《子宫肉瘤》PPT课件.ppt

子宫肉瘤（sarcoma of uterus）,复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科王华英 教授,子宫肉瘤的发病率,不常见全球发病率0.53.3/10万占全部子宫恶性肿瘤的24%,子宫肉瘤的发病因素,高危因素（Risk Factor):高血压 糖尿病 肥胖 种族差异（黑人高于白人）,子宫肉瘤的发病年龄(一),发病与年龄特征癌肉瘤：40岁者随年龄增加发病率上升。平滑肌肉瘤：发病年龄较早，40 60岁发病率持续较高水平。,子宫肉瘤的发病因素,最近有较多研究将产次（parity)列为发病因素，但还没有得出统一的结论。,Kvale 等报道,29例子宫肉瘤/62000挪威妇女的生育史危险因素（Risk Factor):经产（parous)早产(early age at first birth),Schwartz and Thomas:,30 例对照研究（case-control study)得出相反的结论：经产妇的子宫肌瘤发病率下降,子宫肉瘤的病程演变,病程演变与子宫肉瘤的病理类型密切相关，病理类型不同，肿瘤的进展、治疗及预后截然不同。,病程演变,快速进展型缓慢生长型,快速进展型子宫肉瘤有：,癌肉瘤高级别的平滑肌肉瘤（high-grade LMS)高级别的子宫内膜间质肉瘤（high-grade endometrial stromal sarcoma),快速进展型子宫肉瘤的特征,早期即可出现淋巴转移和血路播散总生存率（overall survival rate)很低常在确诊后12年内死亡,缓慢进展型子宫肉瘤,低级别平滑肌肉瘤（low-grade LMS)低级别子宫内膜间质肉瘤腺肉瘤,缓慢生长型的主要特征,有较长的无瘤生存期较高的治愈率即使复发也有较长的无瘤间期复发灶常局限并生长速度缓慢亦可带瘤生存数年,快速进展型子宫肉瘤,快速进展型子宫肉瘤的淋巴结转移,早期即有淋巴转移特别是癌肉瘤，淋巴转移是主要特征Doss报道18例广泛淋巴转移的分布：盆腔淋巴结转移 6例 腹主动脉旁淋巴结转移 6例 腹股沟淋巴结转移 1例 肠系膜淋巴结转移 4例 锁骨上淋巴结 1例,子宫肉瘤的淋巴结转移,Chen等报道：期 66%有淋巴转移 各组淋巴结有转移表明 在早期子宫肉瘤中，淋巴转移可以先于血路播散。,子宫肉瘤的尸检发现Flenming等报道,子宫肉瘤常见的转移部位最常见的转移部位 盆腹腔,Morrig报道：14例子宫外转移病例中 10例 附件转移 2 例 阴道转移 6 例 腹腔内其他部位,Show等报道15例有转移的病例中7例为附件转移,子宫肉瘤的复发部位,子宫肉瘤的复发时间,间期（interval from diagnosis of recurrence to death)与子宫肉瘤的组织类型密切相关，低级别的子宫肉瘤表现缓慢的自然病程,初次诊断,临床发现转移或复发的时间,癌肉瘤高级别的LMS 间期（interval）非常短 高级别的ESS转移性混合性癌肉瘤的中位生存期 2年生存者极少见。Hannigan and Gomez等报道有子宫外转移的平滑肌肉瘤无1例生存达2年者。,子宫肉瘤的远处转移,以肺转移较常见低度恶性平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤的肺转移灶，手术切除后可获得较长的生存期。,子宫肉瘤的复发,GOG多中心临床研究表明手术分期（surgery stage)stage 癌肉瘤的复发率53%。主要的相关因素有：附件转移、肉瘤的组织类型、癌成分的分化程度。Stage 的LMS的复发率 71%LMS的复发相关因素只有一个：有丝分裂指数,子宫肉瘤的临床表现：症状,阴道出血是最常见的症状，占7795%疼痛（血块，脱出肿瘤），占2043%进行性增大的下腹肿块阴道分泌物增多,子宫肉瘤的临床表现：体征,扪及子宫增大或盆腔肿块 2050%宫颈口可见肿瘤组织，尤其是癌肉瘤可达73%。,与子宫肌瘤的鉴别诊断,约有1748%诊断为平滑肌肉瘤（LMS）的患者术前诊断为子宫肌瘤快速生长者需要高度怀疑LMS。快速生长的定义：36个月内肌瘤体积增加一倍。但事实上“快速生长”者行全子宫切除术后，病理确诊为LMS者仅0.272.6%,子宫肌瘤行全子宫切除术后发病率,作者 LMS发生率Corsaden and singh 0.21%(32/15000)Montague等 0.29%（38/13000）Leibsohn等 0.7%（10/1432）,子宫肌瘤行全子宫切除术后LMS发病率,LMS的发生率随年龄增加而增加,子宫肉瘤的诊断,癌肉瘤、内膜间质肉瘤易诊断 宫颈口肿瘤组织活检或诊刮平滑肌肉瘤 2550%术前能确诊 起源于肌层 行刮宫者少,辅助检查有助于诊断和分期,胸片CT（computer tomography)MRI(magnetic resonance imaging)了解肌层浸润深度对部分快速生长（repidly enlarging)子宫肌瘤可区别良恶性,FIGO分期conventional staging of uterine sarcoma,子宫肉瘤的病理,纯肉瘤 同源性 平滑肌肉瘤、间质肉瘤 异源性 骨肉瘤、横纹肌肉瘤混合肉瘤 上皮成分 良性：腺肉瘤 恶性：癌肉瘤 间质成分 良性：癌纤维瘤（实际不存在）,子宫肉瘤的分子生物学改变,核形分析 染色体异常FCM DNA倍体异常2070%P53突变 多见于癌肉瘤,子宫肉瘤的FCM分析,子宫肉瘤的治疗,手术治疗 唯一首先的治疗方式，术式和范围在不同的病理类型之间有所区别。辅助放疗化疗和激素治疗,子宫肉瘤的手术治疗,腹部直切口术中仔细探查：子宫外病灶及部位术后标本病理检查：明确病理类型、级别、浸润范围、淋巴结转移必要时行ER、PR检测,平滑肌肉瘤的手术治疗,标准术式：次广泛全子宫+双附件切除术腹膜后淋巴结：不需活检Leibsohn 3/10LN(+)有明显临床转移征象Goff 4/15LN（+）,子宫肌瘤剔除术后的LMS的治疗,关键 核分裂数10/10HPF 补充手术 全子宫+双附件切除术59/10HPF 密切随访,复发性LMS的手术治疗,个体化（individualized)局部复发灶 力争手术治疗可切除的肺转移灶回顾性资料表明LMS肺转移灶切除术后5年生存率达3350%单侧转移预后较双侧好,癌肉瘤的手术治疗,特征 分期升级 临床、期 术中 晚期 1240%扩散特征 类似低分化子宫内膜癌 直接浸润达浆膜 附件转移 腹腔内播散,癌肉瘤的手术治疗,需采用子宫内膜癌的手术分期法腹部直切口腹腔冲洗液细胞学检查仔细探查术后标本的病理检查后腹膜淋巴结活检GOG报道癌肉瘤手术分期发现淋巴结转移率为17%,癌肉瘤晚期和复发的手术治疗,不能切除者 探查和手术分期肠梗阻者 改道手术扩大手术和部分切除术（debulking)都不改善预后,子宫间质肉瘤(ESS)的手术治疗,低度恶性ESS 手术可以达到根治术式 广泛全子宫+双附件切除术+盆腔淋巴清扫术强调双卵巢不能保留 ER、PR阳性高 激素治疗有效,低度性ESS保留卵巢者复发率高回顾性资料,子宫肉瘤的辅助放射治疗,指征：病灶局限于盆腹腔 手术已切除疗效：肯定 可减少复发 50%不肯定 生存率(overall survival rate)无瘤生存率(disease-free survival rate),术后辅助放疗可改善约半数患者的生活质量,可减少复发产生的一序列症状 疼痛 阴道出血 压迫症状：肠梗阻 输尿管受压等,ESS的术后辅助放疗,不同于LMS的是 低度恶性ESS 术后都需放疗 高度恶性ESS,子宫肉瘤术后放疗技术,全盆腔外照射全腹照射姑息性放疗,子宫肉瘤术后盆腔外照射,放射野 大小野各半，盆腔淋巴引流区 全盆腔 盆腔分隔野肿瘤量 4550GY 分次剂量1.82.0GY,子宫肉瘤术后全腹照射,指征：腹腔内有转移灶已切除放射野：包括全部腹膜肿瘤量：30GY分次剂量：1.5GY肾区 挡铅保护，耐受量20GY 肝区 挡铅保护，耐受量25GY完成30GY后继续盆腔野照射至4550GY,子宫肉瘤的姑息性放射治疗,指征：盆腔内巨大固定病灶无法切除，已有远处转移不适宜广泛手术目的：缓解症状（疼痛、出血和压迫症状）计划：3.7GY Bid2天 休24周可继续 总剂量44.4GY放射野：上界最高L4 随肿瘤的退缩逐渐缩野,子宫肉瘤的化疗,理由:复发率高,期的复发率高达50%易有远处转移主要用于 晚期和复发患者,子宫肉瘤化疗药物的选择,两种常见的病理类型敏感药物不同癌肉瘤:IFO DDPLMS:ADM,癌肉瘤的化疗,Sutton等报道 28例IFO1.58/m2/day5天 间隔4周CR5例,PR4例,有效率32%Thigpen等报道63例DDP50mg/m2 间隔3周CR 5例,PR7例,有效率19%,癌肉瘤的单药化疗的有效率,药物 有效率IFO 32%,LMS的化疗药物的选择,激素治疗,子宫肉瘤ER阳性率55.5%PR阳性率55.8%ESS则更高孕激素治疗ESS肺转移灶消退报道,亦可用于低度恶性LMS和腺肉瘤的复发,期子宫肉瘤术后是否需要辅助化疗,临床随机对照研究研究组 doxorubicin 60mg/m2 Q3w 8cycles对照组 no further therapy复发率、无瘤间期及生存率无差异,辅助化疗研究受限的原因,发病率低，病例数有限，难以完成大规模的随机对照研究LMS和癌肉瘤的敏感药物不同目前尚缺少非常有效的化疗药物,子宫肉瘤的化疗-小结,用于晚期和复发患者疗效姑息性敏感药物不同中胚叶混合瘤 IFO DDPLMS ADM激素治疗用于复发和晚期ESS,谢谢,