《围术期过敏》PPT课件.ppt

,围术期过敏反应,概念,过敏反应 将抗原（或半抗原）再次进入预先致敏的机体并与其特异性抗体相结合而激发的不良反应，称为过敏反应 围术期过敏反应（Perioperative Anaphylaxis）是围术期由于肥大细胞和/或嗜碱性粒细胞突然向全身释放大量介质导致的可能危及生命的急性全身反应。其发生机制、临床表现、严重程度和预后变异极大。,分类,1、过敏反应（型超敏反应）外源性或内源性过敏源刺激机体浆细胞产生特异性反应素IgE，IgE分子与肥大细胞或嗜碱粒细胞的IgEFc受体结合，使机体处于对该变应原的致敏状态，当机体再次接触同种变应原时，附着于肥大细胞/嗜碱性粒细胞的IgE与特异性变应原桥联，激发相关细胞脱颗粒释放过敏介质，从而触发整个变态反应。,在超敏反应中，致敏和激发是两个不可缺少的阶段。肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放的过敏介质有组胺、缓激肽、白三烯、前列腺素D2、血小板活化因子等，其病理改变以毛细血管扩张、血管通透性增加、平滑肌收缩、腺体分泌增强和嗜酸粒细胞浸润为主要特点。,类过敏反应 具体机制不详，通常是由于药物直接作用于肥大细胞或嗜碱性粒细胞，引起炎症因子的释放。类过敏反应是一种非免疫反应，是由药物的化学或药理性质介导，首次用药即表现出与过敏反应类似的临床症状。既往接触史以及免疫机制的参与并非必要条件。,类过敏反应的主要介导物质是组胺，症状表现与组胺浓度有关：组胺浓度小于或等于1ng/ml，无症状；12ng/ml，仅有皮肤反应；大于3ng/ml，出现全身反应；大于100ng/ml，出现严重全身反应，主要表现为心血管及呼吸系统症状。过敏反应与类过敏反应并不能仅靠临床症状区分。类过敏反应不能通过皮试以及体外过敏检测方法诊断，诊断主要依赖排除法。,临床表现：,诊断过敏反应的主要证据包括可疑过敏原、接触过敏原与发生过敏反应之间的时间差、临床表现以及严重程度。过敏反应可发生在麻醉和手术任何时间，进展可快可慢。90%出现在麻醉诱导时（如：NMBA或抗生素过敏多发生于给药数分钟或数秒之后）。如发生于麻醉维持阶段，提示可能与乳胶、胶体或者血液制品有关。,麻醉患者发生过敏反应最常见的起始症状为：脉细、通气困难、血氧饱和度下降，ETCO2下降。此外，心动过速、低血压、气道阻力增加也是常见表现，但是容易与药物过量、其他药物副作用以及麻醉过浅等混淆。无皮肤症状不能排除过敏反应，部分患者可能仅表现为突发心脏骤停。当过敏反应仅有单一系统表现，如支气管痉挛或心动过速并低血压时，容易误诊。,分级,级：主要为皮肤征，如红斑、风疹，伴或不伴血管性水肿。级：皮肤征及中等程度的多器官受累，如低血压伴心动过速、支气管高反应性如咳嗽、通气困难。级：严重的危及生命的多器官受累，如休克、心动过速或心动过缓、心律失常、支气管痉挛。皮肤征可能仅在动脉血压恢复后出现。级：心跳骤停、呼吸骤停。,常见过敏原,欧洲：在引起围术期过敏反应的原因中，NMBA 占50-70%，乳胶12-16.7%，抗生素15%，由此往下为染料、镇静药、局麻药、阿片类药物、胶体、抑肽酶、鱼精蛋白、洗必泰、NSAIDs 等中国：目前有关围术期过敏反应的研究，国内尚无大样本的权威资料。有文献报道，引起医源性过敏反应的主要过敏原依次为中成药制剂、抗生素和血制品。,非去极化肌松药（NMBA）,可引起变应性和非变应性过敏反应。琥珀胆碱诱发过敏反应的几率最高，随后为阿曲库铵、米库氯铵，潘库溴铵和顺式阿曲库铵最低目前研究认为其过敏反应与其中的四价或三价铵根离子有关。NMBA特异性IgE的产生可能是由于既往接触，也可能是由于交叉致敏。可直接释放组铵，释放量与药物剂量、注射速度和病人特质相关。,全麻诱导期间顺式阿曲库铵致过敏性休克并急性冠脉综合征一例,全麻诱导期间罗库溴铵过敏致死,乳胶过敏,1997年8月，美国FDA收到了超过2300例和乳胶制品有关的过敏事件包括225例过敏反应，53例心跳骤停和17例死亡。与遗传因素相关，此外多次手术的脊柱裂的患儿、多次手术的成年人、长期留置导尿管的患者、医务工作者、对一些植物（特别是热带水果和植物如猕猴桃、香蕉、牛油果、腰果和垂叶榕）过敏的患者（乳胶-水果综合症）都是乳胶过敏的高危人群。,在妇产科手术中发生过敏，要考虑乳胶过敏。手套的乳胶颗粒在术中脱落，聚集于子宫，注射催产素后子宫收缩可能造成大量乳胶颗粒突然入血，引起过敏。,产科手术中乳胶过敏致死一例,全麻诱导时乳胶严重过敏一例,抗生素,引起过敏的抗生素主要有青霉素、头孢菌素、万古 霉素、喹诺酮类。最新的荟萃分析发现对青霉素和阿莫西林过敏的患 者，对一代头孢菌素和头孢孟多过敏的机率增加。万古霉素：通常与快速 注射有关，表现为红人 综合征。,美洛西林/舒巴坦钠皮试阴性患者第二次用药过敏死亡一例,镇静药,戊硫代巴比妥过敏率较高丙泊酚：由于溶剂中含卵磷脂，不建议用于大豆或鸡蛋过敏的患者。但目前在临床工作中尚未得到证实。但有大量临床病例报告。咪达唑仑、氯胺酮、依托咪酯引起的过敏反应极少。异氟醚、七氟醚过敏仅有个案报告，尚无对地氟醚过敏的报告。,全麻过程中乳胶和七氟醚致过敏性休克一例,阿片类药物,危及生命的过敏反应极少，吗啡、哌替啶和磷酸可待因能够非特异性的激动皮肤肥大细胞，引起瘙痒、风疹和轻微血压下降，但其不引起心肺的肥大细胞和嗜碱性粒细胞活化。吗啡与NMBA过敏患者的IgE有强烈的交叉反应，但是由于阿片类麻醉药是单价基团，不能与肥大细胞上的两个IgE同时结合，所以不能引起临床症状皮试有助于诊断，但特异性IgE抗体检测无意义。,全麻诱导后发生芬太尼严重过敏并肺水肿一例,局麻药：,过敏反应少，严重过敏反应在酰胺类和酯类局麻药中均有报道，但酯类引起过敏的可能性更大。过敏反应可能生产过程中添加的防腐剂有关。,利多卡因表面麻醉导致严重过敏一例,胶体,明胶和右旋糖酐的过敏率大于白蛋白和羟乙基淀粉。尿素联明胶过敏率大于改良液体明胶。右旋糖酐的过敏与IgG相关，可通过预先注射右旋糖酐半抗原预防，但仍有极少数病例发生严重过敏反应。,血制品,交叉配合试验阴性的输血病例中，约有13%的患者可能发生非溶血性变态反应，与病人的过敏体质有关。严重过敏性休克的发生率约为1:2000047000单位血制品。有国外研究报道，在输血不良反应中，过敏反应占17%，其中输注RBC的占45.1%，FFP为24.2%，血小板为29.7%，血浆汇集血小板为0.7%，冷沉淀为0.3%。,全麻手术中输血引起过敏性休克及冠脉痉挛一例,染料,如亚甲蓝、专利蓝、异舒泛蓝。因为其导致的过敏发生迟（注射后30min）、持续时间长临床诊断困难，。皮试和嗜碱性粒细胞活化试验可用于检测，但针刺试验假阴性率较高，推荐对阴性患者追加皮内试验。,乳腺癌淋巴结活检手术中专利蓝过敏四例,诊断,根据过敏史、临床表现及以下方法判断患者是否发生过敏反应以及可能的过敏原。1、血清组胺过敏当时达峰，半衰期20min，轻度过敏者下降更快，应在过敏后1h内采血测定。由于组胺在怀孕和使用大剂量肝素的患者体内降解增快，假阴性率高，所以不适用于此类患者。,2、血清类胰蛋白酶过敏后30min达峰，半衰期90min。在部分病例，过敏后6h血清类胰蛋白酶水平仍高于正常。肥大细胞颗粒内血清类胰蛋白酶含量高（12-35 pg/cell)，而嗜碱性粒细胞血清类胰蛋白酶含量低(0.05 pg/cell)。血清浓度超过25 mg/L表示为肥大细胞激活。阴性不能排除过敏。,3、皮肤试验皮肤试验+过敏史是诊断IgE介导的过敏反应的主要手段，包括皮内（IDT）和皮肤点刺试验（SPT）。由于过敏反应发生后4周内，细胞内组胺和过敏介质浓度仍低于正常水平，因此皮肤试验常在过敏后4-6周进行。对NMDA和-内酰胺类常用。还可用于对合成明胶、乳胶（SPT）、蓝色染料（IDT）敏感性的测试。,4、血清特异性IgE测定放射免疫测定法推荐用于诊断NMBA、戊硫代巴比妥、吗啡、苯哌利定、丙泊酚过敏，放射过敏吸附试验用于诊断乳胶过敏。一般在过敏发生后数周内检测，目前也可在过敏当时检测。由于敏感性等原因的限制，目前推荐用于NMBA、戊硫代巴比妥和乳胶过敏的诊断。,5、过敏介质释放试验包括嗜碱性粒细胞活化试验（BAT）流式细胞分析。嗜碱性粒细胞活化试验：定量检测被特异性过敏原激活的嗜碱性粒细胞释放的组胺或者sulphidoleukotriene。流式细胞分析：定量检测被特异性过敏原激活的嗜碱性粒细胞上各种激活标志物的表达。不作为常规方法。,高危人群,对任何一种麻醉用药过敏的患者。曾在麻醉或手术中，发生难以解释的危及生命的情况者。理论上，任何怀疑有围术期过敏史的患者术前应当完成全面的过敏原检测。,反复手术的成年患者或者患儿（特别是患脊柱裂或泌尿生殖系统异常的患儿），长期留置导尿管的患者，对热带水果过敏的患者（牛油果、猕猴桃、香蕉、甜椒、甜瓜、菠萝、无花果、菠萝、木瓜等）都是乳胶过敏的高危人群。与传统观念相反，遗传性过敏症患者、以及对某种药物过敏，但该药物用于围术期的可能性很小的患者并不属于高危人群,预防,尚无某种术前用药可以有效防止围术期过敏过敏史不明的急诊手术患者，应尽量选用局部麻醉，如行全麻，应尽量使用吸入麻醉药。当怀疑患者对某种NMBA过敏时，应当避免使用任何NMBA。在过敏发生前给予的所有麻醉药品都可疑，应尽量避免重复使用。乳胶过敏的患者应提供无乳胶环境。,处理,过敏患者临床表现的严重程度以及对治疗的反应性差异极大，因此治疗方法需由临床医生根据患者表现、可获得的诊断及治疗手段决定。由于麻醉中患者多处于监护之下，并已开通了静脉通路，因此如能及时发现过敏，其在诊断和治疗中处于有利局面。但是麻醉患者发生过敏时常常没有皮肤表现，或者由于手术铺单的覆盖、心动过速表现不明显等原因，容易漏诊误诊。,治疗,脱离过敏原过敏原常常难以即时确定，因此过敏发生之前使用的所有药物以及手术用具都要考虑。抑制过敏介质的产生、释放和活性。维持呼吸、循环稳定。,治疗方法,早期发现是关键控制气道，纯氧吸入是必要措施。肾上腺素和液体治疗是基石。,告知术者呼叫帮助停用一切药物和血制品（如怀疑乳胶 过敏，停用乳胶制品），停止手术操作控制气道吸入纯氧恢复平卧体位抬高下肢,一旦发现过敏,肾上腺素,在过敏发生时，肾上腺素的使用没有绝对禁忌。一旦可疑，尽早给药根据患者的反应，滴定注射围术期过敏预后不良常常与未使用肾上腺素、使用过迟、剂量不够或者过量相关,肾上腺素,根据患者过敏反应的分级使用肾上腺素，直到达到预期目标。级：不需使用级：10-20g滴定注射，如有需要1-2分钟重复一次级：100-200g滴定注射，如有需要1-2分钟重复一次级：心肺复苏，大剂量肾上腺素，1mg每两分钟，如有需要，重复给药或加大剂量。,肾上腺素,儿童：到级15g/kg，级10g/kg滴定注射大剂量给药时可直接静脉注射当需要持续给药时，以g/kg/min为起始剂量泵入。肾上腺素肌内或皮下注射：1mg/ml浓度，成人，儿童0.01mg/kg，最大剂量不超过0.3mg。注射的理想部位为大腿外侧，必要时5-10 min重复一次。,肾上腺素抵抗患者的治疗,患者曾经使用受体阻滞剂是过敏时无心动过速或使用肾上腺素后仍持续低血压的重要原因。当发生肾上腺素抵抗时，可采用其他血管活性药物如去甲肾上腺素、间羟胺等胰高血糖素：起始剂量15 mg,此后12.5 mg/h 静注,肾上腺素抵抗患者的治疗,血管加压素：2-10IU静注直到有反应。过敏早期单独使用血管加压素或者使用剂量过大对患者有害。血管加压素类似物亚甲蓝：能阻断一氧化氮介导的血管平滑肌扩张。有文献报道，当患者对儿茶酚胺类以及血管加压素抵抗时使用亚甲蓝治疗有效。,液体治疗,晶体液：10-25ml/kg，20min内输完，如有需要可增加用量。当晶体液输注超过30ml/kg时，改用胶体液。胶体液：10ml/kg，20min内输完，如有需要可增加用量。,二线治疗,糖皮质激素和抗组胺药为二线用药过敏发生后24小时仍有可能复发，因此需加强监测。,谢谢,