《妊娠病流产》PPT课件.ppt

第十章 妊娠病,广州中医药大学第二临床医学院妇科教研室,目的要求,掌握妊娠病的定义、总的治疗原则与宜忌。熟悉妊娠病的主要发病机理。,妊娠病,定义：妊娠期间，发生与妊娠有关的疾病，称为妊娠病。危害：影响孕妇健康，妨碍胎儿的正常发育。常见妊娠病：流产、早产、妊娠剧吐、异位妊娠、妊娠滋养细胞疾病等。,妊娠病,主要发病机理：阴血聚于下，阳气浮于上：妊娠剧吐等气机升降失调，易痰湿内停：妊娠肿胀等肾气亏损，胎元不固：胎动不安、滑胎等脾虚血少，胎失所养：胎漏、胎动不安等,妊娠病,治疗原则：治病与安胎并举妊娠用药宜忌：慎用或禁用：峻下、滑利、袪瘀、耗气、散气、有毒之品。“有故无殒，亦无殒也”“衰其大半而止”素问六元正纪大论:“黄帝问曰:妇人重身，毒之何如?歧伯曰:有故无殒，亦无殒也。帝曰:愿闻其故何谓也?岐伯曰:大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”。,第一节 流产,掌握：早期流产、晚期流产、习惯性流产、不全流产、完全流产、稽留流产的定义，及与中医相对应的病名。各种流产的诊断与鉴别诊断。先兆流产、不全流产、稽留流产的辨证论治。熟悉：先兆流产、习惯性流产的主要病因病机。流产的治疗原则。,定义,流产：是指在妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。早期流产：12周以前者。晚期流产：12周以后至不足28周。,流产分类,根据流产的过程中所表现的主要症状及其所处的不同阶段分为:先兆流产习惯性流产难免流产不全流产完全流产稽留流产,各种流产定义,先兆流产是指妊娠28周前，出现少量阴道流血或（和）下腹痛，宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物尚未排出，子宫大小与停经周数相符者；妊娠尚有希望继续者。难免流产是指流产已不可避免，一般由先兆流产发展而来，妊娠不能继续者。,各种流产定义,不全流产是指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内，影响子宫收缩，致流血持续不止，甚至流血过多而发生休克。均由难免流产发展而来。完全流产是指妊娠产物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。,流产转归图,先兆流产,继续妊娠,难免流产,完全流产,不全流产,分类特殊情况,习惯性流产是指自然流产连续发生3次或3次以上者。稽留流产是指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自然排出者。,中西医病名对照,西医病名 中医病名先兆流产胎动不安或胎漏难免流产胎动欲堕不全流产堕胎、小产完全流产堕胎、小产、暗产习惯性流滑胎稽留流产胎死不下,中医病名定义,胎漏：妊娠期，阴道少量出血，时下时止，或淋漓不断，而无腰腹痛者。胎动不安：妊娠期，出现腰酸腹痛，胎动下坠，或阴道少量流血者。滑胎：凡堕胎、小产连续发生3次以上者。,中医病名定义,堕胎：凡妊娠12周内，胚胎自然殒堕者。小产：妊娠1228周内，胎儿已成形而自然殒堕者。胎死不下：胎死胞中，历时过久，不能自行产出者。,中医病因病机,一、胎元方面因“胎病”而使“胎不牢”，多因夫妇先天之精气不足，两精虽能结合，但胎元不固，或胎元有缺陷，胎不成实，所以引起胎漏、胎动不安，最终多不可避免地导致堕胎、小产。二、母体方面母体方面的主要发病机理是冲任不固，不能摄气血以载胎养胎，以致胎元不固而发病。母体有肾虚、气血虚弱、血热、血瘀、外伤。,中医病因病机,（一）肾虚肾虚则冲任不固，胎失所系。（二）气血虚弱气虚则载胎无力，血少则胎失滋养。（三）血热热扰冲任，冲任失固，故致胎漏、胎动不安等。（四）血瘀 瘀血阻滞，气血运行不畅，以致冲任血少，以致胎元不固。（五）外伤 致气血失和，气乱不能载胎，血乱则不能养胎。或因外伤直接损伤冲任，扰动胎气，伤及胎元。,西医病因与发病机制,1遗传基因缺陷 2母体因素（1）全身性疾病（2）生殖器官异常（3）内分泌失调（4）创伤刺激（5）不良习惯：过量吸烟，酗酒，饮咖啡，吸毒等均可引起流产。3免疫功能异常 4环境因素 5生殖道感染因素,病理,流产时的病理变化多数是胚胎及胎儿先死亡，然后底蜕膜出血，或胎盘后出血，形成胎盘后血肿。犹如异物刺激子宫，使之收缩排出胚胎及 胎儿。子宫收缩使宫颈扩张，出现阴道流血及妊娠产物部分排出。,病理,早期妊娠，胎盘绒毛发育不成熟，未紧密种植在子宫蜕膜，故流产时妊娠物易从子宫壁剥离完整排出。在妊娠8-12周时，胎盘绒毛已发育良好，密切连接于蜕膜，故流产时妊娠物不易从子宫壁剥离，排出常不完全妊娠12周以后，胎盘已完全，流产时往往先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘。有时底蜕膜反复出血，形成血样胎块，时间久后，血红蛋白被吸收即形成血肉样胎块，有时胎儿被挤压，形成纸样胎儿，胎儿钙化后即称为石胎。,临床表现先兆流产,症状 妊娠28周前，出现少量阴道出血或（和）下腹痛。体征 宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物尚未排出，子宫大小与孕月相符。尚有希望继续妊娠。若流血增多或腹痛加剧，则可能发展为难免流产。,临床表现难免流产,症状 阴道流血增多，阵发性腹痛加重或出现阴道流水（胎膜破裂）。体征 宫颈口已扩张，有时尚可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经月份相符或略小。,临床表现不全流产,症状 妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内，阴道流血持续不止，甚至因流血过多而发生休克。体征 宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口流出，有时可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内，而部分仍尚在宫腔内。子宫小于停经月份。,临床表现完全流产,症状 妊娠产物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。体征 宫颈口关闭，子宫接近正常大小，妇科B超检查宫内无组织物残留。,临床表现稽留流产,症状 早期妊娠可见早孕反应消失，或有阴道出血；中期妊娠，孕妇不感腹部增大，胎动消失。体征 子宫颈口未开，子宫较停经月份小，质地不软，未闻及胎心。胚胎或胎儿停止发育，不能自行排出。,实验室检查和其他检查,绒毛膜促性腺激素（HCG）、孕酮、雌二醇测定，如明显低于正常水平，提示滋养细胞及胎盘功能不足，可能流产。临床上常用HCG测定，血中HCG值下降甚至低于正常同期妊娠值时要考虑流产的发生。B型超声检查 B型超声检查对确诊各种流产均有意义。B超检查可见宫内见孕囊、囊内胚胎反射及胎心搏动情况。以协助判断胚胎或胎儿存活情况。,孕11周B超图,孕5周,孕9周,不同妊娠时期B超图,诊断,诊断依据：病史、停经史、月经史、基础体温测定，有无腹痛及阴道出血，有无典型的体征及体格检查，尤其是盆腔检查。病史：停经史；症状：停经后腹痛或阴道出血，或阴道排出组织物；体征：腹部平软，无明显压痛及反跳痛；妇查可见宫口闭或开，有无组织物阻塞；实验室检查：尿妊娠试验阳性，血HCG定量检测妇科B超提示：宫内孕；BBT体温测定为高温相，如难免流产则体温下降。,鉴别诊断,功能失调性子宫出血异位妊娠 葡萄胎 子宫肌瘤,请你们指出它们的异同点,鉴别诊断,1.异位妊娠 有停经腹痛，阴道不规则出血症状，妇科检查宫颈有举触痛，附件可触及包块、压痛，妊娠试验阳性，B超检查宫内无胚胎，宫外有包块或孕囊，后穹隆穿刺抽出不凝血。症状不典型者须通过腹腔镜检查与之鉴别。2葡萄胎 停经后阴道不规则出血，恶心呕吐等早孕反应剧烈，子宫大于停经周数，血、尿HCG检查明显升高（而流产时HCG上升不明显），B超检查宫内未见孕囊及胎儿结构，只见子宫腔内充满弥散分布的雪花样光点，又称“落雪状”改变。3功能失调性子宫出血 可引起不规则阴道出血，一般无停经史，无早孕反应，尿妊娠试验阴性，B超检查无宫内外妊娠迹象。4子宫肌瘤 子宫增大可不均匀，且子宫硬，一般无停经史，无早孕反应，尿妊娠试验阴性，可借助血HCG和B超检查以鉴别。,各种类型流产的鉴别诊断 病 史 妇 科 检 查类 型 处 理 出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小先兆流产 少 轻或无 无 闭 与妊娠周数相符 保胎治疗难免流产 中多 加剧 无 扩张 相符或略小 尽早使妊 娠物排出不全流产 少多 减轻 部分排出 扩张或 小于妊娠周数 立即清宫，有物堵塞 同时纠正 休克，预防 感染完全流产 少无 无 全排出 闭 正常或略大 观察,中医治疗先兆流产,安胎、保胎是治疗先兆流产的主要原则。安胎之法应以补肾、益气养血为主。遣方用药应注意温补不宜过于辛热，调气不宜过于辛燥，清热不要过于苦寒，理气不得过于耗散。,中医治疗先兆流产,肾虚 妊娠早、中期，阴道少量出血，色淡红或暗红，质稀。小腹隐痛，腰骶酸楚，头晕耳鸣，或畏寒肢冷，小便频数而清长，或曾有堕胎、小产史。舌质淡，苔薄白，脉沉滑无力。治法：补肾安胎，益气养血。方药：加味寿胎丸。菟丝子30g，桑寄生30g，续断20g，阿胶10g（烊化），党参15g，白术10g，焦艾叶6g，炙甘草6g，,中医治疗先兆流产,气血虚弱 妊娠早、中期，阴道时有少量出血，色淡红，质稀，小腹下坠隐痛。面色白或萎黄，神疲倦怠，心悸气短，舌质淡，苔薄白，脉细滑无力。治法：益气养血，补肾安胎。方药：胎元饮加减。党参20g，黄芪15g，白术10g，当归6g，白芍药15g，熟地黄12g，阿胶10g（烊化），杜仲10g，陈皮6g，炙甘草6g,中医治疗先兆流产,血热实热 妊娠早、中期，阴道少量出血，色鲜红，质稠，小腹作痛，面赤唇红，口干口渴，舌质红，苔黄，脉滑数。治法：清热凉血、止血安胎。方药：清热安胎饮加减。黄芩10g，黄连6g，侧柏炭10g，椿根皮10g，阿胶10g（烊化），山药15g。,中医治疗先兆流产,血热虚热 妊娠后，阴道少量出血，色深红、质稠，腰酸小腹坠痛，五心烦热，口干咽燥，潮热盗汗，舌质红嫩，少苔或无苔，脉细滑数。治法：滋阴清热，养血安胎。方药：保阴煎加减。黄芩10g，黄柏10g，生地黄15g，白芍15g，山药15g，续断10g，桑寄生30g，甘草6g，苎麻根10g，女贞子15g，旱莲草15g。,中医治疗先兆流产,外伤 妊娠期间外伤后小腹疼痛，腰酸，阴道出血，量少，色红，舌质正常，脉滑或滑而无力。治法：益气和血，补肾安胎。方药：圣愈汤合寿胎丸加减。党参15g，黄芪15g，当归6g，川芎3g，白芍15g，熟地黄10g，桑寄生30g，续断10g，菟丝子15g，阿胶10g（烊化）。,血瘀 证候：妊娠期，阴道少量流血，色红或黯红，质黏稠；或伴小腹疼痛拒按；舌质黯红，或有瘀点、瘀斑，脉弦滑。治 法：祛瘀消癥，固冲安胎方 药：桂枝茯苓丸合寿胎丸加减 桂枝 茯苓 丹皮 芍药 桃仁 菟丝子 桑寄生 续断 阿胶 党参 黄芪 当归 熟地,中医治疗先兆流产,中医治疗难免流产、不全流产,治疗应以“下胎益母”为原则 胎动欲堕 早期妊娠者，小腹坠胀疼痛加重，阴道流血较多，色暗红，有血块，或已排出部分胎块。中期妊娠者，小腹阵痛加剧，腰酸下坠，会阴胀坠，或有羊水流出，或有阴道出血，或胎儿已娩出，但胎盘、胎膜仍滞留于胞宫，舌质正常，脉滑或细滑。治法：活血化瘀，下胎止血。方药：脱花煎加减。当归20g，川芎15g，红花10g，生牛膝15g，车前子10g，枳壳15g，益母草30g，桃仁12g。,中医治疗难免流产、不全流产,血虚气脱 在堕胎、小产过程中，阴道突然大量出血，甚至暴下不止，面色苍白，大汗淋漓，甚至神志不清，呼吸短促，唇舌淡白，脉微欲绝。治则：益气固脱，回阳救逆。方药：参附汤或人参黄芪汤。人参30g，熟附子10g。或人参 黄芪 当归 白芍 白术 艾叶 阿胶,中医治疗难免流产、不全流产,胎堕不全妊娠物排出后，仍有部分组织残留于宫内，阴道流血仍持续不止，甚至大量出血，腹痛阵阵紧逼；妇科检查宫颈口已开，或见胎囊堵于宫颈口；B超示胎心消失。治法 活血化瘀 佐以益气方药 生化汤加味 当归 川芎 桃仁 炮姜 炙甘草 党参 黄芪,中医治疗完全流产,“小产重于大产”，应注意产后调养气血虚弱 因堕胎、小产过程中出血多，失血伤气，引起气血不足，证见面色萎黄，神疲肢软，腰膝酸软，心悸气短，恶露量较多，色淡，质稀，舌质淡，脉细弱者。治法：益气养血，佐以缩宫止血。人参生化汤加减。人参10g（另炖），当归10g，炮姜6g，川芎6g，益母草30g，炙甘草6g，大枣6枚，黄芪15g，枳壳15g。,中医治疗稽留流产,气血虚弱 胎死腹中，历久不下，小腹疼痛，或阴道有淡红色血水或赤豆汁样物流出，面色苍白，精神疲倦，气短懒言，食欲不振，口臭，舌淡黯，苔白腻，脉虚大而涩。治法：益气养血，活血下胎。方药：救母丹加味。党参20g，当归15g，川芎10g，益母草30g，赤石脂30g，炒芥穗10g，川牛膝10g,中医治疗稽留流产,血瘀 胎死腹中，小腹疼痛，阴道出血,色紫暗，或有瘀块，面色青黯，口唇色青，口臭，舌质紫黯，或有瘀点，脉沉涩。治法：活血行滞，祛瘀下胎。方药：脱花煎加味。当归15g，川芎10g，肉桂6g，车前子10g，川牛膝15g，红花10g，莪术10g，芒硝3g（冲服），益母草30g。,中医治疗习惯性流产,肾气不足 屡孕屡堕连续3次以上，精神萎靡，头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿频数，眼眶黯黑或面有黯斑，舌质淡，脉沉细。治法：补肾安胎 固摄冲任。方药：补肾固冲丸加减。菟丝子30g，续断15g，巴戟天15g，杜仲15g，熟地黄20g，鹿角霜12g，枸杞子12g，阿胶12g（烊化），党参15g，白术12g，黄芪15g，砂仁6g（后下）,中医治疗习惯性流产,气血虚弱 屡孕屡堕连续3次以上，身体虚弱，面色苍白或萎黄，神疲乏力，头晕心悸，舌质淡，苔薄白，脉细弱无力。治法：益气补血 固冲安胎。方药：泰山磐石饮加减 党参15g，黄芪15g，白术10g，熟地黄20g，白芍药15g，杜仲15g，砂仁3g，炙甘草6g，菟丝子20g，续断15g，桑寄生15g,中医治疗习惯性流产,阴虚血热 屡孕屡堕连续3次以上，两颧潮红，口干咽燥，手足心发热，失眠多梦，烦躁不宁，或形体消瘦，舌质红，苔少或无苔，脉细数。治法：滋阴清热，凉血安胎。方药：加减一阴煎加减。生地黄15g，熟地黄15g，白芍15g，麦冬10g，知母10g，地骨皮10g，炙甘草6g，山茱萸15g，女贞子15g,旱莲草15g，桑寄生15g,中医治疗习惯性流产,瘀血内阻 屡孕屡堕连续3次以上，或有小腹疼痛，皮肤粗糙，或小腹有包块，舌质黯，舌有瘀点或瘀斑，脉弦或沉涩。治法：活血化瘀，养血安胎。方药：桂枝茯苓丸加减。桂枝10g，牡丹皮10g，桃仁15g，赤芍10g，茯苓15g，当归12g，白芍15g，菟丝子15g，续断15g。,中医治疗-流产感染,孕后阴道不规则流血，量时多时少，色暗红污秽，腥臭，小腹疼痛，发热；恶寒，全身不适，神疲乏力；舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。治法：清热解毒 活血化瘀。方药：五味消毒饮合大黄牡丹皮汤野菊花 金银花 蒲公英 天葵子 紫花地丁 大黄 牡丹皮 桃仁 冬瓜子 芒硝,西医治疗先兆流产,应卧床休息，避免体力活动。禁止性生活，避免阴道检查。口服维生素E 50mg,每日12次。口服叶酸5mg每日3次，。黄体功能不全者，黄体酮肌注每日或隔日1次，每次 20mg。HCG早期应用，促进孕酮合成，HCG 2000IU，肌注，隔日一次。甲状腺机能低下者每日口服甲状腺素片。除了休息和服药外，更重要的事给孕妇精神安慰，安定情绪，杰出思想顾虑，生活有规律，加强营养等。,西医治疗难免流产、不全流产,难免流产：一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。不全流产：尚有绒毛组织残留，可进行刮宫清除之。完全流产：不需处理，观察1个月后月经恢复情况。,西医治疗稽留流产,处理前，应检查血常规、凝血系列，并作好输血准备。若凝血功能正常，可口服己烯雌酚510mg，每日3次，共5日，以提高子宫肌肉对催产素的敏感性。子宫小于12孕周者，可行刮宫术。子宫大于12孕周者行引产术。,想想为什么要这样做？胎儿死亡过久，释放促凝物质进入血循环，容易并发DIC,西医治疗习惯性流产,找出习惯性流产原因，以便针对病因治疗。西医治疗流产感染流血不多，应用抗生素2-3日，待控制感染后再刮宫。,专题：谈常用安胎药,R,滋阴益肾：女贞子 旱莲草 桑寄生-平补肝肾熟地 石斛-性质偏滋腻，常可配伍苏梗、陈皮、砂仁以醒脾和胃安胎山萸肉-补益肝肾，既能补精，又能助阳,温肾助阳：菟丝子-具有类雌激素样作用，并能增加下丘脑-垂体-卵巢的促黄体功能。川断、杜仲-温补肝肾益智仁-暖肾固精缩尿，温脾开胃摄唾肉苁蓉-补肾助阳，润肠通便仙茅 仙灵脾 巴戟天-补肾助阳，驱寒除湿鹿角霜 鹿角胶 紫河车-血肉有情之品,健脾和胃白术-健脾安胎砂仁-化湿行气，温中安胎，和胃止呕“非参”太子参-清补之品苏梗，陈皮-醒脾和胃止呕云苓-性偏渗利，用量不宜大,益气党参 太子参 白术 人参（红参、吉林参）黄芪 淮山 大枣 炙草,养血 熟地-性质偏滋腻，常可配伍苏梗、陈皮、砂仁醒脾和胃安胎 阿胶-养血止血白芍-养血柔肝黄精-归脾、肺、肾经，性平，三焦平补之品,清实热：黄芩-归肺、胃、胆、大肠经，安胎，止血，清热燥湿，泻火解毒竹茹-归肺、胃、胆经，清热化痰，除烦止呕丹皮-用量宜少 清虚热：生地 元参 麦冬 旱莲草 苎麻根 知母,安神定志夜交藤 白芍 茯神 茯苓 酸枣仁 舒肝理气白芍 陈皮 木香 砂仁 苏梗 柴胡 香附 合欢皮 绿萼梅 郁金,化湿陈皮 苍术 白术 淮山 佩兰 绵茵陈 芡实 白蔻 布渣叶 法夏 云苓 厚朴 扁豆止血阿胶 旱莲草 地榆 侧柏 炒大小蓟 三七粉 仙鹤草 祈艾,慎用或忌用药：凡大辛、温燥、苦寒、宣通、滑利、消癥、破瘀、有毒之药等。,病案讨论,陆某，28岁，工人。婚后不到2年，流产4次，每当受孕3个月左右即无故流产，经治疗屡治不显，有以为气血虚弱，胎失所养而堕者，投以补血益气之方药，有以脾虚中气下陷，胎失所载而堕者，投以益气升陷固冲之方药。服药百余剂，病情不减，又继续发生流产2次。面色晦暗无泽，唇舌淡润，精神疲倦，言语低微，呼吸气怯，头晕健忘，月经清稀，白带多而腥臭，尿频夜间尤甚，腰酸腿软，肢冷便溏，脉沉缓而弱。证属肾阳不足，孕后肾气愈虚，冲任不固，胎元无依而堕，应以补肾扶阳固冲之方药。处方：熟地 山药 五味子 菟丝子 巴戟天 杜仲 赤石脂 川断 桑寄生。半月后就诊，病情较前好转，以原方加入人参 白术 鹿角胶以健脾益气。两月后有孕，嘱咐其照原方每周服两剂，忌房事。后足月顺产一男婴。,病案讨论,张某,24岁，工人，初诊：2007年9月12日。结婚2年，末次月经是2007-8-2，既往月经周期规律，4-5/28-30，量中，色红，无痛经，于9月4号自测尿妊娠试验阳性，患者自述1周前感到腰腹坠胀，无阴道出血，昨日阴道少量出血，色淡红，质稀薄，舌淡，少苔，脉细滑无力。要求；西医诊断，中医诊断（病名、证型）病机分析、治则、方药。,西医：先兆流产 中医：胎动不安证型：气血虚弱，胎元不固。治疗：补气养血，益肾安胎。方药：胎元饮加减处方：党参10g 白术 10g 黄芪9g 当归3g 白芍6g 黄芩6g 杜仲9g 续断9g 菟丝子9g 覆盆子9g 苎麻根12g 藕节炭9g,病例,王某，38岁，结婚5年，孕4产0，自然流产4次，现停经8周，尿妊娠试验阳性，有择食、喜酸、泛呕欲吐等早孕反应，近两日时感腰酸坠，头晕，腰膝酸软无力，夜尿增多，精神不振，四肢不温，舌淡苔白，脉沉弱。要求；诊断（病名、证型）病机分析、治则、方药。,