《外科补液三》PPT课件.ppt

外科补液,贵医二附院急诊科王子滔,体液是以水为溶剂，以一定的电解质和非电解质成分为溶质所组成的溶液。存在于细胞周围的液体，为机体的内环境。内环境的稳定与体液的容量、电解质的浓度比、渗透压和酸碱度有关。,什么是体液？,为什么要补液？,补液三大目的：补充水电解质，维持水和电解质平衡；维持有效血容量，保证循环状态稳定；补充糖、蛋白质、脂肪乳、维生素，微量元素等，为机体提供必要的营养成分；,如何补液？,补液的三大问题：补什么？补多少？怎么补？,几种常见条件下的补液,正常条件下水钠代谢失常钾代谢失常酸碱平衡失常,一、基本知识 二、体液失衡 三、补 液 四、补液原则,（一）基本知识,一、基本知识,体液组成,体 液男性60%女性50%,细胞内液（主要存在骨骼肌中，故男 性40%，女性35%）,细胞外液（20%）,血 浆（5%）,组织间液（15%）,功能性细胞外液,无功能性细胞外液（第三间隙）关节液、脑脊液、消化液（1%-2%）,如70Kg成年男性 体液总量 42L,细胞内液 28L,血浆 3.5L,组织间液 10.5L,细胞外液 阳离子:Na+阴离子：Cl-、HCO-、蛋白质细胞内液 阳离子:K+、Mg+阴离子：HPO2-4、蛋白质,电解质组成,在半透膜两侧溶液的渗透浓度不相等时，水由浓度低侧向浓度高侧移动，为阻止水的转移并保持平衡，渗透压高侧便产生一定的压力，这种压力称为渗透压。正常：280-310mOsm/L,渗透压,体液平衡及渗透液的调节下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压：渗透压增高时，经过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。肾素-醛固酮系统恢复血容量：血容量降低时，通过肾素-醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。,体液调节,摄入水 2000-2500 把2000-2500ml定为生理需要量，或每日30-40ml/Kg,体液平衡,水的代谢,饮水1000-1500,食物中含水700,内生水300,糖0.6ml/g,脂肪1.07ml/g,蛋白质0.4ml/g,水排出2000-2500,体液平衡,水的代谢,肾排除1000-1500：每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物3540g，每15 mL 尿能排出1g 固体废物。,胃肠道100：消化液：8200ml 电解质量 唾液 1500 胃液 2500 氯、钠 小肠液 3000 钠、氯 胰液 700 碳酸盐 胆汁 500 钠、氯,肺350：这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。,皮肤500：这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加100mL。,其中绝大部分重吸收，只有100mL 左右从粪排出,其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的-不显性失水。,电解质,1、钠离子(Na+)：细胞外液主要阳离子，占细胞外液90%以上，每公斤体重含钠60mmol/L,维持细 胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多 排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.56g，正常需要量也为4.56g。（135-150）2、钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子，全身钾的98%在细胞内，2%在细胞外钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约35g，正常需要量也是此数值。（）,3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。（96-106）4、碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和HCO3-，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。（22-27）结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL，10%氯化钾3040mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。,正常血液pH为7.357.45。维持酸碱平衡的主要途径是：血液缓冲系统：最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3二者之比为20/1；体内产酸多时，由HCO3-中和；产碱多时，由H2CO3中和。肺调节：通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度。当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a主要靠H+与Na+的交换，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以带出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。,酸碱平衡,图示：,细胞内液细胞外液,NA,K,CL,HCO3,HPO4,0,40,80,120,140,160,（一）基本知识,二、体液失衡,与体液丢失量、速度、种类、机体的代偿反应有关 表现为组织血液灌注不足、肾脏、血流动力学代偿反应表现 组织血流灌注不足：乏力、口渴、头晕 肾脏：少尿 血流动力学：低血压性休克,临床表现,等渗性脱水,等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，因血清钠仍在正常范围，细胞外液渗透压也可保持正常，但可造成细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少。如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足，可将其分为3度：轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%4%；中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%6%；重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%以上。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。,又称慢性缺水或继发失水，水钠同时丢失，但失钠多于失水，血清钠低于正常水平。因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：轻度：血钠小于135mmol/L；无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.5g/kg；中度：血钠小于130mmol/L；皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为0.50.75g/kg；重度：血钠小于120mmol/L除上述症状外，出现休克，失盐约为0.751.25g/kg。补钠：血清钠130 mmol/l时，先按总量的1312补充，其余可第二日补给。公式：应补钠（mmol/L）=血钠正常值142（mmol/L）-病人测得血钠(mmol/L)体重(kg)0.6（女性为0.5）。应补生理盐水142-病人血na(mmol/l)体重(kg)3.5（女性为3.3）氯化钠（g）=142-病人血na(mmol/l)体重(kg)0.035（女性为0.03）或体重(kg)142病人血na(mmol/l)0.6（女性为0.5）1717 mmol钠+相当于1g钠。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。,低渗性脱水,举例,女性病人，体重60Kg，血钠浓度为130mmol/L.补钠量=（142-130）X60X0.5=360mmol/L 以17 mmol钠+相当于1g钠，360/17=21g当天补1/2量，即10.5g+每日正常需要量4.5g=15g。其余钠第二天补给。,高渗性脱水,1、高渗性脱水：因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主要是缺水，可将其分成3度：轻度：明显口渴，失水占体重的2%4%。中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减 退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%6%。重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。高渗性脱水血钠大于150mmol/L。治疗以补水（5%葡萄糖）为主。每丢失体重的1%补400-500ml 补水公式：测得血清钠-正常值X体重（KG）X K,K为常数（男4 女3 小儿5）,血清钾低于3.5mmol/L为低血钾。引起低血钾的常见原因是：长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢失过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。低血钾的临床表现：中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；循环系统症状：心律失常，心电图变化（T波低平或倒置，出现u波）。,低血钾,如何补钾？,常规补钾原则：补钾以口服补较安全。补钾的速度不宜快。一般20 mmol/h。(=1.5gkcL)浓度一般1000ml液体中不超过3g。见尿补钾。尿量在30ml/h。细胞外液钾离子总含量仅为60mmol左右，输入不能过快，一定要见尿补钾。低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾。100g糖=消耗2.8g 钾。轻度缺钾3.03.5mmol/l时,全天补钾量68g。中度缺钾2.53.0mmol/l时,全天补钾量812g。重度缺钾2.5 mmol/l时,全天补钾量1218g。,严重低钾血症,浓度对半稀释，微泵输入有报道3（500ml液体含KCl 17支）常用1.5（500ml液体含KCl 7.5支）安全量0.8（500ml液体含KCl 4支）也有报道0.4速度每小时补钾量可达6g（国外报道）普通1.5-3g/h，2.5mmol/L时可减量至0.75g/h每日补钾量12-30g，平均18g,血清钾高于5.5mmol/L为高血钾。引起高血钾的常见原因是：钾摄入过多，钾排出减少，体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外）。高血钾的临床表现：四肢乏力，重者软瘫；皮肤苍白，感觉异常；心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。,高血钾,代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。代谢性酸中毒的临床表现：呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；精神萎靡，头晕，嗜睡；心跳加快，血压偏低；化验检查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。代谢性酸中毒的治疗：处理原发病，消除引起酸中毒的原因；轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；重度代谢性酸中毒（HCO3-10mmol/L）需用碱性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL）=（24-血测得HCO3-值）体重（kg）0.7，一般先给计算量的1/2，避免补酸过度。,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。代谢性碱中毒的临床表现：呼吸变慢变浅；头晕，嗜睡；心律失常，血压偏低；手足抽搐。代谢性碱中毒的治疗：处理原发病，消除引起碱中毒的原因；轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正，静脉用精氨酸。出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。,代谢性碱中毒,（一）基本知识,三、补 液,制定补液计划目的：首先补充有效循环血容量，然后尽可能使体内水钠平衡恢复正常补液的量、途径、速度、和溶液种类根据丢失的量、速度、种类决定。（补什么？补多少？怎么补？）,1、补多少？根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：已丢失量：估计病人入院前可能丢失水的累积量。继续丢失量：估计病人继续丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量。高热散失的液体量(体温每升高1，每千克体重应补35mL液体)。气管切开呼气散失的液体量(200ml左右)。大汗丢失的液体量。每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。,2、补什么？根据病人的具体情况选用：晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等 渗盐水、平衡盐溶液等。胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等。补充热量常用：10%葡萄糖盐水。碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸 钠，用以纠正酸中毒。,临床常用静脉输注液体的组成和渗透压 溶液 渗透液 Na+Cl-K+Ga+Mg+乳酸根 葡萄糖(g/L)mosm/L mmol/L5%葡萄糖 280 500.9%氯化钠 310 154 154 5%葡萄糖+561 154 154 500.9%氯化钠林格液 309 147 154 4 2-2.25 乳酸林格液 275 130 109 4 1.5 28 3%氯化钠 1025 513 513,3、怎么补？具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体。补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快20%甘露醇8g正常情况下能带出液体为100ml.,（二）补液原则,四、补液原则,1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。,2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。,3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。,(三)安全补液的监护指标,安全补液的检测指标,1、中心静脉压(CVP)：正常为512cmH2O。CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验中心静脉压:代表右心房或者胸腔段静脉腔压力的变化，可反应全身血容量与有心功能之间的关系。,中心静脉压与补液的关系,CVP血压临床意义处理低低 血容量严重不足充分补液低 正常血容量不足适当补液高低 心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管高 正常容量血管收缩过度舒血管正常低 心功能不全或血容量不足补液试验,补液试验 方法：快速(5-10分钟）静脉，注入等渗盐水250ml.观察：血压升高，CVP不变，提示血容量不足。血压不变，CVP升高，提示心功能不全。,2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。,病 例1,女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200mlT38，P80bpm，Bp116/63mmHg血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L问题:请制定本病例的24小时补液方案,病例1的补液方案?,总液体量：?5%糖盐水：?10%糖水：?10%KCl：?复合氨基酸溶液:?脂肪乳剂：?其它液体：?,生理需要量,总液体量2000ml 氯化钠4.5克5%GNS或平衡盐溶500ml 10%KCl 30ml 余用其它液体:糖+其它,额外丧失量,胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml胆汁：参照上述，注意补碱引流液：参照上述，注意补胶体物质发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐各半出汗：中度补500ml，糖盐各半气管切开：每天1000ml糖水,已丧失量,有无失水 轻度（体重4%）中度（体重6%）重度（体重7%）补什么液体 等渗性：补糖盐各半 高渗性：暂不补盐水 低渗性：按缺钠程度计算当天只补1/2量,特殊的已丧失量,有无低血钾：要按照补钾原则 有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱 也是先补1/2量,病例1的补液方案,1.生理量2000ml（其中5%GNS 500ml;10%kcl 30ml）2.已丧失量:轻度等渗性失水 45kg4%1000 1/2=900ml（其中5%GNS 450ml）3.额外丧失量：700ml+200ml=900ml 胃液、引流液共700ml（其中5%GNS 460ml）体温升高1:2000 10%=200ml（其中5%GNS 100ml）总液体量：2000ml+900ml+900ml=3800 ml其中 生理盐水或糖盐:500+450+460+100=1510ml1500ml 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3800-1500=2300ml,例2,女性患者、40岁、体重50KG，因“腹部胀痛、呕吐3天”入院。3天来患者未进饮食，感全身乏力、口渴、尿少而黄。PE：表情淡漠、眼眶凹陷、唇干而红。T：37.2C；P:90次/分；BP:12/8KPa 钠：128mmol/L；钾：3.2mmol/L；氯：98mmol/L；CO2CP:15mmol/L（22-28）;尿比重：1.028（）、酸性。入院后胃肠减压抽出500mL胃内容物。,（一）病情分析,1、有无脱水？脱水性质？程度？存在脱水，为低渗性，中度脱水。2、估计病人累计丧失体液量：=体重的6%=50KgX6%X1000=3000ml3、电解质紊乱钠丢失：128mmol/L。缺钠量=（142-128）X50X0.5=350mmol/L；350/17=20.6g钾丢失：3.2mmol/L 轻度低钾每日可补68g.4、酸碱失衡？性质？程度？代酸：依据：病史 呼吸深快、尿酸性、CO2CP:15mmol/L降低。纠酸补5%碳酸氢钠（mL）=（24-15）50（kg）0.7=315ml；一般先给计算量的1/2=160ml.避免补酸过度。,补液方案,补多少？补液总量=日生理需要量+1/2累计丧失量+额外丧失量。=2000ml+3000 x1/2ml+500ml=4000ml补什么？纠酸需要补5%碳酸氢钠 160ml；补钠：丢失量（20.5）X 1/2+生理需要量(4.5g)=15g.其中5%碳酸氢钠160ml中含钠离子96mmol/L约相当于NaCl 5.5g。(因100ml 5%碳酸氢钠中含钠离子60mmol/L)所以实际上以NaCl计算需当然补充量为：15-5.5=9.5g、以5%GNS输入量为1000ml.胃液丢失500按2/3补盐算为300ml NaCl其余可用510%GS 补充。另外纠正低钾：10%KCl 60ml.,综上当天补液总量及种类,5%GNS 或0.9NaCl 1250ml510%GS 2500ml5%NaHCO3 160ml10%KCl 60ml总计：3970ml,谢谢！,