中国高血压指南解读.ppt

,中国高血压防治指南内容解读,2010年中国高血压指南特点,权威性：卫生部疾控局、高血压联盟、国家心血管病中心联合发布科学性：主要根据中国流行病学和临床研究的证据，参考国际有关证据新颖性：新增少儿高血压，预防战略前移；增加了新的进展和内容 特色性：突出中国国情和特点实用性：增加血压管理方法及内容,指南目录,1、我国人群高血压流行情况2、高血压与心血管风险3、诊断性评估4、高血压分类与分层5、高血压的治疗6、特殊人群的高血压处理7、高血压防治的对策和策略8、高血压的社区防治9、继发性高血压10、指南的推广与实施,指南目录,1、我国人群高血压流行情况2、高血压与心血管风险3、诊断性评估4、高血压分类与分层5、高血压的治疗6、特殊人群的高血压处理7、高血压防治的对策和策略8、高血压的社区防治9、继发性高血压10、指南的推广与实施,我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压1000万人）,我国高血压“三率”水平低,%,中国高血压流行病学变化趋势,近20年来，我国高血压患者的检出、治疗和控制都取得了显著的进步,n=95035615岁,n=27202318岁,知晓率 治疗率 控制率,我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查,我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化,我国高血压控制率落后于发达国家,Sailesh Mohan,Norm R.C.Campbell.Hypertension 2009;53;450-451.,我国高血压流行病学特点总结,患病率呈上升趋势。每10 个成年人中有2 人患有高血压；总数约有2 亿患病率从南方到北方递增，不同民族之间存在差异知晓率、治疗率和控制率低，分别低于50%、40%和10%高钠、低钾膳食是主要危险因素之一；超重和肥胖将成为又一重要危险因素冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症H型高血压比例高,伴随有同型半胱氨酸水平升高（10 mol/l）的高血压称为H型高血压相对于主要危害为冠心病的C型高血压（伴有胆固醇升高），H型高血压主要危害脑血管,“H型”高血压,1.Circulation,2006.113:39:e409-4492.Selhub J，D Angelo A.Med Sci，1998，316（2）:129141.,高HCY与心脑血管事件,心脑血管危险因素的中美比较,1.Hcy与叶酸水平数据分别来自HOPE-2和依叶注册临床试验,2.N Engl J Med 2006;354.,3.JAMA.2003;289:2363-2369,4.北京大学学报(医学版)2007;(39)614-618,中国高血压人群75%为H型高血压,指南目录,1、我国人群高血压流行情况2、高血压与心血管风险3、诊断性评估4、高血压分类与分层5、高血压的治疗6、特殊人群的高血压处理7、高血压防治的对策和策略8、高血压的社区防治9、继发性高血压10、指南的推广与实施,我国城市居民主要疾病死亡率变化,我国每年心血管病死亡300万人，其中至少一半与高血压有关,高血压是心脑血管疾病首位危险因素,JAMA.2004 Jun 2;291(21):2591-9,我国多省市心血管病危险因素队列研究(Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS)结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,高血压的危害,血压水平升高,指南目录,1、我国人群高血压流行情况2、高血压与心血管风险3、诊断性评估4、高血压分类与分层5、高血压的治疗6、特殊人群的高血压处理7、高血压防治的对策和策略8、高血压的社区防治9、继发性高血压10、指南的推广与实施,高血压患者诊断评估,确定血压水平及其他心血管危险因素判断高血压的原因，明确有无继发性高血压。寻找靶器官损害以及相关临床情况,病史，体格检查，实验室检查,高血压定义及测量方法,高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预血压测量主要有三种方式，2010版指南增加对血压变异性（BPV）的监测,常用方法，但不能代表整体血压状况，有白大衣效应,反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异,观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异,正确的血压测量,动态血压相关定义,IDACO研究:短时BPV的预测价值,Hansen TW,et al.Hypertension.2010;55:1049-57.,UK-TIA研究：长时BPV与卒中风险相关,血压水平的定义和分级,级 别收 缩 压（mmHg）/舒 张 压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压 140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：本表与2005中国高血压防治指南相同；若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,影响高血压患者心血管预后的重要因素,心血管危险因素,高血压（1-3级）男性55岁；女性65岁 吸烟 糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9 mmol/L）血脂异常：TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C 3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C10mol/L,删去：缺乏体力活动、CRP,新增,变化,新增,影响高血压患者心血管预后的重要因素,靶器官损害（TOD）,左心室肥厚：心电图Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms 超声心动图LVMI男125,女120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）踝/肱血压指数0.9（*选择使用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性 115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性 107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol),注：黄色字体为新增或改变；删去：X线诊断LVH,影响高血压患者心血管预后的重要因素,伴随临床疾患（原为并存的临床情况（ACC）,注：黄色字体为新增或改变,糖尿病原为单独一列，现并入伴临床疾患一列,高血压患者心血管风险水平分层,指南目录,1、我国人群高血压流行情况2、高血压与心血管风险3、诊断性评估4、高血压分类与分层5、高血压的治疗6、特殊人群的高血压处理7、高血压防治的对策和策略8、高血压的社区防治9、继发性高血压10、指南的推广与实施,我国高血压临床研究的证据,1、我国完成的Syst-China（尼群地平）、STONE（硝苯地平）、CINT(硝苯地平)、FEVER（非洛地平）大型试验证实治疗高血压患者，可降低脑卒中风险；PATS用吲哒帕胺治疗脑血管病患者，可降低卒中再发危险2、我国参加的PROGRESS（脑卒中后），HYVET（老老年高血压），ADVANCE（糖尿病患者）等结果显示治疗有益3、CHIEF研究初步结果提示初始小剂量氨氯地平+替米沙坦，或+复方阿米洛利治疗高血压，可明显改善血压控制率,高血压治疗的基本原则,1、高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预2、抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗3、定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压,提出了高血压是“心血管综合征”的概念,2010中国高血压防治指南,普通高血压患者降至140/90mmHg以下老年患者(65岁)收缩压降至150mmHg伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患者，血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后血压目标140/90mmHg能耐受，逐步达标。冠心病患者舒张压低于60mmHg时，应引起关注,降压并非越快越好对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应该慢一点,更强调缓和降压理念,降压目标和方式,血压目标,高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险,针对不同人群，细化降压目标值,非药物疗法内容和目标,内 容目 标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动每周35次中量运动；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟坚决戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于50ml;葡萄酒小于100ml；啤酒小于300ml心理平衡调节情绪，缓解压力。,降压药物治疗原则,CCB降压药物满足新指南的降压原则要求,每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标,在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,强调选用可以控制24h血压的长效药物高血压治疗目标强调心脑获益,低BPV更好,常用降压药的种类,钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药受体阻滞剂低剂量复方制剂,钙通道阻滞剂(二氢吡啶类),适应证 禁忌证 常见副反应,老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化,快速型心律失常*心力衰竭*,*相对禁忌证,心跳加快面部潮红脚踝部水肿牙龈增生,钙通道阻滞剂（非二氢吡啶类),适应证 禁忌证 常见副反应,心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速,-度房室传导阻滞心力衰竭*,*相对禁忌证,抑制心脏收缩功能和传导功能，牙龈增生,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,适应证 禁忌证 常见副反应,心力衰竭心肌梗死后左室肥厚左室功能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿代谢综合征,妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄,干咳低血压皮疹血管神经性水肿味觉障碍血钾升高肌酐升高,血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）,适应证 禁忌证 常见副反应,糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿心力衰竭左室肥厚心房纤颤预防ACEI 引起的咳嗽代谢综合征,妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄,血钾升高肌酐升高偶有腹泻,受体阻滞剂,适应证 禁忌证 常见副反应,心绞痛心肌梗死后快速性心律失常稳定型充血性心力衰竭,度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病*周围血管病*糖耐量减低*运动员*,疲乏肢体冷感激动不安胃肠不适等可能影响糖脂代谢慢心率、低血压,*相对禁忌证,利尿剂,药物 适应证 禁忌证,噻嗪类利尿剂,心力衰竭老年高血压高龄老年高血压单纯收缩期高血压,痛风妊娠*,*相对禁忌证,袢利尿剂,肾功能不全心力衰竭,醛固酮拮抗剂,心力衰竭心肌梗死后,肾功能衰竭高血钾,常用降压药物较2005年指南调整的药物品种,常用降压药物较2005年指南新增的药物类别,新增直接肾素受体抑制剂类药物：阿利吉仑，剂量150-300mg新增“固定配比复方制剂表”：列出5种传统复方制剂，13种新型复方制剂及3种降压药与非降压药物组成的复方制剂,常用降压药物较2005年指南新增的药物类别,固定配比复方制剂：是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应,固定复方制剂,联合治疗的新趋势优点：使用方便，改善治疗依从性 缺点：不易调整剂量应注意各组份的禁忌证及不良反应,传统复方制剂：复方降压片；降压0号，珍菊降压片新型的固定复方：ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂；D-CCBARB；D-CCB+受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂,常用降压药种类的临床选择,ARB&ACEI适应症得到扩展,新增4项,新增4项,降压联合治疗方案推荐,优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂 ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI 阻滞剂+阻滞剂 ARB+阻滞剂ARB+噻嗪利尿剂D-CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿剂利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪利尿剂 D-CCB+阻滞剂D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂,明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势三药联合推荐：A+C+D,降压药物的联合应用,初诊高血压的评估干预流程,降压治疗初始用药参考,强调血压160/100mmHg或高危患者起始联合,随访及剂量的调整,对非重症或急症高血压患者，降压不宜太快，开始给小剂量药物，经2-4 周后，如疗效不够而不良反应少，可增加剂量；如出现不能耐受的不良反应，则改用另一类药物。对重度高血压患者，须及早控制其血压，可以较早递增剂量和联合用药。随访时除患者主观感觉外，还要作必要的化验检查，以了解靶器官状况和有无药物不良反应。对于非重症或急症高血压患者，经治疗血压被控制并长期稳定达一年以上，可以考虑试探减少剂量，目的为减少药物的可能副作用，但以不影响疗效为前提。,随访期间血压的测量应在每天的同一时间！,高血压治疗血压达标时间,原则：能耐受，尽早达标；长期达标对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4-12周对药物耐受性差，血压达标可延长老年人，血压达标时间可适当延长,综合干预多种危险因素,多数高血压伴其它危险因素常伴血脂异常、血糖异常高同型半胱氨酸，增加卒中危险调脂、降糖，抗血小板，综合干预房颤抗凝，应考虑国人基因型 特点,指南目录,1、我国人群高血压流行情况2、高血压与心血管风险3、诊断性评估4、高血压分类与分层5、高血压的治疗6、特殊人群的高血压处理7、高血压防治的对策和策略8、高血压的社区防治9、继发性高血压10、指南的推广与实施,特殊人群降压治疗,特殊人群降压治疗妊娠合并高血压,药物选择 甲基多巴 拉贝洛尔 美托洛尔 氢氯噻嗪（在胎盘循环降低的患者，避免使用）硝苯地平 硫酸镁,特殊人群降压治疗儿童与青少年高血压,诊断：儿童测量坐位右上臂肱动脉血压。选择合适袖带对于儿童血 压的准确测量非常重要 治疗：绝大多数高血压儿童通过非药物治疗即可达到血压控制目标 高血压儿童如果合并下述1种及以上情况，则需要开始药物治疗：出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害，糖尿病，非药物治疗6个月后无效者。儿童高血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。ACEI或ARB 和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科药物,特殊人群降压治疗难治性高血压,定义：在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标者，约占高血压患者的15%20%。原因的筛查：（1）判断是否为假性难治性高血压：如测压方法不当；白大衣高血压。（2）寻找影响血压的原因和并存的疾病因素；如顺从性差、降压药物选择使用不当，应用拮抗降压的药物（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、甘草、麻黄等）；未改变不良生活方式或改变失败：如肥胖、吸烟、饮酒；容量负荷过重：如利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全；以及伴慢性疼痛和长期焦虑等。（3）排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。,特殊人群降压治疗难治性高血压,处理原则：（1）此类患者最好转高血压专科治疗（2）多与患者沟通，提高长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄入（3）选用适当的联合方案：先采用三种药的方案例如:ACEI或ARBCCB噻嗪类利尿剂，或由扩血管药、减慢心率药和利尿剂组成的三药联合方案，能够针对血压升高的多种机制，体现平衡的高效降压的特点，往往可以奏效。效果仍不理想者可再加用一种降压药如螺内酯、受体阻滞剂、受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）（4）调整联合用药方案：在上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案。,特殊人群降压治疗高血压急症,定义：指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压急症包括：高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心衰、肺水肿、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层动脉瘤、子痫等。一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值，如并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者，但如血压不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命，处理过程中需要高度重视。并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。,特殊人群降压治疗高血压急症,治疗原则：严密监测血压、尿量和生命体征，应视临床情况的不同使用短效静脉降压药物 起始的降压目标不是使血压正常，而是渐进地将血压调控至不太高的水平，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害初始阶段(数分钟到1h内)平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25。在随后的2-6h内将血压降至较安全水平，一般为160100mmHg左右，以后24-48h逐步降低血压达到正常水平 如果患者为急性冠脉综合症或以前没有高血压病史的高血压脑病，初始目标血压水平可适当降低。若为主动脉夹层动脉瘤，降压的目标应该低至收缩压100-110mmHg,特殊人群降压治疗围手术期高血压,定义：指外科手术住院期间(包括手术前、手术中和手术后，一般3-4天）伴发的急性血压增高。易发生高血压的手术类型有：颈动脉、腹部主动脉、外周血管、腹腔和胸腔手术。严重高血压易发生在以下手术过程中：心脏，大血管（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术），神经系统和头颈部手术、此外还有肾脏移植以及大面积的创伤等。,特殊人群降压治疗围手术期高血压,治疗原则：取决于手术前患者血压情况，一般应降至基线的10%；易出血或严重心衰患者可以将血压降更低。3级高血压应权衡延期手术的利弊再做决定。如在围手术期出现高血压急症，通常需要给予静脉降压药物，即刻目标是在30-60分钟内使舒张压降至110mmHg左右。如可耐受，应在随后的2-6个小时将血压降低至160/100mmHg。高血压患者在手术前应继续降压治疗，术前数日宜换用长效降压药物并在手术当天早晨继续服药。有证据表明术前应用受体阻滞剂可有效减少血压波动、心肌缺血以及术后房颤发生，还可降低非心脏手术的死亡率。,指南目录,1、我国人群高血压流行情况2、高血压与心血管风险3、诊断性评估4、高血压分类与分层5、高血压的治疗6、特殊人群的高血压处理7、高血压防治的对策和策略8、高血压的社区防治9、继发性高血压10、指南的推广与实施,高血压防治的对策和策略,广泛宣传高血压防治知识；倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式；改变不良行为和生活方式；易患高血压人群每6个月测血压一次。,易患高血压的高危对象的标准,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；肥胖和/或腰围：男90 cm，女85 cm；长期膳食高盐；长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）；男性55岁，更年期后的女性；高血压家族史（一、二级亲属）。,指南目录,1、我国人群高血压流行情况2、高血压与心血管风险3、诊断性评估4、高血压分类与分层5、高血压的治疗6、特殊人群的高血压处理7、高血压防治的对策和策略8、高血压的社区防治9、继发性高血压10、指南的推广与实施,继发性高血压,在高血压人群中约占5-10%常见病因：肾实质性、肾血管性、内分泌性、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、主动脉缩窄、药物性高血压和睡眠呼吸暂停综合症等 继发性高血压患者发生心血管病、脑卒中、蛋白尿及肾功能不全的危险性往往更高 病因明确的高血压，当查出病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解,总结,2010年中国高血压防治指南9项要点,1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键晓率、治疗率和控制率的根本。,4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90 mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。5钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。6高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。,7高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。8关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。9.加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。,需要深入探讨和研究的领域,（1）高血压患者的危险分层依据（2）不同危险水平患者的血压控制目标（3）不同层次医疗机构药物治疗最佳方案的探讨（4）血压测量方法及设备研制和评估（5）血压变异的意义及其评估方法（6）现有降压药物长期应用效果的评估和比较（7）某些高危患者的降压目标（8）高血压及心血管病患者综合防治方案（9）新危险因素致病机制和干预措施研究（10）特殊人群（老年、儿童、孕妇）高血压流行病和防治（11）工作场所和社区高血压防治模式探讨（12）高血压药物基因组学研究（13）置入颈动脉窦刺激仪、肾脏交感神经消融术等控制难治性高血压的效果,谢谢！,