胃癌规范介绍.ppt

从规范化资料解读看胃癌综合治疗,经常涉及的相关规范化资料：,AJCC 分期 7th edition，2010，10UICCNCCN指南，2011，3NCCN 美国国家癌症综合网络ESMO指南，2010，8ESMO 欧洲临床肿瘤学会卫生部胃癌诊疗规范，2011，3卫生部医政司牵头，国内30余位专家参与（外科、内科、放射诊断、放射治疗、病理等）制定了胃腺癌，包括胃食管结合部癌的诊断、治疗和随访原则，适用于具备相应资质的卫生机构及其医务人员对胃癌的诊断和治疗,推荐级别,治疗原则诊断与分期早期胃癌，手术及相关系统化疗总则围手术期化疗姑息化疗一线二线化疗,ref：卫生部胃癌诊疗规范,治疗原则,应采取综合治疗的原则，即根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，以手术、化疗、放疗乃至生物靶向治疗等多学科综合治疗模式（multidisciplinary team，MDT），有计划地、合理地应用治疗手段，以期达到：根治或最大幅度地控制肿瘤延长患者生存期改善生活质量,ref：卫生部胃癌诊疗规范,近年来胃癌治疗最大的进展是通过胃癌围手术期治疗和辅助放化疗的综合治疗模式明显改善患者的生存期NCCN 指南结合外科、化疗和放疗医生，消化、影像和病理科的多学科综合治疗是必不可少的ESMO（欧洲临床肿瘤学会）临床诊断、治疗和随访指南,胃癌治疗应是以手术治疗为主的综合治疗,胃癌诊疗推荐流程,ref：卫生部胃癌诊疗规范,诊断与分期,分类标准：WHO胃癌组织学分类分期诊断标准：AJCC TNM分期标准（2010年）病理学描述：另有附录,ref：卫生部胃癌诊疗规范,卫生部胃癌诊疗规范采用以下标准：,腔镜检查,胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，同时获得组织标本以行病理检查；可酌情选用色素内镜或放大内镜检查超声胃镜检查：推荐用于胃癌的术前分期，有助于评价胃癌浸润深度和判断胃周淋巴结转移状况。对拟施行内镜粘膜切除（EMR）、内镜粘膜下层切除（ESD）者等微创手术者则为必须腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查,ref：卫生部胃癌诊疗规范,组织病理学诊断,组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的病例进行规范化治疗如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度。报告为癌前病变或可疑浸润的病例，建议临床医师重复活检或结合影像学检查情况，进一步确诊后选择治疗方案,ref：卫生部胃癌诊疗规范,影像学检查（1）,CT：应作为胃癌术前分期的常规方法。在无造影剂使用禁忌症情况下，建议在胃腔呈良好充盈状态下进行增强CT扫描。扫描部位应包括原发部位及可能的转移部位磁共振（MRI）检查：是重要的补充手段。推荐以下情况选用：对CT造影剂过敏者其它影像学检查怀疑转移者，如肝转移、卵巢转移等MRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用,ref：卫生部胃癌诊疗规范,上消化道造影：气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用影像学方法，对疑幽门梗阻者建议使用水溶性造影剂 胸部X线检查：应包括正侧位相超声检查：对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的转移有一定价值，可作为术前分期的初步检查方法。但对操作者的依赖性较强，重复性欠佳,影像学检查（2）,ref：卫生部胃癌诊疗规范,影像学检查（3）,PET-CT：对判断腹膜转移的价值有待进一步明确，目前不推荐常规使用。对常规影像学检查无法明确的转移性病灶，可酌情使用骨扫描：不推荐常规使用，对怀疑有骨转移的胃癌患者，可考虑骨扫描检查,ref：卫生部胃癌诊疗规范,诊断与分期 in NCCN 2011.v.1,1.CT/US pelvis(females)中国专家意见：should be added,3.Feasibility and necessity of meta biopsy?中国专家意见：必要时,2.PET scan not feasible in china中国专家意见：should be optional,强调 HER2 Test in Metastatic Disease,ESMO和NCCN在分期与手术的差异,Progression for AJCC/UICC TNM Staging System,2010,2002,1997,5th edition,6th edition,7th edition,UICC 和 AJCC分期是一致的,国际抗癌联盟International Union Against Cancer，UICC国际抗癌联盟肿瘤TNM分期美国癌症联合委员会 American Joint Committee on Cancer,AJCC AJCC癌症分期手册,T 分期变化,Mucosa,Submucosa,Muscl.Propria,Subserosa,粘膜肌层,浆膜表面,自由腹腔,邻近脏器,T1,T2,T3,T4,6th,7th,6th,7th,6th,7th,6th,7th,N 分期变化,M 分期,取消 Mx 的定义(远处转移无法评估),2010年CSCO年会,早期胃癌,早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据侵犯深度考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗EMR或ESD适应证为高分化或中分化无溃疡直径在2 cm内无淋巴结转移的黏膜内癌,ref：卫生部胃癌诊疗规范,可切除胃癌的外科治疗,可切除胃癌的外科治疗,T1b-T3：足够的胃切除以达到显微镜下切缘阴性（一般距肿瘤边缘5cm）远端胃切除术胃次全切除术全胃切除术T4肿瘤需要将累及组织整块切除常规或预防性脾切除无必要。当脾脏或脾门受累时可以考虑脾切除术阳性切缘定义*：肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞,*卫生部胃癌诊疗规范,淋巴结,建议外科医师根据局部解剖和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下，病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结：全部淋巴结均需取材建议术前未接受治疗病例的淋巴结总数应15枚所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检,ref：卫生部胃癌诊疗规范,NCCN指南:淋巴结清扫范围应包括区域淋巴结-胃周淋巴结（D1）和腹腔干周围同名血管的淋巴结（D2），且至少切除15枚淋巴结ESMO指南对淋巴结的清扫范围和数目同NCCN指南,手术禁忌证,全身状况恶化无法耐受手术局部浸润过于广泛己无法切除己有远处转移的确切证据，包括多发淋巴结转移、腹膜广泛播散和肝脏多灶性（3个以上）转移等心、肺、肝、肾等重要脏器功能有明显缺陷，严重的低蛋白血症和贫血、营养不良无耐受手术之可能者,ref：卫生部胃癌诊疗规范,Acknowledgement of AJCC 2010 Staging Modifications公认采用AJCC 7.0版，但关于EGJ的分期如何划分东西方存在争议GAST-3:A new page,outlining post surgery therapy for pts not receiving preop中国多数患者术前未行新辅助治疗，术后治疗有规可依Principles of Endoscopic Therapy:Role of endoscopic mucosal resection for T1a tumors内镜的诊断、分期、早期癌切除及营养路径置入Pathologic review:inclusion of HER2 testing明确内镜标本、手术标本的取材要求、描述，从大体标本到病理组织学均细化规定，要求描述新辅助治疗疗效等,美国NCCN 2011.v.1 更新 外科部分,Positive peritoneal cytology is now Stage 4:Surgery NOT recommended,不能切除的，初始治疗后再评估是否能够切除!,进展期胃癌,局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌应采取以手术为主的综合治疗根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接进行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）,ref：卫生部胃癌诊疗规范,系统化疗总述,分为新辅助化疗、辅助化疗和姑息化疗应严格掌握临床适应证应充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足应及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量疗效评价标准可参照RECIST疗效评价标准或WHO实体瘤疗效评价标准不良反应评价标准参照NCI-CTC标准,鼓励患者在有资质的单位参加临床研究,ref：卫生部胃癌诊疗规范,除特别注明外，卡培他滨可替代静脉输注5FU!静脉输注5FU优于推注,全身化疗原则,术前降期,增加R0切除率,体内药敏,清除亚临床病灶,改善预后,预防医源性播散,优点,可切除胃癌的新辅助化疗,风险：诱导患者耐药可手术切除患者疾病进展，失去手术机会,可切除胃癌的辅助治疗,手术切除,术后治疗,手术结果,R0切除,M1,观察或对部分患者给予化放疗（以氟尿嘧啶类为基础）或者对术前用ECF化疗的患者再用ECF方案（1类）,姑息治疗（见GAST-5）,放疗（45-50.4 Gy）+同时予 5-FU 为基础的放疗增敏（首选）+5-FU 甲酰四氢叶酸,R1切除,R2切除,Tis或T1，N0,T2，N0,T3，T4或任何T，N+,观察,放疗（45-50.4 Gy）+同时予 5-FU 为基础的放疗增敏（首选）+5-FU 甲酰四氢叶酸 或卡培他滨或ECF方案（1类）,随访（见GAST-5）,随访（见GAST-5）,放疗（45-50.4 Gy）+同时予5-FU 为基础 的放疗增敏 或化疗或最佳支持治疗（身体状况差的患者）,2010,2011年,中国专家不推荐,术前:顺铂5FU含卡培他滨方案上升为术前放化疗一类证据DOX和伊利替康进入术前放化疗2B术后:推荐5FULv 在输注5FU前后或卡培他滨联合放疗紫杉醇5FU进入术后放化疗推荐,2010版,Which regimen for adjuvant chemotherapy?,S1 monotherapystage II/III gastric cancer patients(Japanese pts)after curative D2 gastrectomySurvival benefit of S1+surgery group over surgery aloneCLASSIC study(international trial)Stage II/III,after curative D2 gastrectomy(Korean and Chinese pts)Capecitabine+oxaliplatin Well tolerated,and significant DFS improvement,survival data is under follow upARTIST study(ongoing)stage Ib(T2bN0)-IV(M1 excluded),after curative D2 gastrectomyCompare XP vs XP+radiotherapy(RT)Well tolerated,and survival data is under follow upECF or modified ECF after curative resection?FP from FFCD 9703 study,辅助化疗推荐氟尿嘧啶加铂类的联合方案 新辅助（术前）化疗推荐ECF及改良方案，术后根据术分期及新辅助疗效延续或酌情调整方案,2011 卫生部胃癌诊疗规范,可手术胃癌的术前、术后化疗以联合化疗为主,Total n=1035,Total n=1059,Total n=397,Total n=546,Total n=304,20115 6个月,20074q6w,1年,20063q4w,6周期,19951q43d,7周期,1999218个月,DFS HR,*,*无显著性差异,胃癌辅助化疗大宗phaes III 研究的HR,1.Mario Lise,et al.JCO;13(11):2757-63.2.T Nakajima,et al.The Lancet;354:273-73.D.Nitti et al.Annals of Oncology;17(2):262-9.4.N Engl J Med 357;1810-20;5.Bang YJ,etc ASCO2011 LBA4002.,20年内300例以上对照单纯手术的胃癌辅助化疗研究，DFS/RFS（data base NML）,无显著差异,32,44,25,22,复发风险下降,XELOX组3年DFS显著高于观察组,Bang YJ,etc ASCO2011 LBA4002.,1.0,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,0,DFS,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,39,42,45,48,51,3年绝对差值:14.0%,XELOX(n=520)74%,观察组(n=515)60%,HR=0.56(0.440.72)p0.0001,3年DFS,时间(月),ITT人群 中位随访期34.4个月（16-51）,520,410,333,246,166,74,30,10,443,XELOX,剩余人数,515,352,286,209,147,58,22,6,414,观察组,74%,60%,降低三年复发风险达44,CLASSIC不同亚组的DFS,类别,全部,国别,疾病分期,年龄，岁,性别,淋巴结状态,亚组,全部,大陆/台湾,II期,65,女性,N0,韩国,IIIA期,IIIB期,65,男性,N1/2,n,1035,125,515,766,304,103,910,377,143,269,731,932,HR,0.58,0.70,0.55,0.63,0.81,0.83,0.55,0.56,0.57,0.46,0.49,0.56,2,1,0.6,0.4,HR,0.2,Bang YJ,etc ASCO2011 LBA4002.,ITT人群,III期a，b亚组和65岁以上老年亚组皆有显著生存获益，这是先前的辅助化疗研究所没有看到的,XELOX更好,仅手术更好,HR(95%Cl),Why XELOX,希罗达：新型肿瘤内激活口服氟尿嘧啶,Approve in 1968,1957年,Approve in 2007（GC）,Capecitabine,提高5-FU靶向性降低毒性,5-FU,第三代：靶向口服：高效、低毒,第二代：口服5FU一步前体药物模拟静脉5FU，全身性给药，无肿瘤靶向性,第一代：全身静脉：有效、高毒,改进用药方式iv、bolus、CIV,1998年,Why XELOX,肿瘤组织TP活性提高希罗达的靶向性奥沙利铂上调TP酶，有利于卡培他滨疗效的发挥,复发/转移性胃癌,复发/转移性胃癌应采取以药物治疗为主的综合治疗手段在恰当的时机给予：姑息性手术放射治疗介入治疗射频治疗等局部治疗同时积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗,ref：卫生部胃癌诊疗规范,Escalation of capecitabine,oxaliplatin substitution to level 1Modification of regimens(level 1-2a)to minimize toxicityEscalation of paclitaxel+carboplatin+RT as level 1 preoperative regimenInclusion of dose,schedules of first and second line therapiesInclusion of agents from phase II studies(level 2b),NCCN 2011.v.1 更新系统化疗,2010年版的晚期化疗推荐,EXTENSIVELY UPDATED!,ESMO指南接受铂类和氟尿嘧啶类的双药联合化疗方案，是否需要三药联合仍存在争议。ESMO 指南认为V325研究在显示DCF方案有效性的同时也暴露出该方案的严重不良反应，粒缺性发热发生率高达29%；根据Tebbutt等报告的ATTAX研究，将多西他赛调整为每周给药后，既能保持疗效又能减少毒副反应，因此，推荐改良的DCF方案治疗晚期胃癌基于REAL-2研究，两个指南均推荐ECF和其改良方案（EOF、ECX和EOX）用于晚期胃癌的治疗,ESMO Guidelines Working Group，Annals of Oncology 21(Supplement 5):v50v54,2010,Systematic therapy-2nd line therapy,ESMO指南认为一线治疗失败后，体能状态好的患者可给予伊立替康单药治疗或参加临床试验。,ESMO Guidelines Working Group，Annals of Oncology 21(Supplement 5):v50v54,2010,Old referenceSmall scale,phase IISome CRC and GC mixedSome SCC and AC mixed,Update in GAST E 4 of 12 2011.v.1Regimens and dosing schedule:need localization,放射治疗适应证,胃癌放疗或放化疗的主要目的:术前或术后辅助治疗姑息治疗改善生活质量术后放化疗适应证：T3-4或N+（淋巴结阳性）的胃癌术前放化疗适应证：不可手术切除的局部晚期/进展期胃癌姑息性放疗适应证：肿瘤局部区域复发和/或远处转移,ref：卫生部胃癌诊疗规范,随访,频率为治疗后3年内每3-6月一次，3-5年每6月一次，5年后每年一次内镜检查每年一次对全胃切除术后，发生大细胞性贫血者，应补充维生素B12和叶酸,ref：卫生部胃癌诊疗规范,总结Comments pleases,各方面规范化胃癌治疗的努力，综合治疗，MDT等卡培他滨作为最新一代的FU，可全面替代静脉输注5-FU辅助化疗以联合化疗为理想，XELOX可成为术后辅助的标准联合化疗一线化疗，Her2 状态的检测被NCCN强调，卡培他滨与奥沙利铂推荐力度上升二线化疗函待更多证据,谢 谢,