《太阳病变证实》PPT课件.ppt

一、太阳病变证概述,(一)变证类型1.变化变证，即原有证的性质发生了变化形成了新的病证，新的病证对于原有病证来说就是变证。太阳病变证主要是这一类型。2.变异变证，即疾病的病理发生了一些变化，但疾病的根本性质没有变化，如阳明病的湿热发黄证。变异变证是一类特殊的变证，既可以由原来的病证变化而致，也可以一发病就出现。两者的区别是相对的，变化变证也可以是变异变证如太阳中风可以发展为邪热壅肺证.,(二)太阳病变证的分类 太阳病变证主要是指太阳病证性质变化而出现的新的病证，即变化变证。1.从路径分 根据其涵盖的范围，可分为(1)狭义太阳病变证。其特点：一是已不属太阳病；二是不能归入六经本证，因此又叫做坏病(2)广义太阳病变证。其特点：一是可以包括属于太阳病的变异类型，如蓄水证；二是包括传经变化而致的病证，如白虎加人参汤证。,2.从邪正分 太阳病变证 可分为1主要由于邪气盛实而致变证1.1主要影响脏腑功能而致变证(热证)邪热壅肺证 邪热犯胃证 湿热-热扰胸膈证含类证 燥热-胃热炽盛证胃热炽盛津伤证为代表 1.1.3邪热犯肠证 1.1.3.1 湿热下注-肠热下利证 1.1.3.2湿热阻滞-肠热下痢证含兼呕证1.2主要影响气机升降而致变证 中焦为主变证 有形病邪停聚病证-结胸证附类似病证 无形病邪停滞病证-痞证附类似病证 下焦为主变证 气分-津液停聚病证-蓄水证附类似病证 1.2.2.2血分-瘀血停聚病证-蓄血证2主要由于正气衰弱而致变证2.1心阳虚证2.2脾阳虚证2.3肾阳虚证,(二)太阳病变证的治则 太陽病三日，已發汗，若吐若下若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。(16上)(三)辨病发于阴、发于阳 病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈,发于阴,六日愈,以阳数七阴数六故也。(7),二、热证,(一)肠热下利证(湿热下利证)太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。(34).典型表现 下利,喘而汗出。下利 表现为下黄稠粪水,暴注下迫,肛门灼热,为热邪(夹湿邪)侵犯肠道,逼迫津液下行。多伴见发热、口渴、舌红苔腻、脉滑数。喘而汗出 应属常见的伴发症。均为大肠热邪,上蒸于肺而致。本证病位在肠,肺是受影响,故喘与汗一般不重。这种汗带有湿性汗出特点粘。.病机 肠胃湿热,升降失司。.治法 清利湿热,升阳止利。,.代表方 葛根黄芩黄连汤(简称葛根芩连汤)。葛根半斤 甘草二两(炙)黄芩三两黄连三两 上四味,以水八升,先煮葛根,减二升,内诸药,煮取二升,去滓。分温再服。.方义 本方以葛根升阳气而升津液,达到止利的目的。黄芩、黄连苦寒,清热燥湿止利。炙甘草和胃安中,调和诸药。.说明 本证为肠热证,应属阳明病,但所受邪气为湿热,非典型阳明病,属阳明病变异证。本证可直接发生,不一定由太阳表证转化而成。本证可兼有太阳表证,证属以阳明病为主的太阳阳明同病。临床上可出现脉急促上浮(明显的“如木浮水”)、轻微恶寒,治疗仍用本方,但治则属表里两解,治法为清热止利，疏风解表，方中葛根本有解表作用。葛根汤下利与葛根芩连汤下利区别的关键在于下利的寒热属性,(二)肠热下痢证太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。(172)1.典型表现 下利,腹痛或里急后重。(1)下利 表现为下利不爽,肛门灼热,甚则下痢脓血。为少阳胆火内炽兼表气闭郁,热邪不能外散,内迫阳明。多伴见小便黄赤、苔黄腻。(2)腹痛或里急后重,为肝胆失于疏泄,影响大肠传导。在伤寒论中称为太阳少阳合病,当有比较明显的身热口苦、咽干、舌质红、脉弦数和轻微身痛、恶寒的太阳病、少阳病的典型表现。2.病机 太阳少阳合病,胆火内炽,内迫阳明。三阳同病3.治法 清热燥湿,调理肝脾。(清热止痢),4.代表方黄芩汤。黄芩三两芍药二两 甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)上四味,以水一斗,煮取三升,去滓。温服一升,日再夜一服。5.方义 黄芩苦寒,以清少阳为主,兼清阳明;燥湿止利。芍药疏肝(胆),调和肝脾;利大小便而泄热。炙甘草、大枣调和脾胃,而扶正。6.说明(1)原发证为太阳少阳合病,以少阳病为主,属少阳病兼证;亦可属太阳病兼证。(2)合病为感邪后直接发生,本证也可由太阳病转化而成,故归于太阳变证中讨论。(3)合病的治疗原则为治疗主病,本证以少阳病为主,故用本法,清少阳之湿热。(4)后世治疗痢疾的名方如黄芩芍药汤及芍药汤方等,均从此方演化而来。汪昂在医方集解中称此方为“万世治痢之祖方”。(5)若兼呕者可因势利导加半夏宣泄热邪,三、结胸证,结胸是外感疾病中的一个重要证侯。张仲景伤寒论中专门用了一篇来讨论。在辨脉篇第二条就谈到阳结、阴结。足见其对结胸的重视。我个人认为结胸是当时导致“伤寒”死亡的一个主要因素。该病相当与古代的“非典”。,(一)结胸的成因病发于阳,而反下之,热入因作结胸,病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。(131A)1病发于阳。阳者,实也：正气未损；有有形之邪。2水从何来：(1)素有水(此种少)(2)太阳病表气闭郁,水津不布而为水(在膀胱为蓄水),属气结而致水结(3)少阳病枢机不利,水道不通而为水,属气结而致水结(4)痞证转化而来,属气结致水结 3水为何结于胸 内聚之水当下行,但胃气实,能托邪,水不能下,故为结胸；若水下行则为泄而不为结胸。4结胸分类 结胸以热实结胸为要，以大结胸为主。小结胸为辅，寒实结胸为陪衬。,(二)大结胸证1大结胸证(标准)(1)典型表现A.结胸 胃脘结满紧实，疼痛拒按 心下硬痛,为疼痛剧烈,按之坚硬而拒按,多波及胸胁,严重者可见从心下至少腹硬满而痛不可近。为有形病邪停聚于中,阻滞气血运行所致。B.食不下;不大便/不大便五六日 胃肠实满C.关脉沉紧(动脉/寸浮,关沉).沉主在里;紧为有力之脉,为邪实之证的主脉。本脉尤以关脉为明显。D.躁烦，发热/无大热/潮热/无热 为热 但头汗出/但头微汗出/舌上燥而渴 津聚实里有热当发热,但因热邪与水饮相结,热不易外越,故其热不显或为微热;若因水热互结,津液不布,胃肠燥结,可见日晡所小有潮热。热邪外蒸当有汗,但水热互结,阻滞气津通行道路,常无汗,纵有汗或为微汗,或为局部出汗的但头汗出;能出汗一般说明阻滞较轻。舌红苔黄为有热,腻苔为水湿内停之像。,(2)病机:水热互结 水、热、结三者缺一不可。结可有轻重,水热有偏盛,但没有只有水、只有热的结胸。热入胸膈无水燥甚白虎 栀子 湿甚 泻心 有水结胸 胃肠无湿阳明腑实 有湿茵陈蒿(3)治法 逐水,泻热,破结。重在利水,(4)方药：大陷胸汤 大黄六两 芒硝一升 甘遂末一钱匕 上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝,煮一两沸,内甘遂末。温服一升。得快利,止后服。一钱匕=1.5-1.8克 甘遂常用 1克35克,入煎 服后反应 快利心中懊恼；吐水(一日一次)*代大陷胸汤 大黄 黑丑 牙皂(大黄、黑丑总量的20),此为大结胸的代表条文太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因鞕，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃。(134),2淮大结胸证(轻证)由气结水结的过渡.(1)典型表现 在一般大结胸证较轻的基础上出现:汗出、项强(2)病机 水热互结(初结)(3)治法 逐水,泻热,破结。兼以宣肺利水.(4)代表方 大陷胸丸 大黄半斤葶苈子半升(熬)芒硝半升 杏仁半升(去皮尖,熬黑)上四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如弹丸一枚;别捣甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,温顿服之。一宿乃下。如不下,更服,取下为效。禁如药法。,(三)小结胸证1.典型表现(1)心下胀闷,按之则痛 胀痛范围局限于胃脘部。病情轻:不按不痛,痛亦轻;按之虽痛,未见石硬,拒按不甚.(2)脉浮滑 不是沉紧。属阳之“阳结”，不是属阴之“阴结”2.病机 痰热结聚于胃3.治法 清化痰热,宽胸散结。4.代表方 小陷胸汤。黄连一两 半夏半升(洗)栝楼实大者一枚 上三味,以水六升,先煮栝楼,取三升,去滓,内诸药,煮取二升,去滓。分温三服。5.说明 热实结胸总为水湿病邪与热邪交结所致,因痰停聚于一处,水泛溢于全身,故大结胸称为水热互结,小结胸称痰热互结。痰与水无本质区别。,(四)寒实结胸证1.典型表现 心下硬痛,不大便,不能饮食,脉沉紧。寒实结胸的典型表现与热实结胸的典型表现相似,机理也相似;但无热像与热实结胸热像不明显有区别,同时伴有畏寒喜暖、喘咳气逆、脉滑大有力、苔白厚腻等症。2.病机 寒水痰涎结聚于胃(胸)。3.治法 逐水涤痰,温散破结。4.代表方 三物白散。桔梗三分 巴豆一分(去皮心,熬黑,研如脂)贝母三分 共为散,白饮和服方寸匕。体弱者减量。不下利进热粥等热饮;下利不止进冷粥等冷饮。5.说明 在结胸证,寒热的区别不是主要的.,四、痞证,(一)痞证的定义痞，是自觉胃脘部满闷不舒的临床表现。一般说来，以痞为主要症状的证候都可叫做痞证；这里是指在外感疾病中，由于邪热内入直接引起脾胃升降失常而以痞为典型表现的证候。,(二)痞证的成因 脈浮而緊，而復下之，緊反入裏，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。(151)病發于陽，而反下之，熱入因作結胸，病發于陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。(131A)痞证，是由于太阳病或少阳病误治、失治，邪热传于胃，与无形之气相搏，阻滞脾胃气机而致。由于其无有形病邪，患者体质不甚强健，故伤寒论说“病发于阴，而反下之，因作痞也”的说法。有形无形也是相对的,痞证也可因湿聚而为有形，出现硬满胀痛的表现,但不会出现上食不下，下不大便的大实象。,(三)热痞证1.热痞证(大黄黄连泻心汤证)心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。(154)大黃黃連瀉心湯方 大黃二兩 黃連一兩 上二味，以麻沸湯二升漬之須臾，絞去滓。分溫再服。臣億等看詳大黃黃連瀉心湯，諸本皆二味。又後附子瀉心湯，用大黃、黃連、黃芩、附子，恐是前方中亦有黃芩，後但加附子也，故後云附子瀉心湯，本云：加附子也。傷寒大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。(164)说明本证轻且缓.,.热痞兼阳虚证(附子泻心汤证)心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。(155)附子瀉心湯方 大黃二兩 黃連一兩 黃芩一兩 附子一枚(炮,去皮,破,別煮取汁)上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之須臾，絞去滓，內附子汁。分溫再服。说明 本证从热痞的角度看病属阳明，从阳虚的角度看病属太阴(也可与少阴有关)，故可看作表里同病，虽表里同病但表里均不重，故表里同治。,(二)寒热错杂痞1.寒热错杂痞基本证(半夏泻心汤证)傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆。必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。(149)半夏瀉心湯方 半夏半升(洗)黃芩 乾薑 人參 甘草(炙)各三兩 黃連一兩 大棗十二枚(擘)上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。,156条文脉傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，少阳病误下 柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆。因正虚较重，必可能蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。战汗 若心下滿而鞕痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。(金匮要略呕吐哕下利病脉证治10),(1)典型表现A.心下痞满 本证兼有脾阳损伤，脾胃升降障碍的程度比单纯热痞重，多有明显胀满。脾阳损伤，脾运化水湿的功能不足，湿邪较甚，也使气机阻滞加重，故痞满较明显，腹诊时胃脘部位比较有饱满感，腹壁肌肉也较有紧张感。B.呕吐 胃气不降，上逆为呕。C.肠鸣 脾阳受伤，水湿不化，下走肠道，则“沥沥有声”。可伴有腹泻。此外，还常伴有纳呆口苦、心烦、口渴、苔腻等症。,(2)病机 寒热错杂，痞塞中焦。寒:一指湿邪较重，湿为阴邪，与寒同类；二指脾阳损伤。(3)治法 和中逆降，开泄消痞。(4)代表方 半夏泻心汤 半夏半升(洗)黄芩 干姜 人参 甘草(炙)各三两 黄连一两 大枣十二枚(擘)上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。,(5)方义A.辛开苦降 本方芩连苦寒以泄热,用姜夏辛温以散寒。佐以参草枣甘温补脾胃之虚,而复其升降之职。诸药配合,为辛开苦降,寒温并用,阴阳并调之法,从而达到恢复中焦升降、消除痞满的目的。寒热错杂痞,偏于湿甚加半夏燥湿,偏于脾虚加姜参草枣扶脾。本方名冠半夏,是说本方是一首燥湿力强的泻心汤。方后注要求“去滓再煎”者,首先是重在用其味,而非重在气,因其湿邪重,过温过凉均非所宜,当重用苦以燥之,辛以散之,充分体现辛开苦降,分消湿热的作用。B.主药 仍为芩连,痞证最根本的原因是热邪内入,因此泻热是所有热入致痞证的共性,有芩连则可名泻心;无芩连则不可名泻心。,(6)应用A.正用 以和中逆降，开泄消痞之力治寒热错杂痞B.借用 以和中逆降，开泄消痞之力治结胸轻证或结胸余邪未尽，可更加入行气除湿之品以增强其泄热、消痰、散结之力。以其和中逆降，开泄消痞之力治各种因脾胃功能失调所致的痞证。若减少芩连用量，增大干姜用量可用于脾寒为主的痞证；若减少芩连用量，增加人参等药用量，则可用于脾虚为主的痞证；若减少人参等药用量，增大半夏用量，则可用于偏于湿滞的痞证。C.变用 清热除湿的常用方，治疗多种湿热为病。如狐蜮病本方也可作为温脾除湿之剂，治疗脾阳虚兼水湿郁而化热证，但方中芩连应减少，或去黄芩。,寒热痞三证比较表项目 共性 半夏泻心汤证 生姜泻心证 甘草泻心汤证典型表现 中焦痞塞 心下痞 心下痞硬 心下痞硬满(重)心下痞 浊气上逆 呕(重)干噫食臭 呕(轻)呕逆 清气下行 腹鸣(轻)雷鸣下利 雷鸣下利谷不化(较重)腹鸣下利(重)病机 寒热错杂 脾胃升降失调 偏实(热)略偏虚(湿)痞塞中焦治法 和胃降逆消痞 辛开苦泄 偏重宣散 健脾之力稍重药物 芩连半枣草参姜 干姜三两 姜生四干一 甘草增加一两,4、寒热错杂痞偏实证(生姜泻心汤证)傷寒汗出解之後，胃中不和，心下痞硬，乾噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生薑瀉心湯主之。(157)生薑瀉心湯方 生薑四兩(切)甘草三兩(炙)人參三兩 乾薑一兩 黃芩三兩 半夏半升(洗)黃連一兩 大棗十二枚(擘)上八味，以水一斗，煮六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。附子瀉心湯，本云加附子。半夏瀉心湯，甘草瀉心湯，同體別名耳。生薑瀉心湯，本云理中人參黃芩湯黄芩桂枝人参汤，去桂枝、术，加黃連，並瀉肝法。,5、寒热错杂痞偏虚证(甘草泻心汤证)傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，乾嘔心煩不得安，|醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之。(158)甘草瀉心湯方 甘草四兩(炙)黃芩三兩 半夏半升(洗)大棗十二枚(擘)黃連一兩 乾薑三兩 上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。臣億等謹按，上生薑瀉心湯法，本云理中人參黃芩湯，今詳瀉心湯以療痞。痞氣因發陰而生，是半夏、生薑、甘草瀉心三方，皆本於理中也。其方必各有人參，今甘草瀉心湯中無者，脫落之也。又按千金並外台秘要，治傷寒匿蟲食用此方皆有人參，知脫落無疑。,附1 痰气痞证(旋复代赭汤证)傷寒發汗，若吐若下，解後，心下痞鞕，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。(161)旋覆代赭湯方 旋覆花三兩 人參二兩 生薑五兩 代赭一兩 甘草三兩(炙)半夏半升(洗)大棗十二枚(擘)上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。,讨论,1.本证无热，未用芩连,不属泻心汤类方证。为与生姜泻心汤证比较而论及。2.寒热错杂痞偏实证与痰气痞证鉴别证候 寒热错杂痞偏实证 痰气痞证病机 汗后热入,水饮不化 胃虚痰阻,逆气上冲症状 同 心下痞硬 异 干噫 食臭 肠鸣下利 噫气不除,并无食臭治则 和胃消痞,宣散水饮 和胃化痰,降逆下气3.本方代赭石品质对疗效影响较大，使用本方当注意.若辨证论治无误而效不佳，当首问代赭石质地如何，而不要轻易变更处方。代赭石以色红者良。,临床应用,1.正用 痰气阻滞而致的噫气频作。2.借用 用其和胃化痰，降逆下气的作用(1)治疗呕逆。(2)治疗咳嗽。3.变用 本方可作为平肝和胃之剂用于肝气犯胃而致的噫气频作。其噫气多见于清晨。,附2 上热下寒证(黄连汤证)傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。(173)黃連湯方 黃連三兩 甘草三兩(炙)乾薑三兩 桂枝三兩(去皮)人參二兩 半夏半升(洗)大棗十二枚(擘)上七味，以水一斗，煮取六升，去滓。溫服，晝三夜二。,讨论1.本证不属痞证。因本症与痞证都为胃肠病变，与寒热错杂痞都为寒热并见，有相似之处，故置于此一并讨论。2.本条“胸”与结胸一致，都指胃脘；胃在胸下，在此即为肠中。3.本证有可能陷入三阴，故昼夜服药，以求速效。,临床应用1.正用 黄连汤能清上温下，调和肠胃，适用于呕吐、胃脘痛、腹痛下利、泄泻等病属上热下寒者。2.借用 用于寒热错杂之慢性胆囊炎、复发性口疮性口炎、胎动不安。,