：不到拥挤的公共场所，避免感染疾病；不接触猫狗，不吃未经煮熟的鱼、肉、虾、蟹等；避免接触放射线及有毒有害物质；妇女怀孕后，原则上应少服药或不服药，某些可用可不用的药物应尽量不用；如果患病确实需要用药治疗，应遵医嘱认真服药，不要延误不治；不抽烟、不喝酒；不要洗桑拿或长时间浸泡热水澡。,二、卫生保健,注意个人卫生。孕妇的新陈代谢旺盛，特别容易出汗，因此必须勤洗澡、勤换衣。洗澡应采用淋浴，不宜盆浴。孕妇的阴道分泌物增多，应每日用清水清洗外阴，并换内裤。分泌物多时，可使用卫生护垫，保持外阴干燥。注意口腔卫生与保健，早晚应刷牙，进食后应漱口，防止牙周病。定期口腔检查与适时的口腔治疗。注意休息，避免重体力劳动及剧烈活动。怀孕的前三个月避免性生活，预防流产。有发热、阴道见红、剧烈呕吐、腹痛等异常情况，应当马上到医院检查，并告知医生已经怀孕。有心肝肾等主要脏器疾病或病史者，应尽早转院全面检查，以确定是否继续妊娠。,孕早期营养指导,一、孕早期膳食营养原则。不喝或少喝含酒精饮料。食物清淡爽口、烹调多样化。少量多餐。摄入容易消化食物。,二、孕早期膳食构成（每日摄入食物量）主粮（稻米、面）200-250g杂粮（小米、玉米、燕麦、豆类）25-50g蛋类（鸡蛋、鸭蛋、松花蛋）50g牛奶 250g动物类食品（畜禽类及内脏、水产品)150-200g蔬菜（其中绿叶或绿色蔬菜占2/3）200-400g水果 50-100g植物油 20g,孕早期心理保健指导,一、孕早期常见的心理问题过分担心妊娠反应而致的焦虑紧张不安二、心理保健指导要点 让孕妇加强自身修养，学会自我心理调节，善于控制和缓解不健康的情绪，保持稳定、乐观、愉快的心境。,丈夫参与和家庭社会支持,一、孕育一个健康的宝宝，准爸爸的参与很重要。二、营造良好家庭氛围，促进孕妇心理健康。三、注意早孕妇女的饮食需求，保证合理平衡的膳 食营养。四、社区/医护人员在服务中给予相应的关心与支持。尤其是在孕妇第一次接受保健服务时要给予热情的关心问候、充分的解释沟通和支持帮助。,第五章 第二、三次产前保健服务的适宜技术,孕中期的特点,孕中期（13-27周）是孕妇感到最舒服的时期，此时早孕反应已过，食欲渐增；由于胎儿的生长发育，腹部隆起并迅速增大，腰部变粗，可出现妊娠纹。皮肤色素沉着，面部出现蝴蝶斑；乳头及乳晕皮肤颜色变黑，乳房增大；孕18-20周经腹壁可听到胎心音；孕20周开始自觉胎动。由于体型的变化还不十分明显，体力的负担还不太重，孕妇的情绪乐观、稳定。,孕晚期的特点,孕32周起，胎儿生长迅速，头与身体比例与足月儿相仿。孕妇腹部增大迅速，下腹部及大腿感觉沉重，体重增长明显。由于增大子宫的压迫，孕妇常有上腹部饱胀感，胃部“烧心”感。36 周后，胎头入盆后，膀胱受压，常出现尿频及尿失禁；胃部不适及气急会减轻；乳房丰满，挤压时有少量乳汁溢出。,一、遵循循证医学的原则二、从单纯的医疗处理到生理、心理、社会的全面支持三、以保健为前提，以教育、信息、咨 询为主，提高孕产妇的自我保健能力,产前保健服务的适宜技术,循证医学（定义）慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值观和愿望，将三者完美地结合，制定出对病人治疗的方案。,产时服务常用措施的分类（WHO1996）,1）有用的、应鼓励使用的如陪伴分娩、自由体位、非药物性镇痛等2）无效的或有害的、应废弃的措施如灌肠、剃毛、肛查、平卧分娩、常规补液3）常用但不适宜的措施如限制饮食、全身性药物镇痛、胎儿电子监护、催产素滴注、会阴切开等4）需要进一步研究的如第一产程常规破膜,分娩时宫底加压等,对孕产期保健常规的循证评价强调：一、要发现疾病而不做高危评分二、产前检查的次数以4次为宜三、孕期保健进行循证评价分类,1997年国际“母亲安全技术磋商会”召开 总结十年母亲安全项目的经验中，对围产保健高危管理的问题认真进行了研讨，认为孕产妇本身是一组高危人群，每一例妊娠和分娩都面临着危险，与其花很多精力物力去研究高危评分标准，还不如努力提高妇幼卫生工作者及产科工作者的服务质量和水平。要牢固树立妊娠乃人生大事，务使母婴安全的观点，认真对待每一位孕产妇。,要发现疾病而不做高危评分,高危评分并不是降低孕产妇死亡率的有效措施（既无效果也无效率）“危险因素”不能预测并发症：一般不是并发症的直接原因一旦识别高危，你能怎样处理？“低危”又应怎样对待?同一人群中“危险因素”相对相似，一些“危险因素”似乎不是发现并发症的指征绝大多数被认为“高危”的妇女分娩时没有并发症,而多数发生并发症的妇女却被看作“低危”,Fortney 1995;Yuster 1995.,我们的体会经过十多年的实践，高危妊娠管理已形成制度，亦取得了一定成绩。但是由于并不是具有高危因素的孕妇，一定发生不良妊娠结局，发生不良结局的一定都具有高危因素。有些评分较高的孕妇，分娩时平安无事，母婴皆平安;而有一些一贯“正常”的低危妊娠，却在分娩中发生意外，甚至母婴都死亡。围产保健工作者常花费不少精力致力于评分标准的修改，以求提高其敏感性及特异性。这样往往使评分标准越来越繁琐。“高危门诊、高危孕妇”等名称的运用也不适宜,孕期保健的循证评价分类:A consistent,good-quality patient-oriented evidence 循征证明针对病人有效的B inconsistent or limited-quality patient-oriented evidence 循征证明针对病人不一定有效的C consensus,disease-oriented evidence,usual practice,opinion,or case series.循征证明针对疾病有效的,A类循征证明针对病人有效的,梅毒感染筛查乙肝表面抗原的检测尿培养筛查无症状菌尿胎动计数 孕41周后应开始引产在足月时可进行剥膜以减少引产的必要,B类循征证明针对病人不一定有效的:腹部扪诊 宫高测量人类免疫缺陷病毒的检测TORCH,尿液分析 胎心听诊 妊娠水肿 血压测定 体重测定,C类循征证明针对疾病有效的,产前检查的次数以4次为宜 第一次 12周 第二次 26周 第三次 32周 第四次 36-38周,孕中、晚期保健服务时间：孕妇在孕1620周、2024周去社区卫生服务机构接受孕中期的两次产前保健服务。目的：进行孕产期保健指导，提高孕妇的自我保健能力；随访孕妇的健康情况和胎儿的生长发育情况，及时发现问题进行处理。服务内容与方式：通过询问、观察、产科检查、实验室检查，对孕妇健康状况进行评估分类。,第二、三次产前保健服务流程图,第二次产前保健服务(孕16-20周)询问生理、心理情况有无异常感觉及特殊情况了解胎动出现时间观察体态、步态、营养、精神状态腹部大小、形状,第三次产前保健服务（孕20-24周）询问（关注产前筛查B超大畸形筛查结果）观察一般体检实验室检查（同第二次）,一般体检和产科检查测体重、量血压测量宫高、听胎心实验室检查尿蛋白识别需要作产前筛查和产前诊断的孕妇必要时作心理量表测定,未发现问题的孕妇,唐氏筛查知情选择者有产前诊断指征者发现有问题的孕妇体重和宫高增长过快;腹痛，不规则宫缩;阴道出血;日常体力活动 即出现疲劳、心慌、气急;上腹痛肝功能异常;高血压、水肿、蛋白尿;皮肤瘙痒、轻度黄疸,出现危急征象的孕妇胎动不正常或消失阴道大出血或伴休克胸闷、气急、不能平卧上腹痛或伴黄疸高血压伴头昏眼花视物不清、无原因的恶心或咳嗽、抽搐和昏迷,孕期保健指导除生活保健、营养和心理指导、丈夫和家庭参与外第二次服务时加：孕妇体操、胎教第三次服务时再加：自我监护、母乳喂养和分娩准备教育填写孕产妇手册、健康档案和登记本转诊预约：1624周 去上级指定医院B超大畸形筛查；2428周 上级医院糖尿病筛查告知28周转上级医院，落实分娩地点,转上级医院产科门诊及相关专题门诊明确诊断针对问题进行治疗并加强指导,排除异常,异常者门诊或住院监测治疗,急诊转上级医疗机构,孕期保健指导和填写手册、健康档案和登记本（同上）分别抽血样送到和把孕妇转到有资质承担产前筛查、产前诊断的医疗机构,评估,分类,处理,产科检查,观察腹部的大小、形状是否与孕期相符合，是否有浮肿及手术疤痕等。测量宫高用软尺沿腹部皮肤测量自耻骨联合上缘至子宫底的高度（以公分计）。腹部过大或增大过快，要注意有无羊水过多或多胎。,触诊,孕妇取平卧位，排空膀胱，两腿屈曲，腹部放松。医生两手须温暖轻柔，切不可用力压迫孕中期可通过检查宫底高度来了解胎儿的发育情况。可以通过四步触诊手法判断胎先露、胎方位。,四步触诊法,触摸子宫底部，触摸宫底高度，并判断宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬且有浮球感；若为胎臀则大而软且形状略不规则。触摸腹壁左右两侧，确定胎背和肢体。判断胎先露是头或臀，左右推动以确定是否衔接。进一步确诊胎先露及胎先露部入盆的程度。,听诊,使用木质的胎心听筒或Doppler胎心仪。靠近胎背上方的母体腹壁上胎心音听得最清楚。枕先露时，胎心音在脐左（右）下方；臀先露时，胎心音在脐左（右）上方；肩先露时，胎心音在靠近脐部下方听得最清楚。正常的胎心率为120160次/分钟。,画妊娠图,如果低于或高于设定的警戒区，则提示孕妇或胎儿有异常情况。如增长曲线持平，提示胎儿发育迟缓；增长曲线过高，提示羊水过多、多胎、巨大儿等。出现异常情况时要进一步经过B超检查等确诊。,产前诊断,一、有条件的需对所有孕妇进行唐氏筛查，可以在知情选择后抽血，样本送至有资质的定点医院进行检查。二、凡有以下情况之一者，应转诊到有资质的医疗机构进行产前诊断：高龄孕妇（35岁）；羊水过多或过少者；胎儿发育异常者；孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质者；有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷儿者；曾经有两次以上不明原因的流产、死胎或者新生儿死亡者。,孕中、晚期常见并发症1、妊娠期高血压疾病2、早产3、妊娠晚期出血,孕中、晚期需注意的合并症贫血妊娠合并心脏病妊娠合并慢性肾炎妊娠合并肝炎妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠糖尿病妊娠合并甲状腺功能亢进症妊娠合并系统性红斑狼疮,一、妊娠期高血压疾病,概念,妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders complicating pregnancy）是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。,2003年以来，逐渐改变沿用20多年的PIH分类和诊断标准，与国际接轨，有利于科研和学术交流。,妊娠期高血压疾病分类与临床表现,分类 临床表现子痫前期BP140/90mmHg，孕20周以后出 现；尿蛋白300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。子痫 在子痫前期的基础上有抽搐发作，或 伴有昏迷,分类 临床表现慢性高血压 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，并发子痫前期 若出现尿蛋白300mg/24h；高血压 孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压 进一步升高或血小板100109/L妊娠合并 BP140/90mmHg，孕前或孕20周慢性高血压 以前，或妊娠晚期首次发现高血压并 持续到产后12周后,高血压：高血压的定义是持续血压升高至收缩压140mmHg或舒张压90mmHg。血压升高至少应出现两次以上，间隔6小时。尿蛋白：尿蛋白的定义是在24小时内尿液中的蛋白含量300mg或在至少相隔 6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L(定性+)，其准确率达92%。,危急征象,头痛、眼花、胸闷、视物不清。无原因的恶心，右上腹疼痛。夜间不能平卧。抽搐或昏迷。,治 疗,目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。,妊娠期高血压休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食,子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠,子痫控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠加强护理密切观察病情变化,妊娠期高血压,可住院也可在家治疗饮食：充足的蛋白质、热量，对全身水 肿者适当限制盐的摄入。,子痫前期,应住院治疗镇静：地西泮、冬眠药物（少用，仅应用于 硫酸镁治疗效果不佳者）解痉：首选药物为硫酸镁,二、早产,中国：妊娠满28周至不满37足（196-258天）间分娩者，此时娩出的新生儿体重1000-2499 克。,国外不少学者提议，将早产定义的时间上限提前到妊娠20周,早产是围产儿死亡的主要原因之一。早产儿存活率相对较低，并发症多，如呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑瘫等。防治早产是降低围产儿死亡的关键。,早产的诊断,妊娠28周-37周，出现规律的子宫收缩(20分钟 内4次或60分钟内 8次)伴有宫颈改变或宫颈管缩短75-80 或宫颈口扩张1-2cm。,近年，在早产预测与处理均取得的一定进展的同时研究显示，感染是导致早产发生的主要原因之一，基于循证医学研究，采取恰当的预防措施可以减少早产发生。,早产的预测,早产是围产儿死亡和疾病的首要原因。预测和早期诊断早产，积极处理减少早产及相应并发症的发生，是产前保健的重要任务之一。也是当前产科研究的热点之一。,早产的预测,当前早产预测指标和方法有：超声检测宫颈长度(cervical length by ultrasonography)阴道后穹窿分泌物胎儿纤维连接蛋白(fetal fibronectin，fFN)检测,三、胎盘早剥孕20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。,临床表现,症状：腹痛阴道出血（可有、可无）。出血有内出血和外出血,体征：腹肌紧张不放松，重者板状腹，应与宫缩相鉴别贫血程度与阴道出血量不相符宫底随胎盘后血肿增大而升高胎位扪不清，胎心消失,类型,四、前置胎盘,妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。,临床表现 manifestation,症状:无痛性阴道流血 贫血、休克 胎位异常,体征:一般状况腹部检查阴道窥诊,辅助检查,超声检查：MRI产后检查胎盘胎膜,处理,期待疗法:绝对卧床休息抑制宫缩纠正贫血预防感染,终止妊娠:剖宫产阴道分娩,紧急转送,五、妊娠合并心脏病,三段危险时期：全身血液循环变化最大、心脏负担最重，有器质性心脏病的孕产妇极易诱发心衰，临床上应予高度重视。妊娠32-34周分娩期产褥期最初三天内,妊娠合并心脏病对孕妇的影响,妊娠期：前负荷（血容量）增多是主要因素分娩期：前后负荷均增加并可出现右向左分流。心脏负担最重，特别是2nd 产程产褥期：前负荷（组织间液回流）增多,妊娠合并心脏病的种类,1975年以前，风湿性心脏病最多 先天性心脏病次之 妊娠期高血压疾病再次 贫血性心脏病第四近20年，先天性心脏病占35%-50%跃居首位风湿热减少，经济发达地区下降尤为明显。,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,流产、胎儿生长受限、早产、死胎、胎儿窘迫及新生儿窒息等。一部分先天性心脏病与遗传因素有关。,权威NYHA心功能分级,I级：一般体力活动不受限级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻 度气短，休息时无症状。级：一般体力活动显著受限，休息时无不 适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼 吸困难，或既往有心衰史。IV级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心 悸、呼吸困难等心衰表现。,心脏病患者可否妊娠的判断,适宜妊娠：心脏病变轻微，心功能-级，无心衰史及其它并发症，无紫绀、无肺动脉高压者，手术矫治术后。,不宜妊娠：心脏病变较重，心功能-级，有心衰史、有肺动脉高压、左室射血分数0.6、心博量指数每分钟3.0L/m2、右向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、联合瓣膜病、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎的患者，孕期极易发生心衰。35岁以上，心脏病病史较长者。若已妊娠，应在妊娠早期行治疗性人工流产,妊娠期心衰,心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭。,早期心衰的诊断,（1）轻微活动后有胸闷、气急、心悸。（2）休息状态时心率110次/分,呼吸20次/分。（3）夜间不能平卧，需坐起或到窗前呼吸新 鲜空气。（4）肺底部有持续性少量湿罗音，咳嗽后不消失,七、妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病:妊娠期首次发生或发现的糖尿病,包括一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。占80%以上糖尿病合并妊娠:在原有糖尿病的基础上合并妊娠。不足20%,妊娠合并糖尿病对母儿健康的影响,妊娠合并糖尿病往往因机体代谢紊乱导致高血糖，对母儿危害较大，孕妇容易并发妊娠期高血压疾病、羊水过多、早产、难产、产后出血、产褥期感染等。胎儿容易发生先天畸形、巨大儿、胎儿窘迫和围产儿死亡。,诊断,糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM)妊娠期糖耐量受损（gestational impaired glucose tolerance，GIGT),糖尿病合并妊娠,妊娠前已确诊为糖尿病孕期有以下表现高度怀疑：1.妊娠20周前空腹血糖(fasting Plasma glucose，FPG)7.0mmol/L2.孕期出现多饮、多食、多尿，体重不增加或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖11.1mmol/L,50g葡萄糖负荷试验(50g glucose challenge test，GCT),方法：随机口服50g葡萄糖（溶于200ml水 中，5分钟内服完），1小时后抽取 静脉血或微量末梢血检查血糖。血糖7.8mmol/L为50g GCT异常,Who&When,非糖尿病孕妇：妊娠24-28周常规GCTGDM高危因素的孕妇：首次孕期检查时即做GCT，血糖正常者，妊娠24周后重复GCT,2007年第六期中华妇产科杂志：中华医学会妇产科学分会产科学组以及围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组推荐指南,GDM高危因素,肥胖糖尿病家族史多囊卵巢综合征GDM史巨大儿分娩史早孕期空腹尿糖阳性死胎、胎儿畸形、无明显原因多次自然流产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史,GCT异常,GCT11.1mmol/L FPG FPG5.8mmol/L（不做OGTT）FPG正常 GCT 7.8-11.1mmol/L OGTT,葡萄糖耐量实验（oral glucose tolerance test，OGTT),OGTT前3天正常饮食，每天碳水化合物量在150200g以上，禁食814小时后查FPG，然后将75g或100g葡萄糖溶于200300 ml水中，5分钟内服完，服后1、2、3 小时分别抽取静脉血，检测血浆葡萄糖值。,OGTT诊断标准,GDM的诊断,符合下列标准之一即可诊断：两次或两次以上FPG5.8 mmolLOGTT 4项值中二项达到或超过上述标准50g GCT 1小时血糖111 mmolL，以及 FPG58 mmolL,妊娠期糖耐量受损GIGT,OGTT 4项指标中任何一项异常即可诊断，如果为FPG异常应重复FPG检查。,糖尿病患者计划妊娠前的咨询,糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能，以及糖化血红蛋白(HbA1C)，