《外科营养》PPT课件.ppt
外 科 营 养,由于外科治疗的发展，用外科手术干予的病种和情况日渐增多，手段也愈益复杂，因而病人的营养需要和补充就成为一个突出的问题，因为病人的营养状态直接影响病人手术的安全性，对手术和感染的耐受力，术后恢复过程等。,对外科营养支持的研究是近半个世纪发展起来的，一些专家做出了划时代的供献。,1952年 Robert Aubaniac解决了胃肠外营养的途径：锁骨下V插管上腔V 1959年 Francis Moore提出 热：氮=150大卡：1g奠定了静 脉营养供给能量蛋白质理论。1961年 Arvid Wretind将脂肪乳安全的应用于临床。,1967-1969年 费城医学院学者Stanley Dudrick,Douglas Wilmore,Harryvars,Jonathan Roaols解决：1TPN成功的由动物研究用于临床2提出人工胃肠概念1969年 Henry Rendall设计出无渣饮食“要素饮食”,一、正常人每日所需：,（一）能量：7.535kj（1800kcal）（30-50kcal/kg）（二）水：2000-2500ml（三）营养物质：,营养物质：,1供能物质：碳水化合物：胃肠吸收后经三羧 酸循环氧化为CO2，水而释放能量（部分经胰岛素调节转化为糖元）脂肪（1-2g/kg.日）：经三羧酸 循环释放能量，8.4cal/g,2蛋白质：1g/kg.日需氮量0.2-0.24g/kg，1g氮=7.5g氨基酸；6.25g蛋白。3微量元素：铜 0.3mg 碘 0.12mg锌 2.9mg 锰 0.7mg硒 0.118mg 铁 1.0mg,4电解质：钠 100-126mEq 2-3mEq/kg钾 60-80mEq 1-2mEq/kg镁 15-25mEq 0-1mEq/kg钙 10-20mEq 0.5-1mEq/kg氯 2-3mEq/kg磷 0.5-1mEq/kg,5维生素：A 25000iu B1 1.5mgC 500mg B2 5-10mg D 100iu B6 6mgE 5mg B12 10-15gK3 10mg 叶酸 2.5mg,二、人体储备：,（一）糖原：500g1肝糖原：200g（禁食24h耗尽）2肌糖原：300g（仅被肌肉利用、不能变成葡萄糖被机体利用）,（二）蛋白质：1没有单纯做为能源储备的机 体蛋白。2饥饿24h后被动用于：体内蛋 白质糖元异生葡萄糖，日耗 蛋白75g。,蛋白质作用：1组织修复2身体生长3酶4维持血中蛋白含量补充身体不可避免的消耗（细胞脱落、肌肉活动、消耗肌Pr）,（三）脂肪：1最大的储能 2最后被动员应用,三、外科病人机体 代谢的改变,（一）禁食的影响：,1禁食24h肝糖元耗尽2体内蛋白糖异生（葡萄糖供能，每日消耗7.5g，体重下降）3脂肪：甘油葡萄糖；酮体供 能通过三羧酸循环，有助于减少氮消耗（蛋白质）。,（二）创伤感染的代谢改变,特点：1能量代谢增高 2蛋白分解加速 3糖代谢紊乱 4微量元素,因为：1机体能量消耗增加，100-200%2组织分解氨基酸异生糖（血糖）3胰岛素反应不足处理糖能力 下降,4创伤感染经过分解期、体内蛋白分解加速负氮平衡（尿氮）体重下降5脂肪组织消耗增加（供能）,其中尤为值得重视的是创伤、感染后早期即可出现负氮平衡，（组织分解）；下面是一些手术后氮丢失的情况：Dcudrick Sj，1981年报导。,术式 平均氮丢失（g）时限（天）乳腺Ca手术 15 10疝修补术 18 10阑尾术后腹腔感染 49 10胃次全切除 54 5胆囊切除 114 10溃疡穿孔修补术 136 10全胃切除 175 10,术 后 氮 丢 失,四、外科病人营养状况判定：,目前对病人营养状态的估计尚缺乏公认的，方便而又准确的统一标准，一般仍有赖于病史，体格检查和某些测试方法来做出判定。,（一）病史：进食少，腹泻，呕吐，慢性出血 营养不良（贫血、水肿）,（二）体重对比：病前、后的体重 对比。条件：在没有水肿前提下体重减轻30%重度营养不良体重减轻20%中度营养不良体重减轻15%营养不良,（三）血浆蛋白测定 白蛋白35g/L营养不良 白蛋白21g/L重度营养不良 变化较慢，一般经达二周以上才显著。,（四）特定检查：1三头肌皮皱厚度：测定机体脂 肪贮存的一个指标*2上臂中部周长：代表全身脂肪，肌肉情况。*3肌酐/身高指数：判断肌肉量（机体）,*4血清转轶蛋白：反应内脏蛋白 情况 5淋巴细胞总数：周围血液淋巴 细胞总数6细胞免疫状态的测定：用多种抗 原皮内注射24-48h后观察风团大 小，5mm者为营养不良反应低下。,7氮平衡试验：观察病人营养摄入 情况和分解代谢的演变。氮平衡：24h摄入氮量-24h总氮丢失 量（如为负数即负氮平衡）,以上各项检查P149表11-1营养指标的正常值和营养不良时的数值，目前国内尚无正常值的研究所以其值欠准确性。目前常用的指标为体重、血浆蛋白测定和氮平衡。,五、外科病人的营养支持,外科病人由于疾病本身、外科处置（禁食），手术后创伤，处置的代谢变化等使病人存在不同程度的营养问题，但并不意味着都需要营养的支持。,（一）适应症：,1不能进食者：幽门梗阻，肠梗阻，Ca2肠瘘或短肠综合征：小肠吸收面 积不足,3肠道广泛炎症：肠道丢失水电、Pr更多（改善肠道休息）4高代谢状态：大面积烧伤5肿瘤病人化疗、放疗反应过大 支持完成治疗,（二）途径：,1胃肠道营养：可经口、胃管、胃肠造口可用管饲饮食 要素饮食：P149配方单分子水解蛋白产物，氨基酸大分子碳水化合物，完 整的脂肪，中链三酸甘油脂各种维生素，微量元素。优点：提供足够的营养纠正负氮平衡不需经肠、胰液消化无渣便少。维持胃肠道功能应用管理方便、安全，少并发症。2全胃肠外营养：TPN,全胃肠外营养,Total parenteral nutrition Support,一、定义,通过静脉途径给予适量的蛋白质，脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。,二、作用：,1提供足够的热量，氨基酸和各种必须营养物质。2防止、减少体内蛋白质的消耗。3重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。,4使机体得到：正常的生长发育；氮正平衡 伤口愈合 体重增加,三、适应症：,1不能从胃肠道进食2严重烧伤、感染3消化道需要休息4特殊病情：肝、肾功能衰竭,四、途径：,上腔V插管经：1颈外V 2头V 3颈内V 4锁骨下V：多用,锁骨下静脉穿刺,五、营养液要求：,1应每日供氮0.2-0.24g/kg体重，供热40-50kcal/kg，氮：热=1g：150-200kcal（628-837kj）2氨基酸与葡萄糖应同时进入，保证其为机体充分利用，否则做为热能浪费掉。3氨基酸保证必需和非必需氨基酸含量：1：2,4应用葡萄糖时应同时应用胰岛素 1：8（g）（防血糖）5定期补充脂肪乳剂，保证必需脂 肪酸的供给。6含有适量的电解质、微量元素，维生素。,六、并发症：,1穿刺副损伤：气胸、血胸、气栓、臂 丛神经损伤2败血症：4-7%1无菌操作不严，2创口处理不当 3配液污染 治疗：拔管、换液，菌培养，抗生素,3高渗非酮性昏迷 原因：大量高糖应用 防治：改低浓度糖 给胰岛素 1：8g,七、注意事项：,1营养液配制严格无菌环境，无菌 操作。2每日检创、消毒，更换敷料，固 定好。3每日定时检查血糖、尿糖、离子、肝肾功能及出入量。,4输液速度恒定。5深V插管只用来输入营养液。输血、给药，输血浆等用周围V。,检查项目 正常值 营养不良 轻度 中度 重度三头肌皮皱厚度男10mm 20%50%30%39%13mm上臂中部肌周长男20.2cm 40%50%30%39%18.6cm肌酐/身高指数1 60%80%40%59%2,000 12002000 9001200-15g,营 养 指 标,量（ml或g）蛋白（g）脂肪（g）糖（g）热量kj（kcal）牛奶 750 24.75 31.50 38.25 2240(535.6)豆浆 250 6.25 2.75 3.25 263(62.8)鸡蛋 200（4个）23.60 30.20 2.60 1576(376.6)蔗糖 90 0.36 0 87.00 1463(349.4)合计 1290 54.96 64.45 131.10 5542(1324.4),管 饲 营 养 配 方,同学们再见,
