《卵巢肿瘤》PPT课件.ppt

卵巢肿瘤,1,2006-11-29 本科生,卵巢肿瘤,卵巢组织来源的肿瘤80%为良性，20%为恶性的八大组织学类型大多数卵巢恶性肿瘤为卵巢上皮癌或者恶性生殖细胞瘤,卵巢肿瘤的定义,卵巢肿瘤特点,1.早期诊断难2.恶性者不少见，但术前诊断困难3.卵巢肿瘤组织类型多，上皮性肿瘤最多见4.上皮性肿瘤可分为良性、交界性及恶性,组织学分类,根据组织来源分类,卵巢肿瘤组织学分类,上皮性肿瘤性索间质肿瘤生殖细胞肿瘤转移性肿瘤,浆液性肿瘤 粘液性肿瘤子宫内膜样肿瘤 透明细胞中肾样瘤 勃勒纳瘤 混合性上皮肿瘤未分化癌,颗粒细胞-间质细胞瘤 1、颗粒细胞瘤 2、卵泡膜细胞瘤-纤维瘤（1）卵泡膜细胞瘤（2）纤维瘤支持细胞-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）两性母细胞瘤,无性细胞瘤 内胚窦瘤 胚胎癌 多胚瘤 绒毛膜癌 畸胎瘤 未成熟型 成熟型,卵巢上皮性肿瘤,概述,最常见的卵巢肿瘤发病年龄多为30-60岁有良性、交界性和恶性之分,概述,来源于卵巢的生发上皮，可分化为各种上皮向输卵管上皮分化-浆液性肿瘤向宫颈粘膜分化-粘液性肿瘤向子宫内膜分化子宫内膜样肿瘤,发病高危因素,遗传和家族因素环境因素和生活习惯内分泌因素持续排卵,遗传乳腺-卵巢癌综合征 BRCA1 BRCA2部位-特异性卵巢癌综合征 家族遗传 II型Lynch综合征 内膜、乳腺、卵巢、结肠染色体显性遗传特性,石棉、滑石粉 高剂量乳糖 动物脂肪 全脂奶粉 咖啡、低碘,激素 月经 婚姻 生育 哺乳 避孕药,应用促排卵药物,年龄45岁以上（50-60岁为高危组）绝经年龄55岁高血压，肥胖、痛经，不孕等内分泌失调者修女，独身，不孕不育，未产，少产，不哺乳者累积排卵40年者第一次妊娠30岁者,卵巢肿瘤高危因素,卵巢癌高危人群,浆液性囊腺瘤,常见。占卵巢良性肿瘤的25多为单侧，表面光滑，囊性，囊内充满淡黄色清澈液体。,交界性浆液性囊腺瘤,为中等大小，多为双侧。乳头状生长在囊内较少。镜下上皮复层不超过三层，无间质浸润。5年存活率达90以上。,浆液性囊腺癌,最常见的卵巢恶性肿瘤多为双侧，体积较大，半实质性。切面多房，腔内充满乳头。细胞异型明显，并向间质浸润。5年存活率20-30,粘液性囊腺瘤,常见，占卵巢良性肿瘤的20多为单侧，圆形或卵圆形，表面光滑，体积较大或巨大。切面为多房，囊腔内充满胶冻样粘液。,交界性粘液性囊腺瘤,切面囊壁增厚，实质区和乳头形成，乳头细小，质软。镜下见上皮不超过三层，细胞轻度异型无间质浸润。,粘液性囊腺癌,囊壁可见乳头或实质区，切面半囊半实细胞明显异型，并有间质浸润5年存活率40-50,卵巢子宫内膜样肿瘤,良性较少见单房，表面光滑似正常子宫内膜,卵巢子宫内膜样癌,恶性，多为单侧，中等大小，囊性或实性，有乳头生长。5年存活率40-50,良 性 交界性 恶性乳头状突起 少 多 多 细小或疣状 呈片毛状 粗，菜花状实性区 无 可有 2/3为半质性包膜破裂 无 可有 较多51%腹膜种植 无 有 多出血坏死 无，清液 有 多,良性、交界性及恶性肿瘤巨检鉴别,良性、交界性及恶性肿瘤镜下鉴别,良 性 交界性 恶性细胞排列 整齐 极性稍丧失 极性丧失细胞增生 单层 2-3层 4层以上纤毛 有 可无 无，偶有核分裂 无 少（1/HP)腺体背靠背 无 有 共壁现象新生腺体 无或少 较多，腔间质多 筛状间质浸润 无 无 有,组织学分级,参照细胞分化程度而分为3级：分化1级：为高度分化 分化2级：为中度分化 分化3级：为低度分化,卵巢非上皮性肿瘤,概述,生殖细胞肿瘤性索间质肿瘤转移性肿瘤。恶性非上皮性肿瘤约占卵巢恶性肿瘤的10,卵巢生殖细胞肿瘤,来源于原始生殖细胞的一组肿瘤占卵巢肿瘤的20-40%多发生于年轻妇女和幼女青春期前患者占60-90%,畸胎瘤无性细胞瘤卵黄囊瘤,畸胎瘤,成熟畸胎瘤（良性，皮样囊肿）腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿和骨骼卵巢甲状腺肿-分泌甲状腺素-甲亢未成熟畸胎瘤（恶性）主要为原始神经组织,无性细胞瘤,为中等恶性的实性肿瘤。好发于青春期及生育期妇女。圆形或卵圆形，中等大，实性，触之如橡皮样。对放疗敏感,卵黄囊瘤内胚窦瘤,较罕见，恶性程度高多见于儿童及年轻妇女多为单侧，肿瘤大，圆形或卵圆形分泌AFP,卵巢性索间质肿瘤,来源于原始性腺中的性索及间质组织占卵巢肿瘤的4-6%,性索间质肿瘤,颗粒细胞-间质细胞肿瘤 1 颗粒细胞瘤 2 卵泡膜细胞瘤 3 纤维瘤支持细胞-间质细胞肿瘤(睾丸母细胞瘤)此类肿瘤常有内分泌功能，又称功能性卵巢肿瘤,颗粒细胞瘤,成年型、幼年型成年型占95%，低度恶性，45-55岁常见幼年型;罕见，5%，恶性度极高可分泌雌激素，青春期前性早熟，生育年龄月经紊乱，绝经后不规则阴道流血合并子宫内膜病变，甚至内膜癌（双癌）肿瘤单侧，圆形，分叶镜下：颗粒细胞环绕成小圆形囊腔，菜花样排列,卵泡膜细胞瘤,常与颗粒细胞并存多为良性，单侧，圆形，表面为纤维组织，切面实性，灰白色内分泌功能，常合并子宫内膜增生，甚至是内膜癌恶性少见，预后较上皮性癌好,纤维瘤,占卵巢肿瘤2-5%中年妇女中等大小，表面光滑，实性坚硬，灰白色 梅格斯综合征(Meigs syndrome):纤维瘤伴有胸水、腹水，手术切除肿瘤后腹水胸水自行消失,支持细胞-间质细胞瘤,睾丸母细胞瘤罕见，40岁以下单侧，小，实性，表面光滑囊内含血性浆液和粘液高分化者良性中低分化恶性，具男性化作用,卵巢转移性肿瘤,来源于体内任何部位占卵巢肿瘤的5-10%,卵巢转移性肿瘤,乳腺，肠，胃，生殖道，泌尿道 库肯勃瘤（Krukenberg tumor）原发部位为胃肠道，双侧性，多伴腹水，可见印戒细胞,转移途径,为主要途径 少见,血型转移,直接蔓延腹腔种植,淋巴结转移,即使外观局限的肿瘤，也可以在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位有亚临床转移,卵巢癌转移途径,腹主动脉旁淋巴结,髂总淋巴结,髂内淋巴结,腹股沟淋巴结,沿卵巢血管经卵巢淋巴管至腹主动脉旁淋巴结沿卵巢门淋巴管达髂内、髂外、髂总淋巴结沿圆韧带进入髂外、腹股沟淋巴结,卵巢癌转移途径,转移性结节,转移性结节,脾,肾动脉,卵巢动脉,卵巢,子宫,肠系膜下动脉,盆腹膜、大网膜、肠管、横膈肝表面,卵巢癌I期和II期,卵巢癌III期和IV期,Beecham Sevigne,M閙ento de Stadification des Principales Tumeurs Solides,III期,种植性肝转移,腹腔腹膜转移,肝实质性转移,恶性胸膜细胞,前锁骨淋巴结,IV期,恶性肿瘤临床分期,I期:肿瘤限于卵巢 Ia:肿瘤局限于一侧卵巢,包膜完整,表面无肿瘤,腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。Ib:肿瘤局限于两侧卵巢,包膜完整,表面无肿瘤,腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。Ic:Ia或Ib肿瘤伴以下任何一种情况：卵巢表面有肿瘤，或包膜破裂，腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。,恶性肿瘤临床分期,II期:一侧或双侧卵巢肿瘤,伴盆腔内扩散 II a:蔓延和(或)转移到子宫和(或)输卵管 II b:蔓延到其他盆腔组织 II c:II a 或II b肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中含恶性细胞,恶性肿瘤临床分期,III期:一侧或双侧卵巢肿瘤，伴显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移和（或）区域淋巴结转移。肝表面转移位III期。IIIa:显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移 IIIb:腹腔转移灶直径2cm IIIc:腹腔转移灶直径2cm和（或）区域淋巴结转移。,恶性肿瘤临床分期,IV期：远处转移，除外腹腔转移。（胸水有癌细胞，肝实质转移）,临床表现卵巢良性肿瘤,症状不明显腹胀压迫症状,早期：常无症状晚期：腹胀，无特异性 腹水，约2/3患者有 腹块：最重要的临床证据（症状轻重取决于 肿瘤大小、位置、侵犯临近器官的程度 肿瘤的组织学类型 有无并发症。）,临床表现卵巢恶性肿瘤,卵巢肿瘤临床表现,卵巢肿瘤临床表现,并发症,蒂扭转破裂感染恶变,蒂扭转,为妇科常见的急腹症多见于瘤蒂长，中等大小、活动度大、重心偏向一侧的囊性肿瘤多发生在体位急骤变动时、妊娠早期或产后。蒂扭转后，由于肿瘤静脉回流受阻，引起充血，呈紫褐色，甚至血管破裂出血。可因动脉阻塞致肿瘤发生坏死、感染。一经确诊后，应立即手术切除肿瘤。术时勿将扭转之蒂转回，宜在蒂扭转部近侧钳夹切断，防止血栓脱落进入血循环。,蒂：骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带、输卵管,破裂,可因囊壁缺血坏死或肿瘤侵蚀穿破囊壁引起自发性破裂；或因受挤压、分娩、妇科检查及穿刺致外伤性破裂。破裂后囊液流入腹腔，刺激腹膜，可引起剧烈腹痛、恶心、呕吐，甚至休克。检查时有腹壁紧张、压痛、反跳痛等腹腔刺激体征，原肿块缩小或消失。确诊后，应立即剖腹探查，切除囊肿，清洗腹膜。,破裂,卵巢肿瘤并发症,破裂,卵巢肿瘤并发症,感染,较少见多继发于肿瘤蒂扭转或破裂等。主要症状有发热、腹痛、白细胞升高及不同程度腹膜炎。应积极控制感染，择期手术探查。,恶变,卵巢良性肿瘤恶变多发生于年龄较大尤其绝经后者，肿瘤在短期内迅速增大，患者感腹胀，食欲不振，检查肿瘤体积明显增大，固定，多有腹水。疑有恶性变者，应及时处理。,诊断,病史、症状、妇科检查、体检。影像学检查 B型超声检查 CT、MRI、PET肿瘤标志物：CA125、AFP腹腔镜检查细胞学检查,B超,应用最广泛，诊断价值最高的辅助检查之一超声评分：囊壁、囊内隔、囊内容物基本原则：结构越复杂、评分越高，恶性可能性越大敏感性90%,特异性90%,CT,MRI检查,可清晰显示肿块,及肿块与周围组织的关系良性肿瘤多呈均匀性吸收,囊壁薄,光滑,恶性肿瘤轮廓不规则,向周围浸润还可显示有无肝,肺转移及腹膜后淋巴结转移.,CT,MRI检查,对已经明确的盆腔包块无意义可判断腹膜后淋巴结转移可判断上腹部转移可判断腹腔外转移MRI比CT更加准确，但更昂贵,肿瘤标记物,CA125:80%上皮性卵巢癌患者升高,90%与病 情一致,可用于监测病情。疗效评估，预测预后，判断复发AFP:卵巢卵黄囊瘤增高HCG:原发性卵巢绒癌雌激素:颗粒细胞瘤,卵泡膜细胞瘤,腹腔镜,直接观察肿块情况检查盆腔,腹腔及横隔部位在可疑部位活检取腹腔液行细胞学检查,细胞学,B超引导下活检取材,明确诊断术中腹水或腹腔冲洗液找癌细胞以分期,卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别,年龄 病程 包块性质和部位 腹水征 B-型超声 肿瘤标志物,良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别见表。,卵巢良性肿瘤 鉴别诊断,卵巢瘤样病变输卵管卵巢囊肿子宫肌瘤妊娠子宫腹水,卵巢瘤样病变,滤泡囊肿和黄体囊肿最常见壁薄，直径小于5厘米观察2-3月，持续存在则卵巢肿瘤可能性大,妊娠子宫,早期妊娠，黑加征，宫体易被误认为盆腔包块，有停经史，HCG阳性，B超见宫内孕囊,子宫肌瘤,浆膜下子宫肌瘤或肌瘤囊性变时，但是包块与子宫相连。,腹水,大量腹水与巨大卵巢囊肿鉴别。腹水常有肝、肾、心脏病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，移动性浊音阳性，B超见不规则液性暗区，液平随替位改变而移动。巨大囊肿平卧时腹部中间隆起，无移动性浊音。B超见圆形液性暗区，边界整齐光滑，液平不随体位移动。,慢性尿潴留,导尿后包块消失,卵巢恶性肿瘤鉴别诊断,子宫内膜异位症盆腔结核生殖道以外的肿瘤:直肠癌，乙状结肠癌转移性卵巢肿瘤,子宫内膜异位症,粘连性包块及直肠子宫窝结节，很难鉴别。症状（进行性痛经，月经过多）B超，腹腔镜检查,盆腔结核,腹水，盆腹腔内粘连性块物，不活动边界不清，与卵巢癌极难鉴别。多发生于年轻，有结核病史，闭经消瘦，乏力，盗汗等。胸片，B超，CT、MRI等必要时剖腹探查术，明确诊断。,生殖道以外的肿瘤,腹膜后肿瘤，直肠癌乙状结肠癌,转移性卵巢肿瘤,诊断原发卵巢肿瘤前应先排外转移性卵巢肿瘤。转移性卵巢肿瘤为双侧，中等大，肾形，活动，实性肿块。以消化道转移至卵巢最常见。行胃镜、肠镜检查,治疗,首选手术治疗,良性肿瘤治疗,年龄病变性质、范围生育要求,良性肿瘤治疗,年轻：患侧卵巢肿瘤剥出术绝经后：子宫及双附件切除术术中病理学检测，明确良恶性疑为恶性时完整取出，防止肿瘤破裂，囊液流出，癌细胞种植巨大囊肿：放液后取出，速度慢，腹压下降，休克,交界性肿瘤治疗,手术治疗为主，与卵巢癌治疗相似早期：分期手术晚期：肿瘤减灭术不常规化疗，只用于有残留病灶和复发患者年轻希望保留生育功能的期患者可保留子宫和对侧卵巢,恶性肿瘤治疗,治疗原则以手术为基础，联合化疗、放疗等综合治疗缩瘤术后给予紫杉醇+铂类（TP）联合化疗被称为“金标准”一线治疗,手术为主，化疗放疗为辅,恶性肿瘤手术,手术目的明确组织学类型手术病理分期肿瘤细胞减灭解除并发症,恶性肿瘤手术,手术意义使残存肿瘤细胞进入增殖周期，以利化疗改善残存肿瘤细胞血供，提高化疗敏感性减少肿瘤细胞的指数增长速度,恶性肿瘤手术,手术分类分期手术肿瘤细胞减灭术保留生育功能手术,恶性肿瘤分期手术,手术范围 早期：行分期手术 全子宫、双附件、大网膜、腹膜后淋巴结,恶性肿瘤分期手术,分期手术步骤足够大的纵切口腹水或腹腔冲洗液细胞学检查全面探查盆腹腔多点活检全子宫和双附件切除大网膜切除盆腔及腹主动脉旁淋巴结,恶性肿瘤肿瘤细胞减灭术,手术范围晚期：肿瘤细胞减灭术目的：最大限度切除原发灶和转移灶，可切除部分肠管、膀胱或脾脏满意减灭术：残存病灶2.0cm,恶性肿瘤保留生育功能手术,保留生育功能的手术指征：上皮性肿瘤：年轻，渴望生育、a期，细胞分化好，对侧卵巢外观正常 有随诊条件生殖细胞肿瘤：年轻、渴望生育 对侧卵巢和子宫未被肿瘤浸润 无论期别早晚交界性肿瘤：年轻、渴望生育、a期,保留生育功能的手术术式：患侧附件切除术，保留卵巢和对侧附件前提：严格全面的分期手术,恶性肿瘤保留生育功能手术,年轻希望保留生育功能者无论期别早晚，对侧卵巢和子宫未被肿瘤浸润保留生育功能的手术术式：患侧附件切除术，保留卵巢和对侧附件,生殖细胞肿瘤手术,与上皮性卵巢癌相似,性索间质肿瘤手术,原则：缓解和控制症状原发灶处理,转移性肿瘤手术,恶性卵巢肿瘤化疗,意义消灭残留灶预防复发，缓解症状延长生存期不能手术者首选治疗，化疗后使肿瘤缩小，为以后手术创造机会,卵巢上皮癌的化疗,铂基础治疗方案通常联合:紫杉醇环磷酰胺 阿霉素早期：3-6个疗程，间隔3周晚期：6-8个疗程，间隔4周,卵巢生殖细胞、性索间质肿瘤的化疗,指征：A期、分化级患者不需化疗，其他患者均需要化疗铂基础治疗方案通常联合:依托泊苷博莱霉素 疗程：4-6个疗程，间隔3-4周,恶性肿瘤预后,与分期、病理类型、分级、年龄有关最重要的是：肿瘤期别 残存肿瘤数量,随访与监测,随访时间检测内容,术后一年内：每月一次术后第二年：每3月一次术后第三年：每6月一次三年以上者：每年一次,临床症状、体征、全身及盆腔检查B超、CT、MRI肿瘤标志物,预防,高危因素的预防开展普查普治早期发现及处理严密随访高危人群：乳癌、胃肠癌患者,预防,早期发现及处理卵巢实性肿块卵巢囊性肿块8cm青春期前和绝经后生育年龄正在口服避孕药囊肿持续存在超过2月,妊娠合并卵巢肿瘤,肿瘤对妊娠的影响早孕：流产中孕：蒂扭转晚期：阻塞产道，难产；破裂,妊娠合并卵巢肿瘤,妊娠对肿瘤的影响盆腔充血，恶性肿瘤扩散,妊娠合并卵巢肿瘤,处理（良性）早孕发现：12周后手术，以免流产晚期发现：足月时剖宫产，同时切除肿瘤,卵巢癌最常见的病理类型 A 浆液性腺癌 B 黏液性腺癌 C 子宫内膜样腺癌 D 透明细胞癌 E 未分化癌,绝经后的阴道出血，伴盆腔肿物，考虑以下哪种疾病;A卵巢囊性畸胎瘤 B卵巢浆液性囊腺瘤 C子宫颈癌 D卵巢颗粒细胞瘤 E乳腺病,关于卵巢囊肿扭转，哪项是错误的:A、首先动脉受阻，囊肿后出血，坏死 B、临床表现为急腹痛 C、可出现呕吐 D、可发生感染 E、可发生囊肿破裂,以下哪种肿瘤不是卵巢体腔上皮来源的肿瘤？A 浆液性囊腺瘤 B 粘液性囊腺瘤 C 卵巢内膜样肿瘤 D 透明细胞瘤 E 卵泡膜细胞瘤,某女，40岁，已婚，突发下腹疼痛2小时而行急诊，诊断为卵巢肿瘤蒂扭转，其蒂的组成是 A 骨盆漏斗韧带，输卵管，卵巢固有韧带，园韧带 B 骨盆漏斗韧带，输卵管，园韧带 C 骨盆漏斗韧带，输卵管，卵巢固有韧带 D 骨盆漏斗韧带，卵巢韧带，园韧带 骨盆漏斗韧带，输卵管,患者20岁；女，未婚，发现腹胀，食欲下降2月，检查发现：腹膨隆，肛查子宫正常大，右下腹包块，如婴儿头颅大,活动，剖腹探查：腹水淡黄，清2000ml，子宫正常大小，双输卵管，左卵巢，大网膜，阑尾外观未见异常,右卵巢包块直径10CM，表面呈结节状，切面似脑组织，质脆，冰冻切片示：右卵巢中未成熟性畸胎瘤，手术范围最佳应为 A.右附件切除术 B右附件切除+子宫全切术 C.双附件切除+子宫切除术 D.双附件切除+子宫切除+大网膜切除 E.双附件子宫大网腹+阑尾切除,25岁已婚妇女，既往月经规律，末次月经8天前，量同平时，午后劳动后突感左下腹痛，伴恶心、呕吐。血压正常，心率88次/分。妇科检查，子宫常大，子宫左侧可扪及一拳头大包块，半囊半实性，触痛明显。（1）写出可能的诊断。（2分）（2）为进一步明确诊断,需做什么检查?（2分）（3）如果腹痛加剧，下腹部压痛及反跳痛明显，进一步如何处理？（3分）,关于浆液性囊腺癌病理特点哪项是正确的？A 约占卵巢恶性肿瘤的25%B 多为单侧 C 多呈囊性 D 半实质性、质脆、可见出血、坏死 单层立方或柱状上皮乳头分支较粗,