胃癌的病理.ppt

胃癌是我国最为常见的恶性肿瘤，高居所有恶性肿瘤死亡的首位。每年约有16万人死于胃癌，占恶性肿瘤死亡的23.03。而且近期仍然没有下降的趋势。胃癌在我国的发病特点：以沿海地区及山西、陕西为起点向西的河西走廊地区为高发。具有一定的地区分布及流行区域特点。,胃癌的病理,1）肿瘤是机体变异细胞的过度增殖。不但有别于生理的再生，也与炎症修复时的组织增生不同。在这些情况下的组织及细胞的增生，在细胞形态上、功能上与正常组织及细胞基本相同，而肿瘤性的增殖细胞则与正常细胞迥异。2）肿瘤性生长与机体不协调。一些非肿瘤性生长，包括炎症、修复甚至畸形等等，与整个机体的生长是协调的。即当生长到一定程度（生长成熟）即不再继续生长。肿瘤性生长则与机体不协调，它不受机体组织生长成熟的约束。,3）当致病因子的刺激停止以后，肿瘤组织仍继续不停地生长，具有不停顿生长的特点，这种特点可以遗传给下一代细胞而使之延续下去。近年来的研究证明，肿瘤细胞的生长是由基因突变或基因表达异常所致。,肿瘤的分类，按其发生的来源大致可分为以下几类：1）上皮组织肿瘤：上皮组织可来自外胚层（皮肤），内胚层（如胃肠道），或中胚层（如泌尿生殖道）。按其功能又分为被覆上皮及腺上皮两类。2）间叶组织肿瘤：来源于胚胎性间叶组织，包括纤维组织、脂肪组织、肌组织、血管、淋巴管及滑膜组织（以上统称为软组织）。另外，还有骨与软骨亦来源于间叶组织。3）淋巴网织系统肿瘤 4）神经组织肿瘤：中枢神经的与周缘神经的神经纤维与神经鞘的肿瘤等等。,良性肿瘤与恶性肿瘤的区别,癌与肉瘤的区别,胃粘膜的组织学胃的主要腺体：1）胃底腺 2）幽门腺 3）贲门腺,其中胃底腺是胃的主要功能腺体。为单管状腺，占胃总腺体数量4/5。胃底腺分为腺颈部、体部及底部三部分，腺颈部即上端最狭窄的部分为腺体的开口处。胃底腺由主细胞、壁细胞、颈黏液细胞、内分泌细胞和未分化细胞组成。主细胞亦称酶原细胞，数量最多，分布于胃底腺的底部和体部。其主要功能为分泌胃蛋白酶的前身胃蛋白酶原。壁细胞它又称泌酸细胞，主要分布在胃底腺的上半部分。胞浆嗜酸性，主要功能是分泌盐酸。盐酸能激活胃蛋白酶原，使之成为胃蛋白酶。,1.胃癌的大体分型1.1.进展癌的分型 1.1.1 息肉样型(相当于Borrmann I型)1.1.2.溃疡型:a.局限溃疡型(相当于Borrmann II型)b.溃疡浸润型(相当于Borrmann III型)1.1.3 弥漫浸润型(相当于Borrmann IV型)1.2.早期胃癌分型 1.2.1.I型 隆起型 1.2.2.II型 平坦型 1.2.3.III型 凹陷型,2胃癌组织学类型21普通型 211乳头状腺癌 212管状腺癌：高分化腺癌 中分化腺癌 213低分化腺癌 214粘液腺癌 215印戒细胞癌,2 2特殊型：221鳞状细胞癌 222腺鳞癌 223类癌 224小细胞癌 225绒毛膜上皮癌 226肝样腺癌 227未分化癌,3间叶组织来源肿瘤31良性：3.1.1.平滑肌瘤 3.1.2.神经鞘瘤 3.1.3.神经纤维瘤 3.1.4.血管瘤 3.1.5.纤维瘤 3.1.6.脂肪瘤 3.1.7.胃间质瘤,3 2恶性：3.2.1.平滑肌肉瘤 3.2.2.恶性神经鞘瘤 3.2.3.血管肉瘤 3.2.4.纤维肉瘤 3.2.5.脂肪肉瘤 3.2.6.恶性间质瘤 3.2.7.胃淋巴瘤 3.2.8.髓外浆细胞瘤,4 胃粘膜病变41浅表性胃炎42萎缩性胃炎43肠上皮化生 4.3.1.分型 4.3.1.1大肠型(完全型)4.3.1.2小肠型(完全型)4.3.1.3 大肠型(不完全型)4.3.1.4 小肠型(不完全型)4.3.2.分级（轻、中、重）,44胃粘膜上皮不典型增生 4.4.1.轻 4.4.2.中 4.4.3.重45息肉：451增生性息肉 452腺瘤性息肉46menetrier病47慢性胃炎的特殊形式48其它：,进展期胃癌是指癌组织浸润已超过粘膜下层者而达到胃壁肌层，浆膜层以及浆膜外，而不论病灶大小及有无淋巴结转移。1.1进展期胃癌的分型及大体表现按Borrmann分类法分为四型，而在实际工作中分为三型则更为实用。,1.1.1.息肉样癌：肿物呈息肉样，凸入胃腔，呈结节状或菜花状，表面凹凸不平，可有糜烂出血及污秽苔。多为广基无蒂。1.1.2.溃疡型癌。又可分为两个亚型:A局限溃疡型;B溃疡浸润型A局限溃疡型(相当于Borrmann II型):表现为凹陷溃疡，溃疡直径较大，常大于2cm，底部，凹凸不平，有污秽白苔，易出血，边缘不规则，明显隆起，呈围堤状，皱壁突然中断，向溃疡集中，伸展性差，尖端呈锯齿状或虫噬状，周围粘膜无明显浸润改变。,B溃疡浸润型（相当于Borrman III型）此型的主要表现也是溃疡。并同时向周围组织浸润，溃疡的部分边缘可呈堤状隆起，但浸润明显，与周围分界不清，周围粘膜有结节，凹凸不平，并有出血，糜烂及色泽改变，向溃疡集中粘膜皱壁可呈虫噬状改变。,1.1.3.弥漫浸润型癌。（相当于Borrmann IV型）亦称皮革样胃癌，病变弥漫广泛，由于癌组织在胃壁内广泛浸润，粘膜表面可呈高低不平，可有大小不等的结节或隆起，可出现粗大僵硬的皱壁，粘膜可有糜烂，出血及多个深浅不一的溃疡，肿瘤粘膜与正常粘膜分界肉眼难于辨认，由于胃壁广泛被侵而增厚僵硬，伸展性差，胃腔变窄，注气不扩张，蠕动消失。,1.2.早期胃癌早期胃癌的标准系日本胃癌研究会1964年提出，现已被广泛采用，系指癌组织浸润仅限于粘膜层或粘膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结的转移。另还有些较特殊的早期胃癌，直径小于1cm的早期胃癌称为小胃癌。微小胃癌是指直径小于0.5cm的早期胃癌。胃镜活检确诊为癌而手术标本未发现癌灶者称为超微癌一点癌。,早期胃癌大体分为三型。1.2.1.I型，隆起型，癌肿呈隆起性病灶，其隆起高度超过粘膜厚度的两倍。隆起形状为有蒂、无蒂及广基，临床上以无蒂、广基者为多见，早期胃癌表面粘膜不规则，凹凸不平。可呈颗粒状，可有出血和糜烂，隆起病变的直径往往大于1cm，甚至可以大于2cm。,1.2.1.II型，浅表型，病变隆起与凹陷均不显著，此型可分为三个亚型及混合型。IIa型，又称为浅表隆起型，与I型相似，但其隆起高度小于粘膜厚度的两倍，外观呈圆形，椭圆型，表面凹凸不平，有不均匀的颗粒，色泽较周围粘膜苍白或发红，可有糜烂。,IIb型，又称浅表平坦型，隆起和凹陷均不明显，较难发现，粘膜灰白或深红等颜色改变，粘膜不光滑，有粗糙感。触之易出血，与周围粘膜分界不清。IIc型，又称表浅凹型，在早期胃癌中最常见，由于癌性糜烂而造成粘膜的凹陷型改变，溃疡底颗粒不平，颜色发白或复有白苔，边缘不规则，可见周围粘膜集中，粘膜中断，变细变钝及相互融合。,1.2.3.III型，凹陷型，又称溃疡型，类似于良性溃疡，明显凹陷，底部有坏死渗出，形成白苔或出血。边缘不规则，周围粘膜平坦或略隆起，有不规则结节，皱壁向癌灶集中，中断，变钝，变细或融合，须与良性溃疡鉴别。另外，有些病灶呈几种形态的混合，称混合型早期胃癌，例如IIc+III，IIc+IIa等。还可见到一些很特殊的早期胃癌，例如表浅扩散型早期胃癌、多灶型早期胃癌等等。,胃癌的组织学类型分为普通型及特殊性两大类,2.1 普通型 2.1.1 乳头状腺癌：肿物表面常有明显的乳头状结构，由纤维组织及毛细血管构成轴心，被覆以高柱状或立方状癌细胞，突向胃腔，而向深部浸润的癌组织常呈管状腺癌结构，因而多数实为乳头管状腺癌，但仍归入乳头状腺癌。,2.1.2 管状腺癌：呈明显管状结构，癌细胞为柱状、立方状。可分为高分化型与中分化型。高分化管状腺癌其腺管结构明显可见基底膜，腺管的形状及大小比较规则癌细胞呈高柱状或立方状，核深染，有异型性，部分细胞核上移。中分化型腺管结构不如高分化型规整，腺管不规则，大小差异明显，排列紊乱，相邻的腺管可相互融合，基底膜不明显，癌细胞脱离腺管基底，互相挤压，核深染。,2.1.3 低分化腺癌：癌细胞大部分呈巢团排列或条状或单个细胞散在，不形成明显管腔，部分区域仅可见形成腺管的倾向，可以确认是腺上皮来源的肿瘤。细胞异型性明显。2.1.4 粘液腺癌：产生大量粘液的腺癌，肉眼可见到粘液或组织呈胶冻状，镜下均有粘液池形成，癌细胞飘浮其中，有的呈腺样，有的排成条索状，也有单个散在，该种结构多见于粘膜下层，在粘膜层多呈管状腺癌结构。,2.1.5 印戒细胞癌：癌细胞散在，胞浆内充满粘液，核位于细胞的一侧。粘液性质为中性或酸性。有的核位于中央，胞浆嗜酸性，当浸润较深时，常伴有较丰富的纤维性间质反应。呈低分化腺癌的组织象。,2.2 特殊型2.2.1 鳞癌：贲门常见，胃内少见，其形态与其它部位的鳞状细胞癌相同。需注意与食管鳞癌浸润至胃鉴别。2.2.2 腺鳞癌：同一肿瘤中有腺癌与鳞癌两种成分，二者所占的比例相近应与腺癌中出现小灶性鳞化腺棘皮癌相区别。,2.2.3 类癌：为一种发生于粘膜下的具有神经内分泌分化特征的肿瘤。瘤灶一般较小，境界清楚，镜下多呈小腺管，小梁状，或实性巢样结构，核较小，较一致，胞浆较少。分裂相较少见，一般无坏死，电镜检查，可见胞浆内含有高密度核心的内分泌颗粒，可分泌5-羟色胺，ACHT等。,不典型类癌：发生部位与类癌相同，具有明显的内分泌分化特征。瘤细胞可呈巢状，梁状，花环状，电镜检查可观察到高密度的内分泌颗粒。免疫组化检查显示神经烯醇酶呈阳性反应。但细胞较普通类癌为大，具有一定的不典型性，有些不典型类癌可伴有部分腺癌成分，核分裂相可见，并伴有坏死。免疫组化检测，NSE（+），5-羟色胺（+）。,2.2.4 小细胞癌：形态与肺的小细胞癌相似，分化差，恶性度高，侵袭性强，免疫组化染色及超微结构具有神经内分泌癌的特点.2.2.5 绒癌：极少见，细胞较大，核深染，肿瘤细胞似滋养叶细胞，异型型明显，细胞大小形状不一，核大，染色质粗，合体细胞染色深，形态不规则，核结构不清。形态同绒毛膜细胞癌，免疫组化显示HCG（+）证实其含有绒毛膜促性腺激素。血清HCG水平升高。,2.2.6 胃肝样腺癌：癌细胞可排列呈腺样梁状，索状或弥漫成片，细胞较大，为多角型，胞浆丰富，嗜酸性，核大而核仁明显，甚而有些癌细胞中可见胆汁存留，形态如肝细胞癌，免疫组化检测AFP呈阳性，证实其含有甲胎蛋白。2.2.7 未分化癌：癌组织分化很差，在形态上及功能上缺乏分化特征，一般呈实性，巢团状结构，癌细胞较小，胞浆少，偶尔可见到较大的异型性明显的肿瘤细胞。应与低分化腺癌相区别，低分化腺癌具有形成腺腔倾向而且或多或少有粘液分泌。,3 胃间叶组织肿瘤 3.1.1 胃平滑肌组织肿瘤是最常见的间叶组织肿瘤，分为平滑肌瘤、平滑肌肉瘤和平滑肌母细胞瘤三型。胃平滑肌瘤：本病多见于4060岁，男性多于女性。好发部位：最常见于胃体部，其次为胃窦部，其它部位较少见。,肉眼所见：肿瘤多位于胃壁肌层，常表现为境界清楚的圆形肿块，无真正包膜；表现为粘膜下的隆起性肿物，通常无蒂，可呈分叶状。肿瘤大小不一，直径多小于6cm，肿瘤较大或生长较活跃时，可发生变性、坏死、出血及囊性变。粘膜下肿瘤可形成粘膜溃疡，可有出血。镜下所见：肿瘤细胞排列成束，呈编织状。分化较成熟的细胞类似平滑肌细胞，呈长梭形、杆状、两端钝圆。分化较差者胞核短梭、椭圆，有时可见核仁。各别病例可出现怪异或较大的瘤细胞，但核分裂相极少见。瘤细胞间可伴有一定量的胶原纤维，并有时可见到粘液变性或玻璃样变。,免疫组化：对肌细胞标记物包括desmin、actin等呈强阳性反应。对S-100蛋白、CD34及CD31呈阴性反应。电镜所见：其超微结构与胃平滑肌及子宫平滑肌瘤有明显区别：胃平滑肌瘤细胞有明显的短的原浆突起，相互嵌合，细胞间隙较宽，细胞周围的基底膜发育较差，胞浆内肌丝较少，表明胃平滑肌瘤成熟度较低。鉴别诊断：与神经鞘瘤鉴别：形态与平滑肌瘤相似，但核较短，呈梭形，有时核扭曲。,平滑肌母细胞瘤是较罕见的肿瘤，多发生于胃窦部，肿瘤大多为圆形卵圆形，部分呈结节状，与周围组织分界清楚。肿瘤切面灰红，质地较软，可伴有出血坏死及囊性变，镜下所见：肿瘤细胞大多为圆形，卵圆形，多角型，也可是梭型细胞。胞浆呈空泡状。核异型性较明显，核分裂相偶见，常出现核周晕，有些细胞呈透明细胞样，亦有人称之为上皮样平滑肌瘤，及透明细胞平滑肌瘤。此型肿瘤常混有梭型细胞平滑肌肉瘤成份。此肿瘤的良恶问题，到目前为止仍有争论，多数学者认为是低度恶性。,胃神经组织肿瘤：较平滑肌瘤少见，有神经鞘瘤、神经纤维瘤、交感神经母细胞瘤和付节细胞瘤等。其中的神经鞘瘤和神经纤维瘤较多见，其余罕见。,3.1.2 神经鞘瘤：发生于胃者较少见。好发部位：常见于胃体，发生于粘膜下。肉眼所见：常表现为粘膜下肿物，常单发，为有包膜的圆形、椭圆形肿物，表面光滑或呈结节状，大小不等，可小于1cm或大于10cm，切面灰白，透亮，呈旋涡状，偶有囊腔形成。镜下所见：可由不同比例的束状区与网状区混合而成，束状区内的瘤细胞排列紧密形成栅栏或旋涡状排列，瘤细胞核均为杆状、两端钝圆、可见小核仁，无核分裂，胞质界不清，有时瘤细胞可排列成葱皮样结构。除上述常见的表现之外，其瘤细胞尚可以表现为硬化型及上皮样型。免疫组化；NSE S-100 均呈阳性反应。,3.1.3 神经纤维瘤：发生部位与神经鞘瘤相同，肉眼表现为粘膜下无包膜的肿块与周围界限不清，质地较硬，富于弹性，切面灰白有光泽。镜下所见：细胞长梭型，核常扭曲，肿瘤组织中常富含胶原纤维及无定形基质，细胞排列疏松。用Alcian兰可将基质染成兰色，证明其有粘多糖的成分。细胞往往排列成旋涡状或波浪状。肉眼所见：肿物可发于胃内各部，大多位于肌壁，呈粘膜下肿物突入胃腔，肿物界限清楚，圆型、椭圆型，切面灰白、实性、部分病例可含粘液基质。,3.1.4 血管瘤：极罕见，只有各别报导，多见于胃体及胃窦，多发生于粘膜下层，可形成球形或分叶状肿块，质软，颜色暗红。表面粘膜可有溃疡形成，少数形成带蒂状肿物。镜下可为海绵状血管瘤或毛细血管瘤。,3.1.5 胃纤维瘤：颇少见。可发生于胃内各部，大多位于粘膜下，其直径多小于6cm，肉眼所见为球形或；卵圆型肿块，实性，质硬、编织状可有钙化。镜下肿瘤由有一定排列的纤维结蒂组织构成。鉴诊诊断：应为平滑肌瘤和神经纤维瘤相鉴别。无肌细胞特点及伴有一定数量的胶原纤维为其特点，另外免疫组化Desmin、Actin呈阴性。S-100及NF NSE等亦呈阴性。,3.1.6 脂肪瘤（Lipoma）较少见，可发生于胃内各部，大部分表现为粘膜下肿物，较大时可呈分叶状，质地软，由成熟的脂肪细胞构成，周围界限清楚，临床上可有上腹痛，出血等症状。,3.1.7 胃间质瘤：为一类成分复杂的间叶性肿瘤，具有不成熟的梭形细胞及上皮样细胞，过去常被误认为是不典型的平滑肌瘤或平滑肌肉瘤。近年来，经过不断的深入研究证实，此类肿瘤是由原始的、相对未分化的间质细胞发生的，具有独特的免疫组化表现。大部分学者认为，此期肿瘤来自胃的多能性间叶细胞。肉眼所见：肿瘤位于肌层或突向官腔，表现为粘膜下肿物，大小约315cm，粘膜可有溃疡出血，切面灰白，部分区域可见粘液样基质。,镜下：肿瘤细胞主要由长梭形细胞组成，核成梭形，呈编织状排列，亦可呈栅栏状，核分裂相少见（2个/10HPF），其形态可近似平滑肌瘤。基质内含不等量胶原，可有玻璃样变及纤维化。有些区域可出现成片的多边形细胞，胞浆宽、大、空泡状、核圆形或卵圆形。此类病例以往曾被认为是平滑肌母细胞瘤。,免疫组化：多数瘤细胞除Vimentin阳性表达之外，对CD34及CD117呈阳性反应，CD34为人造血祖细胞抗原（human hematopoitic proginitor all antigen）。正常造血细胞和急性白血病细胞表达其抗原，以及血管内皮细胞和血管肿瘤亦成阳性反应。而对肌细胞标记物例如Desmin和Actin则不表达。,电镜所见：本瘤细胞较原始，细胞器不发达，核圆形或卵圆形，染色质边集，胞浆内腺粒体散在，可见突出的高基氏体及粗面内质网。在粘液基质中的梭形细胞亦显示原始间叶细胞的形象。,胃恶性间质瘤：关于胃间质瘤的良、恶性。至今无明确的统一标准，胃恶性间质瘤有以下几个特点：1)细胞密度明显增加，出现明显的异型性和多形性。2)核分裂率5个/10 HPF。3）肿瘤大小6cm,镜下所见：与胃的良性间质瘤相似，亦有两肿不同的组织类型，即梭形细胞型（主要由梭形细胞构成）和上皮细胞型（主要由成团的上皮样细胞构成）。当然瘤细胞密度明显增加，核的异型性明显，核分裂率大于良性病例。免疫组化：（同胃良恶性间质瘤）鉴被诊断：需与平滑肌肉瘤、恶性神经鞘瘤、血管肉瘤及Kaposi肉瘤相鉴别。扩散与转移：可转移于大网膜（或）肝脏。,胃间叶组织肿瘤（恶性）3.2.1 平滑肌肉瘤：是较常见的胃非上皮细胞性肉瘤，男女无差别。临床上多有腹部症状，例如上腹不适，出血、呕血及便血，可伴有不同程度的贫血。肉眼所见：多见于胃体部，一般为直径10cm结节状或分叶状肿物，较小的肿物多位于胃壁内，表面粘膜常有溃疡形成。肿物较大时可向腔外突出，亦可侵犯周围组织，实性、灰红或暗褐色。常伴有出血、坏死。,镜下所见：瘤细胞主要为梭形细胞，类似于平滑肌瘤细胞，胞浆丰富核位于中央，核呈棒状或卵圆形，染色质粗，可见核仁。肿瘤细胞密集，生长活跃，异形性明显。核呈多形性，可有巨核，核浓染，亦可出现多核巨细胞。核分裂相多见。瘤细胞呈编织状，栅栏状排列，间质可有玻璃样变及粘液变性。鉴别诊断：对于平滑肌肉瘤的诊断，至今尚有争论，但大多数学者认为以下标准可做为重要参考：1）瘤细胞分裂率在3个/10HPF以上。2）肿瘤细胞密集，异型性明显。3）肿瘤6cm。4）瘤细胞侵犯周围组织。5）出现出血、坏死及囊性变。,3.2.2 恶性神经鞘瘤：形态与其它部位的神经纤维肉瘤相同。细胞密集，细胞异型性明显，和分裂相较常见。3.2.3 恶性血管性肿瘤，分为恶性血管内皮肉瘤和恶性血管外皮肉瘤，其形状与其它部位恶性血管性肿瘤相同。3.2.4 胃纤维肉瘤，当胃纤维瘤发生恶变或细胞密聚，生长活跃，细胞异型性明显，染色质增粗，核分裂相增多，出现病理性核分裂相时，为纤维肉瘤。3.2.5 胃脂肪肉瘤，少见，形态同其它部位之脂肪肉瘤。,3.2.6 恶性间质瘤，胃间质瘤可分为良性，交界性或低度恶性及恶性。判断良恶性应综合性分析，包括肿瘤的大小，核分裂相数，细胞密度，有无坏死，核是否有异型等等。其判断良恶性的标准，近年来较为公认的指标如下。良性肿瘤其细胞核分裂相数少于5个/50HPF；肿瘤直径小于5cm；而交界性肿瘤肿瘤直径一般大于5cm，而核分裂相则少于5个/50HPF；而恶性肿瘤则核分裂相大于5个/50HPF，而不管其肿物大小。,3.2.7 胃淋巴瘤胃间叶组织肿瘤中，淋巴瘤发病居首位。可发生于胃内各部，但以胃窦、胃体部多见。其大体形态可为溃疡型及结节型等。与胃癌难以区别，病理可分为何杰金氏淋巴瘤及非何杰金氏淋巴瘤两大类。关于非何杰金氏淋巴瘤，分为T细胞和B细胞性两型，T细胞淋巴瘤极为少见，近年来B细胞来源的粘膜相关淋巴瘤报道渐增。,通常所谓的胃粘膜相关淋巴瘤（MALToma）是指由胃粘膜淋巴组织B细胞发生的一组低度恶性的淋巴瘤。即狭义的粘膜相关淋巴瘤，并非泛指从粘膜淋巴组织发生的肿瘤。粘膜相关淋巴瘤应具备以下特征：1)肿瘤性淋巴细胞以CCL细胞为主，以小细胞为主，也可混有部分大细胞。2)可有滤泡结构，以往常作为假性淋巴瘤处理，实际上可根据其滤泡完全由CCL细胞组成（免疫组化显示单克隆性）做出判断。,3)可有浆样分化，须与浆细胞瘤相鉴别，免疫组化表明其浆样分化的肿瘤细胞和CCL细胞具有相同的轻链表达。4）有明显的亲上皮性，CCL细胞侵入粘膜上皮和腺体是其特征之一。5）回家现象，肿瘤型的淋巴细胞经血液循环后，复又回到胃粘膜部位，而不会到外周淋巴组织中去。本病预后较好。近期研究结果表明其发生与HP感染有关，可通过治疗HP感染治疗胃粘膜相关淋巴瘤，取得较好疗效。,另外，其中也可见到高度恶性淋巴瘤，可是原发，亦可由低度恶性转化而来，在高度恶性淋巴瘤中可见到先前存在的低度恶性MALT的淋巴瘤病灶，两者常常混合存在，其特点为在淋巴滤泡之外可见到融合成团成片的转化母细胞时（及大元裂细胞时），可定为高恶。细胞核大，可见核仁，核分裂相多见，并可见多核瘤细胞。,3.2.8 胃髓外浆细胞瘤：本病较少见，临床上可有上腹痛、呕吐幽门梗阻、体重减轻等。常有贫血、部分病例有胃酶缺乏。血清蛋白多无明显改变，尿内也不出现本周氏蛋白。肉眼所见与胃淋巴瘤相似，可分为息肉型、结节型，溃疡型及浸润型，瘤组织多发生在粘膜下，形成向腔内突出的结节，或也可以形成粗大皱襞，也可扩展于浆膜下，形成腔外结节。结节大小由数毫米到4cm。也可出现多个瘤结节。也有的表现为限局性或弥漫型胃壁增厚，可达3cm。有的可形成溃疡似火山口状。镜下，肿瘤由成片的不成熟的浆细胞构成，具有不同程度的异型性，核分裂可见。间质较少，本瘤应与浆细胞肉芽肿相鉴别。,癌前状态与癌前病变：了解胃癌的相关病变，对研究胃癌的发生与胃癌的预防至关重要。此类病变又分为两各类别：癌前状态（precancerous conditions）和癌前病变（precancerous lesions）。癌前状态是指一种临床状态，由此可导致胃癌的发病率较正常人群增高，例如慢性萎缩性胃炎，慢性溃疡，肠上皮化生，HP感染的胃粘膜糜烂等等均会导致胃癌发病的增高，属于癌前状态。而异型增生是组织学的特异改变，其原意是发育异常（abnormality of development），在病理学上是指细胞的异常与组织结构的紊乱，在肿瘤的发生上是指重度的细胞改变，在此基础上，在一定的时间内，会逐渐演变发展成为肿瘤，属于癌前病变。近来，也有人将大肠型的不完全型肠化归入癌前病变。,4.胃粘膜上皮良性病变 4.1 慢性浅表性胃炎：镜下表现主要为慢性炎细胞浸润，主要为淋巴细胞，浆细胞等，而无固有腺体的破坏。炎细胞浸润的范围，轻者限于胃小凹水平，定义为轻度浅表性胃炎。重者炎细胞可浸润粘膜全层，定义为重度浅表性胃炎。（以炎细胞浸润的深度可将慢性浅表性胃炎分为轻、中、重度，仅累计粘膜浅层1/3者为轻度，1/3以上2/3者为中度，2/3以上者为重度）。浅表性胃炎并可伴有急性活动性胃炎，其表现为粘膜充血，灶性炎细胞浸润，主要为中性粒细胞浸润。上皮脱落，坏死，产生糜烂及出血。,4.2 慢性萎缩性胃炎：主要表现为固有腺体的萎缩，变性，减少或消失，及再生与肠化生，可以伴有或不伴有炎细胞的浸润，粘膜肌增厚，并有较多肌纤维紊乱的伸向固有膜内，固有膜间质可出现淋巴滤泡，结蒂组织增厚等，按固有腺体减少的程度区分为轻、中、重度萎缩性胃炎。腺体减少在1/3以内者为轻度，1/32/3者为中度，2/3以上者为重度，中、重度萎缩性胃炎一般为不可逆变化。,4.3 肠上皮化生：系指胃粘膜出现肠上皮，是中老年人常见的胃粘膜改变，在高发区比低发区常见。通过粘液组化方法将肠化分为若干亚型。1完全型小肠型化生，由分化成熟的杯状细胞和柱状吸收细胞构成，杯状细胞分泌唾液酸粘液。2完全性结肠型化生：由分化成熟的吸收细胞及杯状细胞构成，杯状细胞分泌硫酸粘液。3不完全型小肠型化生：除杯状细胞外，期间的柱状细胞也分泌多少不等的粘液，其性质为唾液酸粘液。,4不完全型结肠型化生：杯状细胞之间的柱状细胞分泌的粘液亦具有大肠粘液的性质，都含有硫酸粘液。目前不少研究证实，不完全型大肠化生与为癌的关系较密切。甚至认为这种肠化生是胃癌的癌前病变。根据肠化生的程度可分为轻、中、重三级，当化生的腺体占粘膜腺体的1/3以内者为轻度，占1/3-2/3者为中度，占2/3以上者为重度。,4.4 胃粘膜不典型增生，又称上皮异型增生，是胃癌的重要癌前病变，系指胃粘膜腺体的结构与上皮细胞的分化出现异常，呈现一定程度的异型性，但尚不具有恶性特征。胃粘膜不典型增生一般具有以下三方面的特征：1细胞异型性：细胞的大小，形态不一致，呈现多型性，核浆比增大，胞浆嗜碱性增强，极性紊乱。2粘膜结构紊乱：腺体的大小、形态不一致，排列不规则，并有“出芽”，分枝，乳头形成，有的腺管背靠背或共壁等。,4.分化异常：细胞的分泌功能减退或消失，粘液细胞，主细胞，壁细胞的区别消失，肠化生上皮则有杯细胞及潘氏细胞的减少或消失。胃粘膜上皮不典型增生，一般分为轻度，中度，重度三级。主要是根据腺管结构的异型性及细胞学的异型性。,4.4.1 轻度不典型增生：主要是指在胃粘膜炎症（特别是急性炎症和糜烂）及再生时出现的增生，但程度很轻，其特点为：1）腺管的结构轻度不规则，即腺管的形状不规则排列有些紊乱和疏密不均。2）主要分布在粘膜浅部或仅见于粘膜深层。3）如为胃型，其上皮细胞呈柱状，胞浆内粘液样分泌空泡轻度减少，如为肠型，杯状细胞减少。4）核变长圆或杆状，体积稍增大，深染。5）核排列较密集，位于细胞基底侧。,4.4.2 中度不典型增生：程度较重，但仍属于良性，可能是重要的癌前病变，其特征是：1）腺管的结构不规则，形状大小不一。2）腺管呈分枝状，排列较致密。3）常呈灶状，有较清楚的界限，其深部可见囊状扩张的腺管。4）上皮细胞呈柱状，如为胃型，胞浆内分泌物减少或消失。如是肠型，则杯状细胞甚少见潘氏细胞也几乎不见。5）核呈长圆形或杆状，增大，浓染。6）核密集，虽基本上位于细胞基底侧，但排列较紊乱。,4.4.3 重度不典型增生：异型性程度较重，接近癌变，应与高分化腺癌相区别，其特点如下：1）腺管的结构紊乱，腺管的形状及大小不一。如果灶状不典型增生，其表面腺管呈锯齿状。3）不典型增生腺体达粘膜全层，深部的囊性扩张腺体不一定残存。4）上皮细胞呈柱状或立方型，如为胃型，分泌空泡几乎消失，如为肠型，则不见杯状细胞及潘氏细胞。5）核浆比增大，核浓染，或疏松网状。6）核呈杆状或类圆形，排列紊乱。,重度不典型增生应与高分化腺癌相鉴别：异型增生为癌前病变，但重度异型增生有时与高分化腺癌不易区别，以下各项可作为良恶性鉴别的参考:1）异型增生腺体密集，呈灶状，相互挤压，同时对周围粘膜亦表现为挤压现象，多为恶性。2）腺管“生芽”，不规则分枝及上皮细胞“搭桥”共壁等现象时，多为恶性。3）异型增生的腺管呈实性，或团块状，多考虑为恶性。4）不典型的上皮细胞核密集，浓染，核离开基低，突向细胞顶端时，多为恶性改变。5）有些细胞核异型性明显，核浆比增大，并出现明显的核仁时，多为恶性。,Padova分类,1.无异型增生 1.0 正常 1.1 反应性颈腺增生 1.2 肠上皮化生 1.2.1 完全性肠化 1.2.2 不完全性肠化 2.不确定异型增生 2.1 颈腺高度增生 2.2 高度增生性肠上皮化生 3.非浸润性肿瘤 3.1 低度 3.2 高度 3.2.1 无浸润的可疑癌 3.2.2 无浸润癌 4.可疑浸润癌 5.浸润癌,Vienna分类（2000）,无肿瘤异型增生不确定肿瘤异型增生非浸润性低级别瘤变（低级别瘤变异型增生）非浸润性高级别瘤变 4.1 高级别腺瘤异型增生 4.2 非浸润性癌（原位癌）4.3 可疑浸润癌浸润性肿瘤 5.1 粘膜内癌 5.2 粘膜下癌或更深浸润,Vienna分类（2002）,无肿瘤不确定肿瘤粘膜低级瘤变 低级别腺瘤 低级别异型增生粘膜高级瘤变 4.1 高级别腺瘤异型增生 4.2 非浸润性癌（原位癌）4.3 可疑浸润癌 4.4 粘膜内癌粘膜下浸润癌,4.5 胃息肉：为大体形态描述，病理分为增生性息肉及腺瘤性息肉，4.5.1 增生性息肉：亦称炎性息肉，由增生的胃小凹上皮及幽门腺上皮构成，上皮细胞一般无异型性，间质常有较多的炎细胞浸润并伴有水肿等改变。4.5.2 腺瘤性息肉：为真性的肿瘤性息肉，分为管状腺瘤和绒毛状腺瘤。,管状腺瘤，由胃型上皮或肠化生上皮构成，上皮呈异型性，异型性一般分为三级，I级为上皮呈轻度异型性，III型为重度异型性，II型则介于两者之间。有恶变潜在危险性。绒毛状腺瘤，又称乳头状腺瘤，较少见，肉眼观呈绒毛状或乳头状，无蒂或有蒂，镜下见乳头由被覆的柱状上皮及血管结蒂组织轴心构成，上皮细胞排列紧密，染色质较深，有恶变潜能。,46 Menetrier病：肉眼所见为粘膜皱壁肥厚，甚至可形如脑回状，可以为局灶性也可呈弥漫性，表现为正常的小凹及腺体延长，增生的粘液样腺体由腺体延长胃上皮转换为肠上皮增生，且可见囊性扩张。粘膜肌肥厚。并可向粘膜内生长。,1.7 慢性胃炎的特殊形式疣状胃炎，肉眼观呈疣状或痘疹状，中间可见小凹周围略隆起，病灶呈圆形或类圆形，也可见其他形态。病灶常多发，以胃窦部为主，但也可见移行带及胃体部，急性期表现胃粘膜变性坏死及渗出，慢性期表现为粘膜再生修复并伴有增生甚至异型增生。常反复发作，急性期表现与慢性期表现交替出现。,螺杆菌胃炎，可在慢性胃炎的胃粘膜表面及腺管内或上皮细胞之间检出弯曲的弧形螺杆菌，称为胃幽门螺杆菌，粘膜上皮可产生空泡变性，在胃癌高发区人群的胃粘膜内，这种菌的检出率较高，并认为它与慢性胃炎有关，有人甚至进一步提出与胃癌的发生有关。用marthin-starry镀银法可染出菌丝。“吻合口胃炎”：特别是BII式手术后，常见粘膜修复再生，新生的腺体密集，垂直或弯曲，小凹深长，腺颈部可增生。增生明显者，有时可有异型性，此时诊断异型性增生要慎重，标准要严格掌握。有时甚而误诊为癌。需特别加以注意。,附：Lauren分型:根据组织学结构，生物学行为及流行病学特点Lauren浆胃癌分为肠型及弥漫型，该分型目前应用广泛，对临床具有一定的指导意义。肠型胃癌一般具有明显的腺管结构，瘤细胞呈柱状或立方型，游离缘常可见刷毛缘，似肠上皮的吸收细胞，并可见到不成熟的杯状细胞，类似于肠癌的结构，以高中分化腺癌为主。该型胃癌产生的粘液与肠型粘液具有相同性质，而且肠型胃癌多发生于老年，男性，背景粘膜常伴有萎缩性胃炎和肠上皮化生，在胃癌高发区多见，具有一定的流行倾向，其发病与环境及饮食因素关系密切，预后较好。,胃癌预后的相关病理因素1、病人的年龄：年青人的胃癌预后差，是因为年青患者易发低分化的及弥漫型胃癌。2、胃癌的位置：远侧端的胃窦、胃角的，预后好于胃底、体及贲门部的胃癌。3、浸润深度是一个具有非常重要意义的病理预后指标。其中早期胃癌五年生存者可达90以上，而进展期胃癌五年生存急剧下降。浸润越深转移的机会越大，也越容易复发。在有浆膜受累者其预后与浆膜受累的面积有关。,4、肿瘤边缘：推挤式或膨胀性生长的肿瘤边缘预后较好，好于弥漫浸润性生长的肿瘤。5、肿瘤大小：体积小者预后好，体积大者预后差。6、组织学类型与分级：高分化好于低分化，近年来有不少学者主张，肿瘤的组织学分级标准为腺管形成或分化的程度细胞的异型性有些人还主张增加细胞内的粘蛋白成分。,7、肿瘤周缘的炎症反应：急慢性炎细胞、淋巴细胞、纤维结蒂组织增生及包绕说明机体的免疫状态。8、神经周围的浸润有无。9、局部淋巴结转移情况：有淋巴结转移者预后差；有第二站以上淋巴结转移者预后更差。10、DNA倍体检测和细胞增殖：肿瘤时异倍体非整倍体增加，细胞增殖指数：PCNA Ki6711、基因表达CerbB2及P53蛋白的过表达，预后差。,而弥漫型胃癌的癌细胞分化较差，以低分化腺癌多见，呈弥漫型生长，细胞间连接松散，不形成腺管或仅有不明显的腺管形成，许多低分化腺癌及印戒细胞癌属于此型，弥漫型胃癌发病年龄较青，女性多见，多为散发，癌旁粘膜一般没有萎缩性胃炎及肠上皮化生，预后较差，其发生与环境及饮食因素关系不明显。,病例,本研究采用我院1994年1月至1997年6月间手术切除的103例胃腺癌，男性63例，女性40例，年龄32-78岁，中位年龄58岁。术前均未行放/化疗。TNM分期按1997年UICC标准，期19例，期18例，期44例，期22例。另外，采用我院1992年1月至1997年6月间手术切除的62例期低分化胃腺癌，其中男性39例，女性23例，年龄35-77岁，中位年龄61岁。,MMP-7表达与病理因素的关系,MMP-7在胃癌细胞的胞膜及胞浆中表达，在正常的胃粘膜上皮细胞弱或无表达，间质细胞中无表达，阳性染色的细胞常分布于深部浸润的癌巢，尤其在浸润的前沿。MMP-7高表达与浸润深度、TNM分期、淋巴结转移及脉管侵犯呈显著正相,c-met表达与病理因素的关系,c-met在胃癌细胞的胞膜及胞浆中表达，在正常的胃粘膜上皮细胞弱或无表达。c-met表达与TNM分期呈显著正相关，侵及浆膜或浆膜外的胃癌c-met表达明显高于侵及肌层以内的胃癌,p27表达与病理因素的关系,p27表达于胃癌细胞核，在正常胃粘膜上皮细胞核高表达。p27表达与浸润深度、淋巴结转移、TNM分期、分化程度、脉管侵犯呈显著负相关，在Lauren分型中，p27高表达肠型明显多于弥漫型,MCP与病理因素的预后多因素分析,MCP(MMP-7、c-met和p27的组合)作为一个因素，再引入性别、年龄、肿瘤大小、淋巴结转移、浸润深度、TNM分期、脉管侵犯、分化程度、Lauren分型进行多因素分析。最终得到MCP、脉管侵犯及TNM分期是独立的预后指标,Thanks,