《外科病历书写》PPT课件.ppt

住院病历书写的有关外科部分,专科情况 应当根据专科的需要，记录专科特殊情况，包括与专科有关的全面体格检查内容。,手术前小结 手术前小结指住院医师在手术前对患者病情所作的小结。内容及要求 内容应包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术的名称、方式和时间、拟施麻醉方式及注意事项、术前准备情况及患者耐受手术能力的评估等。,格式年、月、日、时、分 手术前小结患者简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术的名称、方式和时间、拟施麻醉方式及注意事项、术前准备情况及患者耐受手术能力的评估等。医师签名：,手术前讨论记录 手术前讨论是指手术前在上级医生或手术者主持下，对拟施II类以上(II类)手术患者拟施手术的方式、术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。,内容及要求 手术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论应在术前准备基本完成后进行。术前讨论内包括：,1.术前诊断及依据。2.手术指征。3.手术方式的选择。4.术前准备情况及患者耐受手术能力的评估。5.麻醉选择及注意事项。6.手术计划(具体步骤，预计困难，术中可能出现的问题及其预防也对策)。7.术后可能出现的问题、并发症及其预防也对策。8.术中、术后特殊注意事项。9.手术组人员安排。,术前讨论应记录参加讨论者的姓名、专业技术职称、讨论日期，并有记录者的签名。手术者(或手术指导者)必须参加讨论并签名。,格式 医院 科手术前讨论记录单 住院号：姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 讨论日期讨论主持者(姓名、职称)参加讨论者(姓名、职称)手术者(姓名、职称)手术组医师手术前主要诊断：诊断依据：手术指征拟行手术名称：拟施麻醉：手术条件及准备情况：手术计划：切口选择、手术步骤、术中可能发生的困难、可能发生的问题及解决办法。术后可能发生的主要并发症的估计及预防：记录者签名：手术者签名：年 月 日 时 分,手术记录 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、术中发现，进行了何种手术、手术步骤、手术经过，以及手术过程中患者全身局部的情况等。记录要求尽可能详细(必要时附以图示)，以便查阅。,内容及要求 手术记录是由手术医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须由手术者审查并签名。手术应在术后24小时内完成。一般情况包括患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、住院号、术前诊断、拟行手术、已行手术、术后诊断、麻醉方式、手术组医师、洗手及巡回护士与麻醉师姓名、手术日期。,手术步骤是手手术记录的重点：应叙述术时患者的体位；所使用的皮肤消毒剂；手术切口部位、长度、经过哪些组织，到达何处；探查所见病理情况；台上、台旁会诊意见；采用何种术式；主要手术步骤；术中是否发生意外(如无菌技术被破坏、器官及重要血管、神经的意外损伤及处理)；术中选用缝线的种类；术中留置何种引流物及部位、数量；术中特殊用药；术中输液量、出血量及输血量；特殊检验(包括冷冻切片)；麻醉效果；术中、术终时患者的情况；手术器械清点情况。切标本应作大体病理描述并送活检。,格式 医院手术记录住院号：姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 术前诊断：拟行手术：已行手术：术后诊断：麻醉方式：手术组医师：手术者：一助：二助：麻醉医师：洗手及巡回护士：手术日期：手术步骤：手术者签名：年 月 日 时 分,手术安全核查记录 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对、应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确诊并签字。手术安全核查是麻醉实验前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后、离开手术室前由巡回护士组织。在离开手术室时，巡回护士负责检查、督促、完善核查记录单并归档。,手术首次病程记录内容及要求 术后首次病程记录(包括急诊手术及择期手术)应由参加手术的医师在术后即时完成。内容应包括手术时间、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后诊断、术后处理措施及应当特别注意观察的事项等。,手术者必须在手术结束后24小时内巡视手术病人一次，记录并签字。,格式年、月、日、时、分 首次病程记录手术简要过程(包括手术时间、麻醉方式、手术方式、手术简要经过)，术后诊断、术后处理措施及应当特别注意观察的事项等。记录者签名：,谢 谢!,该ppt由“芳草吧”提供分享,