《围术期处理》PPT课件.ppt

围术期处理,想到些什么?,术前准备与评估麻醉诱导?气管内插管?准备些什么?术后注意事项苏醒过程?气管拔管?气管拔管后应考虑哪些问题?气管管理呼吸管理,概 述定义与相关信息,始末最于始于20世纪70年代国外文献中，其后才引入国内1981年第26版Dolands医学词典对其有个解释，但仍不很明确1988年中国人民解放军第一届普外科围术期学术讨论会对此进行讨论，并给予了解释定义Dolands definition:从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限PLA普外学术组：从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间,概 述定义与相关信息,定义的内涵诊断已明确：病人入院接受手术治疗，至术后治愈出院。如腹股沟斜疝，入院日至出院日诊断尚不明确：应在作进一步检查，并在明确诊断并决定手术日开始计算。诊断虽已明确，但须先行非手术治疗：则围术期应从非手术治疗结束并决定改用外科手术治疗日开始。诊断虽已明确，也已决定手术治疗，但尚需进行一些准备：手术前准备的这一段时间也应计算在围术期内。如甲亢、嗜铬细胞瘤病人的术前准备诊断明确，手术治疗也确定，手术后外科情况也已结束，但仍遗留一些问题需继续治疗：此时围术期应从决定外科手术日至外科治疗基本结束时为止,概 述围术期处理的目的,围术期处 理,手术前处理,手术中处理,手术后处理,使病人和手术组人员以最佳状态进入手术,使病人能够安全地耐受手术关保证手术成功,使病人尽早地顺利康复出院,概 述,重要性整体观：从病人的体质、精神的准备，手术方案的选择，特殊情况的处理，至手术并发症的预防与处理等连续性：即不能孤立地处理术前、术中、术后所发生的相关问题灵魂与根本优良的麻醉高超的手术操作,术前准备,准备什么？医生方面完善术前各项常规诊查、特殊诊查，以明确诊断和落实手术时间等手术方案的讨论、手术风险及病情危重程度的判断围术期处理预案的制订疾病相关并存症的诊查和处理与此病无关的有关并存症的诊查和处理特殊手术器械、药物、血液的准备与病人及其家属的沟通、解释工作，提高其心理准备履行各项签字手续，包括手术同意书、麻醉志愿书、病检同意书、输血制品同意书等,术前准备,准备什么？病人及家属方面风险意识：对手术及相关医疗活动所带来的医疗风险，及可能带来的意料之中或之外的致残性甚至致死性并发症有足够的忍受能力和心理准备伤害意识：手术本身是一种合法、有序的身体伤害配合意识：如实报告既往病史和现病史，积极配合相关的种种诊查和治疗适应性训练：如床上大小便、禁酒、禁烟耐受性训练：如吸氧、床上翻身、伸展四肢,术前准备,准备什么？常规准备调整各脏器功能于最佳状态，如心肺肝肾等纠正各种紊乱，如低蛋白、贫血、水电酸碱等营养调理，包括热卡、蛋白质、维生素、微量元素肠道途径：经口服或鼻饲肠道外途径：即静脉途径胃肠道准备术前12h始禁食，4h禁水留置胃管，甚至需要洗胃(如幽门梗阻)清洁灌肠或结肠灌洗必要时，可实施SDD,术前准备,准备什么？留置导尿管药物准备术前用药，包括术前晚上和术晨用药麻醉前用药(在此不作讨论)抗生素：预防性使用涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术肠道手术操作时间长、创面大开放性损伤，尤其创面已有污染或有广泛软组织损伤，或创伤至实施清创的间隔时间长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者癌肿手术涉及大血管的手术需要植入人工制品的手术脏器移植手术,术前准备,准备什么？特殊准备营养不良,术前准备,准备什么？特殊准备高血压定义：？可能风险：高血管意外充血性心力衰竭低血压回升困难处理原则减少刺激对症处理药物治疗,术前准备,准备什么？特殊准备心脏病耐受力：可能最大风险：高血管意外充血性心力衰竭低血压回升困难术前准备,心脏病与手术耐受性的关系,心脏病患者术前准备的注意事项,长期使用低盐饮食和利尿药物，已有水和电解质失调的病人，术前应予纠正伴有贫血的病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应小量多次输血矫正贫血有心律失常者，如为偶发的室上性、室性早搏，毋须处理；如为恶性心律失常，则治疗稳定后再手术AMI者6月内不宜手术；6月而不伴有心绞痛者，密切监护下可考虑择期手术；有心衰者，最好在心衰控制34w再择期手术,围术期缺血性心脏病氧供平衡的关系,术前准备,呼吸功能障碍常见病：哮喘、肺气肿慢性阻塞性肺病（最为常见）肺功能与ABG的关系(若年龄65或疑有肺功能障碍者，必须进行肺功能检查和ABG),术前准备,术前准备禁烟：停吸烟2W，加强增加肺通气量和排出呼吸道分泌物的练习，如深呼吸、咳嗽等气管扩张剂应用：如麻黄素、氨茶碱、异丙肾雾化剂化痰：如氯化铵、溴苄环已胺，利于排出稠厚的痰液消肿：如皮质激素治疗，以减轻支气管粘膜水肿消炎：有感染者，应在控制感染后再行手术呼吸抑制性药物、抗胆碱类药如阿托品应慎用,术前准备,肝疾病常见病：肝炎、肝硬化最为常见了解肝功能轻度肝功能损害：不影响手术耐受性中度肝功能损害：充分调理后再择期手术重度肝功能损害：除抢救性手术外，不主张手术术前准备：应根据术前检查的异常肝功能，尽可能予以支持性治疗，以保护肝功能改善营养状况纠正贫血、低蛋白血症补充维生素纠正凝血异常,术前准备,肾疾病常见病：慢性肾炎、慢性肾病最为常见了解肾功能轻度肾功能损害：良，不影响手术耐受性中度肾功能损害：较差，充分调理后再择期手术重度肾功能损害：甚差，除抢救手术外，不主张手术术前准备：应最大限度地改善肾功能,术前准备,糖尿病危害性术前准备控制血糖(5.68.3，8.311.1mmol/L)，11.1 mmol/L纠正水、电解质代谢失调改善营养缩短术前禁食时间，以避免引发酮症酸中毒预防性应用抗生素，尤其疑有感染可能者术中处理一般不需要输注葡萄糖液若需输注葡萄糖液：建议按胰岛素:葡萄糖比按35:1，还可适当加入KCl，必要时动态监测血糖、尿糖，以调节胰岛素用量术后处理：根据血糖、尿糖监测结果，确定如否需用胰岛素,术后处理,常规准备物品准备：如床铺、监护仪、氧气、吸氮物品、液体、急救药物和器材等保暖措施：安静环境：标记好各种引流管，以免弄错术后镇痛措施：(此部分工作主要由麻醉医生承担，并进行了有效的处理)特殊准备：根据病人情况、麻醉苏醒程度、手术要求，进行个体化准备如甲状腺手术、胸科手术、肝脏手术、颅脑手术、休克、体外循环手术等,术后处理,体位全麻病人：头偏向一侧，便于口内分泌物引流腰麻或硬脊膜穿破的病人：平卧或头低卧位12h，后者需要更长时间颅脑手术病人：如无休克或昏迷者，1530头高斜坡卧位；颈、胸部手术病人：高半坐位卧式休克病人：平卧或下肢抬高1520过度肥胖病人：侧卧位，利于呼吸和静脉回流,术后处理,早期活动：对于危重、休克、严重感染、出血，或术位需要制动或有其它特殊情况者除外优点：增加肺活量减少肺部并发症改善全身血循环利于伤口愈合利于肠功能恢复改善精神状态原则：应根据病人对活动耐受情况，采取适宜的活动，活动量宜从小开始，逐渐增加，如床上可做些深呼吸、四肢活动、咳嗽、间歇翻身等活动，术后第2、3天可进行离床活动,术后处理,饮食和输液：何时开始进何种饮食，与手术大小及是否涉及胃肠道相关非腹部手术硬脊膜、硬膜外麻醉：术后36h即可全麻病人：待患者意识清醒、咳嗽吞咽反射恢复，无恶心、呕吐反应后，方可考虑小手术：术后即可进食中、大手术：术后24天，根据病人再作评估腹部手术：尤其胃肠道手术，一般要求禁食2448h，肠蠕动恢复、肛门排气，以少量流持开始，逐渐加大，56日开始进半流质，1周后才考虑进普食输液与热卡：禁食或进流质期间，需通过静脉途径补足水电解质、维生素、微量元素和热卡，必要进还需提供高价营养液,术后处理,拆线原则：根据手术部位、血供情况、年龄情况而定头、面、颈部手术：45天下腹部、会阴部手术：67天胸部、上腹部、背部、臀部手术：79天四肢手术：1012天，减张手术14天年长、体弱、营养不良者可适当延长拆线时间,术后处理,拆线切口等级类(清洁切口)：类(可能污染切口)：胃肠道手术皮肤不容易彻底来菌的部位，如会阴部6h内伤口经过清创缝合新缝合切口的再度缝合类(污染切口)：邻近感染区或直接暴露于感染物的切口切口愈合等级甲级愈合：伤口愈合良好、无不良反应乙级愈合：愈合伤口有炎症反应如红肿、硬结、血肿、积液等，但无化脓丙级愈合：愈合伤口有化脓，须切开引流,术后处理,引流物处理切口引流：如乳胶片(12天)、导尿管、乳胶管(35天)等体腔引流：胸、腹腔引流、胰周引流空腔引流：如胃肠道减压、导尿管、胃空肠结肠造口等注意事项：色量,术后处理,一般并发症的处理疼痛(详见疼痛处理一节)发热(术后吸收性炎症发热温度不会太高，1左右)寻找原因：如感染、致热原、脱水术后24h：多见于代谢或内分泌异常、低血压、肺不张、脱水术后36日：感染如伤口或深静脉导管感染、泌尿系感染、肺部感染处理原则：体温过高者，应及时应用退热药或物理降温，同时积极寻找病因、适当检查和细胞培养等,术后处理,恶心、呕吐常见原因麻醉反应低血压其它：颅内高压、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等处理原则祛除原因对症处理 如应用镇静、镇吐药等,术后处理,腹胀原因手术因素、药物因素导致胃肠蠕动受抑制、肠腔内积气不能排出麻痹性肠积气副作用：重者可引起限制性呼吸困难、下腔静脉回流减少处理原则祛除原因胃肠减压肛门排气,术后处理,呃逆原因 多与手术刺激有关，可以暂时性，也有顽固性机制：与神经中枢或膈肌受刺激有关处理原则：压迫眶上缘短时间吸入CO2抽吸胃内积气、积液镇静、解痉诱发喷嚏反射针灸等,术后处理,尿潴留原因不习惯床上小便麻醉因素：排尿反射受抑制疼痛：反射性膀胱、后尿道括约肌痉挛术后镇痛：如吗啡处理原则：稳定病人情绪，并加以鼓励下腹部热敷、按摩镇静、镇痛导尿,术后处理,出血原因术中止血不完善创面渗血未完全控制原痉挛小动脉舒张结扎线脱落临床表现和诊断处理原则：重在预防术中严格止血、规范操作切口关闭前务必检查术野无出血一旦诊断明确，量大时必须立即手术止血,术后处理,切口感染原因手术部位有细菌入侵切口部位血供差血肿异物临床表现术后34天，切口疼痛加重，局部红肿热痛，甚至有波动感发热血象升高处理原则：重在预防严格无菌技术严格术中止血加强术后伤口管理增加病人抵抗力,术后处理,切口裂开原因营养不良缝合技术有缺点腹腔内压力突然升高，如剧烈咳嗽临床表现和诊断 常在术后1周左右处理原则在依层缝合腹壁的基础上，加用全层腹壁减张缝合在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口及时处理腹胀适当的腹部加压包扎咳嗽时，最好处于平卧位，以减轻横膈突然下降，腹内压骤增,术后处理,肺不张好发人群胸腹部大手术后年老、体弱、营养不良、长期吸烟的手术患者急慢性呼吸道感染患者原因疼痛呼吸活动受限制：胸腹部包扎、腹胀等咳嗽、排氮困难分泌物积聚于支气管、堵塞临床表现和诊断多见于好发人群早期有发热、呼吸和心率加快体检时，可见气管偏向患侧，叩诊时有浊音甚至实音，听诊时有局限性湿罗音、呼吸音减弱甚至消失或管状音ABG示：PaO2、PaCO2X线示：典型的肺不张(即可确诊),术后处理,肺不张预防和治疗：确保顺畅的呼吸活动术前锻炼深呼吸吸烟者，术前须禁烟2周以上术后避免限制呼吸的固定或绑扎减少肺泡和支气管内的分泌液鼓励咳嗽、排氮，也可利用体位或药物排氮防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸,术后处理,尿路感染原因：(1)尿潴留+膀胱炎；(2)尿潴留+肾盂肾炎临床表现和诊断急性膀胱炎尿频、尿急、尿痛+排尿困难尿检：较多红细胞和脓细胞急性肾盂肾炎多见于女性，发冷发热+肾区疼痛尿检：中段尿可见大量白细胞和细菌血象：WBC预防和治疗及时处理尿潴留(500ml)自主排尿锻炼安置导尿管(严格掌握无菌操作)有效抗生素,呕吐、返流与误吸,呕吐和返流,恶心：是一种咽部和上腹部的不适感、无疼痛、有想呕吐的感觉呕吐：呕吐中枢兴奋通过神经、肌肉的协同作用，将胃内容物排出的动作，呕吐前常出现恶心、流涎、呼吸急促和心跳快等症状。反流：胃内容物受重力作用或因腹内压增高在无呕吐动作的情况下，胃内容物逆流入咽喉腔，不易及时发现。,呕吐的原因,反射性呕吐：刺激舌根、咽部、胃、大小肠、总胆管及泌尿生殖器等，如鼻胃管刺激、术后吸痰等中枢性呕吐：颅内压增高直接刺激延髓的呕吐中枢药物性呕吐：某些中枢性催吐药刺激延髓的化学感受器区兴奋呕吐中枢引起呕吐鼻胃导管引流不畅或麻醉诱导期间吸入过多气体，致使术后胃仍处于饱满状态，食物通过其体积和化学成份兴奋腹腔迷走神经，在咽喉部机械刺激作用下，能形成足够的催吐能力低血压、缺氧、二氧化碳蓄积其它：如疼痛、精神紧张、体位改变等,返流的原因,麻醉中由于食管入口周围组织松弛或贲门阻力降低副交感神经紧张度增高的麻醉药如硫喷妥钠，使肠管蠕动亢进和贲门括约肌松弛密闭面罩正压给氧不当，使气流误吸胃内引起胃内压增高导致返流胃肠减压管周围的虹吸现象或腹部胃区受压,术后误吸率,围术期误吸发生率1.4/10,0004.7/10,000，其中51.9%发生在术后急症病例误吸发生率1:895围术期误吸并发症与胃内容物的pH和容量有关，当pH2.5，容量20ml，误吸后并发症的严重程度明显增高,术后呕吐的预防,术前足够时间的禁食和胃的排空麻醉未完全清醒前，避免过多、过早进食饮水，避免反复刺激咽喉部如术后吸痰、鼻胃导管等药物预防，如：droperidol(氟哌啶)1.25,2.5,5.3mg，IVmetoclopromide(灭吐灵)1020mg，IVondansetron(枢丹)48mg，IVpropofol(异丙酚)2030mg，IVperphenazaine(奋乃静)2.55.0mg，IVsubhypnotic 10mg IV,术后误吸的预防,术前有足够时间的禁食与胃排空 口服用药如抗酸剂：术前12h服用高危病人使用H2受体拮抗剂恰当选择诱导药物：静脉诱导误吸发生率是吸入诱导的3倍，急诊手术为择期手术的2倍气管内导管的套囊及时充气可有效防止异物进入肺脏饱食病人麻醉结束后，应在病人完全清醒后头低位下拔除气管内导管。,Recommended fasting period according to the ASA,Clear Liquids Solid and Nonclear liquids*Children 36 months 2 3 hours 6 8 hoursAdolescents and adults 2 3 hours 6 8 hours or after midnight*Breast mild included,误吸的治疗,重建通气道支气管冲洗纠正低氧血症 大剂量激素气管镜检查抗生素的应用免疫炎症反应的调节：大剂量的类固醇；NO吸入；PGE1和PGI2；支气管扩张药。全身支持治疗：如维持循环稳定、水电解质平衡、纠正酸中毒、营养支持等，有必要时应用血管活性药物、强心甙类药物和利尿剂。,术后常见呼吸系并发症,呼吸道阻塞舌根后坠：托起下颚或置口咽通气管，严重者重新放置气管内导管、气管切开喉痉挛：吸氧，气管插管，非常严重者需要气管切开呕吐物：最常见，尤其是小儿。吸引器应随时准备应用。其次见于饱食病人。,术后常见呼吸系并发症,缺氧/低氧血症常见原因吸入氧浓度低：FiO221%低通气量呼吸：通气不足如肌松药残余作用部分肺组织通气/血流比值降低肺内右向左分流增加如低心排、气胸、肺萎陷高龄及吸烟患者在术后易发生缺氧呼吸道堵塞、误吸、喉痉挛、支气管痉挛其它如肺水肿、肺栓塞等处理原则 尽快吸氧、解除病因、气管内插管/气管切开、机械通气等,术后常见呼吸系并发症,二氧化碳蓄积常见原因病人未完全清醒中枢性呼吸抑制：如有呼吸抑制作用的麻醉药肌松药的残余作用：或合用有影响神经肌肉兴奋传导的抗生素(庆大霉素、新霉素)和抗心律失常药(奎尼丁)肥胖、胃扩张、胸腹部包扎过紧限制性肺通气不足其它：酸中毒、低钾血症、高镁血症、低温等因素处理原则对症处理、延迟气管内拔管或重新气管插管、机械通气,术后常见呼吸系并发症,支气管痉挛：常见原因原有呼吸系慢性炎症或气管插管过程中受损病人缺氧CO2蓄积机械刺激如气管内吸引误吸其它：输血、输液过敏及呼吸道感染等处理原则：充分吸氧、去除原因、解除痉挛、大剂量激素,术后影响呼吸功能的常见原因,手术中长时间机械通气造成病人通气过度与对呼吸机的依赖达到拔除气管内导管条件后，仍会有一些麻醉药的残存作用影响呼吸上腹部、胸部手术疼痛或膈肌活动受限引起通气不足其它：手术后出血、肺水肿、误吸、体温异常等,全麻醉后循环系统常见并发症,低血压：低于手术前基础血压的25%常见原因：有效血容量不足，外周血管扩张与心功能受到抑制，必要时监测 CVP处理原则：祛除病因、对症处理、快速扩容、升压高血压：高于手术前基础血压的25%常见原因：气管拔管、疼痛、术后儿茶酚胺分泌增多、低氧与二氧化碳蓄积处理原则：减少刺激、对症处理、药物治疗心律失常：常见原因：缺氧、CO2蓄积、电解质紊乱如低血钾、代酸或患有心脏疾病史及老年病人因手术后心肌供血不足等常见的心律失常：室上性心律不齐、窦性心动过速、窦性心动过缓、室性早搏、室性心动过速，甚至心跳骤停处理原因：祛除病因、对症处理、药物治疗,苏醒延迟,苏醒延迟的原因,麻醉药物过量不论单位时间内过量或总剂量过大，是麻醉后苏醒延迟的多见原因。可分为绝对过量和相对过量，以后者居多。常见原因有：因肝功能不全致使药物不能正常降解因肾功能障碍致使排泄能力低下，使药物在体内蓄积个体差异如病人对麻醉药物的高敏反应或对麻醉药物的耐受性差低体温,苏醒延迟的原因,乏氧性苏醒延迟乏氧原因：低血压：若血压低于60mmHg，病人可呈烦躁不安；低于50mmHg时即可引起意识障碍吸入低浓度氧、呼吸抑制、呼吸道部分梗阻或慢性缺氧：当动脉氧分压低于60mmHg时，或血氧饱和度降至75以下时，可致脑缺氧和意识障碍贫血：若急性血红蛋白降低至2050g/L，即可出现意识障碍；慢性贫血时脑耐低氧能力虽较强，但其术后苏醒多呈延迟,苏醒延迟的原因,其它诱因糖代谢紊乱低血糖休克昏迷：小儿血糖低于500mg/L，成人血糖低于400mg/L糖尿病酮性昏迷：血糖高于3.05.0mg/L，同时伴有尿糖、酮体呈阳性、血酮体升高高渗性昏迷，又称为高血糖、高渗性非酮性昏迷：血糖4.020.0g/L，伴有血浆渗透压升高，达350mOsm/L以上严重的水电解质紊乱：当血清钠160mmol/L或100mmol/L、血清镁2mmol/L时可出现神志障碍,苏醒延迟的原因,脑损伤或脑疾患：脑部手术时直接损伤，或各种原因所致的脑水肿或脑血管意外如脑出血、脑栓塞内分泌疾病：如肾上腺皮质功能衰退症、垂体功能减退症、甲上腺功能减退症(如粘液性水肿)其它：如尿毒症(尿素氮每日增高达300mg/L以上)、酸中毒、碱中毒、血氨升高、低温等,苏醒延迟的处理原则,明确原因，排除病理性苏醒延迟单纯因麻醉药量过大所致的苏醒慢，只要恰当加强术后护理和呼吸管理即可逐渐苏醒吸入性麻醉：手术结束前应尽早停药，可通过加大通气量加速麻醉药排出，或回路内麻醉气体吸附器如绿叶牌增强型麻醉气体吸附器,苏醒延迟的处理原则,静脉复合麻醉：应根据药物作用时间、手术时间、药物间的相互作用和病人的情况等综合因素决定用药剂量和投药时间，如异丙酚、雷米芬太尼等药物具有起效快、苏醒快、可控性好等优点。药物拮抗：如麻醉性镇痛药所致，可用烯丙吗啡或钠铬酮拮抗；巴比妥类药物所致，可用美解眠或利他林(ritalin)对抗其它严重并发症有急性肺不张、肺栓塞、张力性气胸、恶性高热、脑血管意外、凝血功能障碍与异常出血等,术后焦虑与疼痛,术后焦虑的常见原因低氧血症高碳酸血症胃扩张尿潴留疼痛处理原则对症处理：如吸氧、增加通气、插鼻胃管引流、导尿等术后镇痛：如术后硬膜外镇痛术、术后静脉镇痛术、病人自控镇痛术及口服或肌注镇痛性药物,不仅引起精神不振、情绪低落、无食欲、对战胜疾病缺乏信心和勇气，而且会影响手术刀口的愈合和体力的恢复，甚至会诱发感染、肺炎等严重并发症,低体温和寒颤,低体温常见原因环境温度低手术部位大量冷生理盐水冲洗，尤其胸腹部手术危害性：苏醒延迟、心律失常、凝血障碍等处理原则及时保温和取暖寒颤常见原因：随着麻醉作用的消失，体温调节中枢功能恢复正常后对寒冷作出的保护性反射处理原则：见低温，必要时可用药物抗寒颤反应,睡眠紊乱,常见原因心理压力：如术后顾虑、紧张、恐惧等手术应激疼痛刺激睡眠习惯打乱药物作用：如麻醉药残余作用、镇静剂、镇痛药等休息环境吵杂声定期治疗：如睡眠期间打针、输液、服药、抽血等危害性：加重精神压力、降低抵抗力、影响伤口愈合等处理原则最大限度地为病人创造良好的休息环境，增强病人新环境的适应能力，培养新环境下的睡眠方式,思考题,围术期的基本概念及要领是什么?围术期处理(术前、术中、术后)的目的是什么?术前准备些什么？术前对心脏功能如何评估?对非心脏手术病人心脏危险事件如何评估?对糖尿病病人如何进行评估?切口等级和切口愈合等级是什么？如何评价麻醉后恢复是否良好?术后苏醒的原因是什么?怎样处理?术后低氧血症的原因是什么?怎样处理?,