《危重病人的护理》PPT课件.ppt

危重患者的护理,危重患者,运动系统,消化系统,循环系统,呼吸系统,神经系统,内分泌系统,泌尿系统,概 述,生殖系统,概 述,ICU收治范围创伤、休克、感染等引起的MODS心肺脑复苏术后严重多发伤、复合伤有严重并发症的心肌梗死、严重心律失常、急性心力衰竭、不稳定型心绞痛患者各种术后重症患者或者年龄较大，术后有可能发生意外的患者严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡甲状腺、肾上腺和垂体等内分泌危象患者各种原因大出血、昏迷、抽搐、呼吸衰竭脏器移植术后及其他需要加强护理者,ICU危重患者1、生理功能处于不稳定的病人，体内重要器官功能任何微小改变，即可导致机体器官系统的不可逆的功能损害或死亡2、需要进行某种特殊治疗的病人。如MV、CRRT、IABP、低温治疗等,概 述,MV：机械通气CRRT：连续肾脏替代疗法IABP：主动脉球囊反搏,护理,监测,有效反映危重症患者全身脏器功能和内环境状况，是重要辅助手段,急救护理基础护理专科护理心理护理其他,概 述,提供警报，掌握 最佳救治时机评估治疗后反应估测患者预后,6,呼吸监测内容,呼吸监测,症状体征,血气分析,力学监测,呼吸系统 监 测,症状体征症状-呼吸频率和节律频率异常 增快 减慢节律异常 潮式 间停深浅度异常 库斯莫氏 浮浅性 音响异常 蝉鸣样 鼾声 呼吸困难 吸气性 呼气性 混合性呼吸形式异常 胸廓运动异常 反常呼吸体征-视触叩听氧饱和度 经皮血氧饱和度（SPO2）动脉血氧饱和度（SaO2）,呼吸系统 监 测,血气分析 血气分析主要用途有以下两个 1 判断呼吸功能 判断有无呼吸衰竭及呼吸衰竭类型的最客观的指标，主要看两项即PaO2和PaCO22 判断酸碱失衡 动态的动脉血气分析对于判断危重病人的呼吸功能和酸碱失衡类型,指导治疗,判断预后均有重要的作用,呼吸系统 监 测,血气分析动脉血氧分压（PaO2）80100mmHg 动脉血二氧化碳分压（PaCO2）3545mmHg 酸碱值（pH值）正常值为7.357.45 动脉血氧饱和度（SaO2）正常值为9399%碳酸氢根（HCO3-）正常值为2228mmol/L 碱剩余（BE）正常值为3 mmol/L,呼吸系统 监 测,PaO2：动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压 力，正常值为80-100 mmHgPaO2 80 mmHg 正常PaO2 80 mmHg 低氧血症 PaO2 60 mmHg 呼吸衰竭PaO2 50 mmHg 发绀PaO2 40 mmHg 重度缺氧PaO2 20 mmHg 组织摄取氧障碍,中度,轻度,重度,PaO2 60 mmHg(SPO2约90%）呼吸衰竭PaO2 30 mmHg(SPO2约55%-60%）呼吸停止，意识丧失PaO2 20 mmHg(SPO2约30%）心跳停止，神经细胞不可逆损伤,血气分析,呼吸系统 监 测,11,确定呼吸衰竭的类型和程度,肺通气及换气功能严重障碍，导致低氧血症伴或不伴二氧化碳潴留，引起一系列生理功能紊乱及代谢障碍，产生相应临床表现的综合征。明确诊断：海平面、静息、呼吸空气条件下，PaO2 60mmHg,或伴PaCO2 50mmHg,定义,血气分析,呼吸系统 监 测,12,呼吸衰竭的分类,PaO2 60mmHg,PaCO2 正常或降低,型,型,PaO2 60mmHg,PaCO2 50mmHg,血气分析,呼吸系统 监 测,血气分析 血气分析参数,PH7.35酸中毒,PH7.45碱中毒,Paco2 45,Hco3-22,Paco2 35,Hco3-27,主为呼酸,主为代酸,主为呼碱,主为代碱,单纯性呼酸,呼酸合并代酸,呼酸合并代碱,单纯性代酸,代酸合并呼酸,代酸合并呼碱,单纯性呼碱,呼碱合并代酸,呼碱合并代碱,单纯性代碱,代碱合并呼酸,代碱合并呼碱,呼吸系统 监 测,判断是否存在酸血症或碱血症,判断原发是呼吸还是代谢紊乱,原发呼吸障碍时，PH值和PaCO2改变方向相反 原发代谢障碍时，PH值和PaCO2改变方向相同,判断是否存在酸血症或碱血症,血气分析,呼吸系统 监 测,肺功能检查是判断持续气流受限的客观指标肺总量（TLC）功能残气量（FRC)残气量（RV)肺活量（VC),力学监测,呼吸系统 监 测,支气管激发试验：用某种刺激使支气管平滑肌收缩，再用肺功能做指标，测定气道反应性，判定支气管狭窄的程度通气功能检测：使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC（1秒钟用力呼气容积/用力肺活量）70%可确定为持续气流受限支气管舒张试验：使用支气管扩张剂后观察FEV1，如较用药后增加12%或以上且绝对值增加200ml或以上；PEF（峰流速）较治疗前增加60L/min或增加20%为阳性，说明气道有可逆性改变,力学监测,呼吸系统 监 测,尽力最大吸气后，尽力尽快呼气测得的肺活量,潮气量 根据体重选择512ml/kg呼吸频率 成人12 20次/分钟吸呼比 1:1.5 2峰压 一般成人9 16cmH2O平均气道压 7cmH2O时对循环系统无明显影响,力学监测,呼吸系统 监 测,18,专科护理,氧疗护理无创通气护理有创通气护理,呼吸系统 护 理,氧疗目的纠正低氧血症降低呼吸做功减少心肌做功预防或减轻心肺负荷,呼吸系统 护 理,低氧血症动脉血氧分压低于正常缺氧指氧的供给不能满足机体需要，或组织由于氧化过程障碍不能正常利用氧，使机体发生代谢功能异常,氧疗仅能对低氧血症导致的缺氧有效,氧疗氧疗的适应症心跳呼吸骤停低氧血症低血压低心输出量及代谢性酸中毒呼吸窘迫创伤或其他急性病Co中毒严重贫血应用呼吸抑制剂的药物等,呼吸系统 护 理,氧疗氧疗的方式呼吸机：直接设定FiO2Venturi面罩：FiO2可调节面罩、鼻塞吸氧：FiO2=21+4X吸入流量,吸氧浓度如何获得？,呼吸系统 护 理,氧疗氧疗过程中的护理客观分析缺氧类型操作前认真评估并充分解释根据医嘱正确选择给氧系统和氧疗工具正确连接给氧系统监测氧疗疗效预防和早期发现并发症,护士职责确保用氧安全,呼吸系统 护 理,氧疗并发症无效吸氧气道黏膜干燥氧中毒晶状体后纤维组织增生肺不张呼吸抑制感染肺组织损伤,呼吸系统 护 理,持续超过24小时氧浓度60%,仅见于新生儿,氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞时，因为氧气的弥散速率远远高于氮气，被肺循环血液快速吸收,二氧化碳敏感性降低,操作不当,24,专科护理,氧疗护理无创通气护理有创通气护理,呼吸系统 护 理,无创通气护理1.耐心解释，取得患者合作2.做好健康教育3.严密观察病情变化 A）呼吸机开始应用后，应在床边观察15分钟，注意病人生命体征，末梢血氧饱和度，及时调整有关参数 B）检查呼吸机管道有无漏气，脱落等 C）注意湿化液管，保证有效湿化4.饮食护理5.感染护理,呼吸系统 护 理,26,专科护理,氧疗护理无创通气护理有创通气护理,呼吸系统 护 理,有创通气护理1.密切观察病情，加强呼吸功能检测2.妥善固定导管3.恰当支撑呼吸机、人工管道4.气囊压力：2530cmH2O5.气道湿化和温化6.及时正确吸痰7.预防VAP,呼吸系统 护 理,有创通气护理呼吸机相关性肺炎的预防定义：VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP,呼吸系统 护 理,与器械相关的预防措施,集束化护理（VCB）,药物预防,与操作相关的预防措施,预防,有创通气护理呼吸机相关性肺炎的预防,呼吸系统 护 理,有创通气护理呼吸机相关性肺炎的预防一、与器械相关的预防措施呼吸机清洁与消毒呼吸回路的更换湿化器类型细菌过滤器吸痰装置及更换频率纤维支气管镜,呼吸系统 护 理,呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统，如呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面的消毒，若未按照呼吸机说明书的正规程序执行，或将规定一次性使用的物品重复使用，会影响其安全性和有效性。清洁、消毒呼吸机时，应遵照卫生行政管理部门对医疗机构的消毒管理规定和呼吸机的说明书规范进行，所有一次性部件使用后应按照卫生部门相关规定丢弃并保证环境安全。,呼吸机清洁与消毒,呼吸系统 护 理,呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。既往研究认为，每天更换呼吸回路可减少VAP的发生。近年的RCT研究分别比较使用加热湿化器热湿交换器，2 d更换和不定期更换呼吸回路(管路破损或污染时随时更换)，结果显示，两种更换方法对VAP发病率无影响。还有2项RCT研究发现，无论呼吸回路7 d更换、23 d更换，还是不定期更换，VAP的发病率均无明显差别，不定期更换呼吸回路产生的费用更少。Han等的Meta分析也发现，延长呼吸回路更换时间有降低VAP发病率的趋势。,呼吸回路的更换,呼吸系统 护 理,机械通气患者无需定期 更换呼吸回路！（1A）,推 荐,呼吸系统 护 理,建议 机械通气患者可采用HMEs或 含加热导丝的HHs作为湿化装置。(2B),不增加死腔通气适合分泌物粘稠、痰痂、出血增加感染风险,管路干洁、护理量减少增加死腔通气增加气道梗阻的风险,湿化器类型,呼吸系统 护 理,热湿交换器(HMEs)的更换,多数产品说明书建议每天更换1次。但2项RCT研究显示，每5天或7天更换HMEs与每天更换相比，两者在VAP发病率、气道细菌定植及对气道阻力的影响方面差异均无统计学意义，而频繁更换湿化器明显增加费用。,推荐 机械通气患者若使用HMEs，每 57天更换1次，当HMEs受污染、气道阻力增加时应及时更换。(1B),呼吸系统 护 理,细菌过滤器常放置在吸气管路和(或)呼气管路端。放置在吸气管路端可防止呼吸机送出气体内的病原体进入患者气道，放置在呼气管路端可防止患者呼出气中所含病原体污染呼吸机。细菌过滤器使用的缺点是可增加气道阻力和无效腔。已有RCT研究显示，在呼吸机的吸气管路和呼气管路端均放置细菌过滤器，并未降低VAP的发病率，也不能缩短患者ICU留治时间和机械通气时间。对疑似或确诊为肺结核的机械通气患者，应在呼气管路端放置细菌过滤器，避免污染呼吸机和周围环境。,建议 机械通气患者不常规 使用细菌过滤器。(2C),细菌过滤器,呼吸系统 护 理,吸痰装置及更换频率,但多篇Meta分析提示，密闭式吸痰装开放式吸痰装置在机械通气患者的VAP发病率、病死率及1CU留治时间方面均无明显差异。目前研究表明，采用开放式或密闭式吸痰装置均不影响VAP的发生。对于使用密闭式吸痰装置时的更换频率，2项RCT研究表明，与24 h更换相比，48 h更换甚至不更换对VAP的发病率无影响。2组在住院病死率、住院时间方面也无差异，而不更换组则明显节约医疗费用。,推荐 除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换。(1B),呼吸系统 护 理,纤维支气管镜,在ICU内，纤维支气管镜的应用常包括纤支镜引导下气管插管、纤支镜诊断(分泌物取样、活检)和经纤支镜气道分泌物引流等2个观察性研究显示，ICU的纤支镜操作是VAP发生的独立危险因素。采用细菌分子流行病学调查的方法对纤支镜和患者分泌物培养出的铜绿假单胞菌进行同源性分析显示来源一致，说明纤支镜在患者间的细菌传播中起重要作用。,提醒 严格管理内镜的消毒、灭菌 和维护具有重要的临床意义,呼吸系统 护 理,有创通气护理呼吸机相关性肺炎的预防二、与操作相关的预防措施1.气管插管2.声门下吸引3.气管切开时机4.动力床治疗5.抬高床头6.俯卧位通气,7.肠内营养8.气囊压测定9.控制外源性感染10.口腔护理11.呼吸机相关性气管支气管炎12.早期康复治疗,呼吸系统 护 理,气管插管的固定胶带编带推荐使用编带 打死结 容纳一个手指,呼吸系统 护 理,气管插管路径与鼻窦炎防治,气管插管的途径：气管口插管 气管鼻插管推荐 经鼻气管插管可增加鼻窦炎发病率(1B)建议 经鼻气管插管患者出现难以解释的 发热，需行影像学检查评估是否患 有鼻窦炎，并及时治疗(2B)建议 应用药物可预防鼻窦炎，但不降低 VAP的发病率(2C),呼吸系统 护 理,声门下分泌物引流,呼吸系统 护 理,持续声门下吸引是采用负压吸引装置对气管导管球囊上方分泌物进行持续性引流，且引流充分，但可现局部黏膜干燥、出血、影响局部血供等并发症。间断声门下吸引则间断进行分泌物的引流，如患者分泌物较多时则不能保证充分引流，增加感染机率。近期11项RCT研究的Meta分析显示，持续吸引和间断吸引声门下分泌物均可明显降低VAP的发病率；但目前暂无研究比较持续和间断声门下吸引对VAP发病率的影响。,推荐：建立人工气道患者 应行声门下分泌物引流(1B),声门下分泌物引流,呼吸系统 护 理,气管切开的时机,气管切开：减少无效腔、舒适度、口腔护理、气道分泌物引流、缩短机械通气时间。早期:8 d以内 晚期:13 d以上 多项RCT研究的Meta分析提示，与晚期气管切开相比，早期行气管切开不降低已建立人工气道患者VAP的发病率，且两者对早期病死率的影响无明显差别。,建议 机械通气患者早期气管切 开不影响VAP的发病。(2B),呼吸系统 护 理,动力床治疗,改变体位 持续旋转 保持500以上翻身 减少并发症 可能减少VAP,建议 机械通气患者应用动力床 治疗可降低VAP的发病率（2B）,呼吸系统 护 理,床头抬高,抬高床头3045,减少返流、误吸改善氧合改善面部水肿,但抬高床头45不仅患者难以耐受，且增加护理难度,建议 机械通气患者应抬高床头 以降低VAP的发病率.（1C）,呼吸系统 护 理,俯卧位通气,改善V/Q比例改善氧合降低呼吸功（WOB）促进分泌物排出,但是 护理工作量增加，压疮、管 道滑脱、分泌物堵塞等,呼吸系统 护 理,肠内营养,避免长时间留置鼻胃管早期胃造瘘和空肠喂养应常规对喂养管位置是否正确进行确认胃潴留进行监控,建议 机械通气患者选择经鼻肠管进行 营养支持可降低VAP的发病率（2B）,呼吸系统 护 理,气管内导管套囊的压力,建议 机械通气患者应定期监测 气管内导管的套囊压力（2B）,气囊作用 密闭固定，保证潮气量、防止误吸理想的气囊压力 保持在25-35cmH2O，如仍漏气，更换大号导管。气囊压过大会导致气管黏膜血液循环障碍和坏死,Q4h 监测 持续监测,呼吸系统 护 理,控制外源性感染,推荐 加强医护人员手卫 生可降低VAP的发病率(1C),手卫生！!！,呼吸系统 护 理,口腔护理,推荐 机械通气患者使用洗必泰进行 口腔护理可降低VAP的发病率（1C）,口腔卫生护理方法：使用生理盐水、洗必泰、聚维酮碘冲洗，用牙刷刷洗牙齿和舌面等。,呼吸系统 护 理,呼吸机相关性气管支气管炎,建议 治疗VAT可有效 降低VAP的发病率（2C）,不明原因发热，T380脓性分泌物痰培养阳性插管48小时后，常规胸片无新进展浸润阴影,呼吸系统 护 理,早期康复治疗,目的 防止肌无力、肌萎缩 提高总体机体状况 提高总体生存时间,呼吸系统 护 理,适时吸痰 判断：1、呼吸机高压报警2、人机对抗、咳嗽、痰音3、SPO2下降至90%,呼吸系统 护 理,有效吸痰程序评估：胸片、听诊、触诊、血气分析判断是否有痰潴留、位置根据潴留部位调整体位，潴留区在上震荡胸廓，使痰液向中央气道移动吸引根据痰粘稠度调整湿化,呼吸系统 护 理,人工气道湿化的标准 a、湿化效果满意：患者安静，分泌物稀薄，吸痰顺利，导管内没有结加，患者安静，呼吸道通畅；b、湿化不足：分秘物黏稠（有结痂或黏液块咳出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重；c、湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。,呼吸系统 护 理,建议 机械通气患者不常规使用 雾化吸入抗菌药物预防VAP(2C),机械通气患者不应常规静 脉使用抗菌药物预防VAP,建议 机械通气患者不建议常规应 用肠道益生菌预防VAP(2B),雾化吸入抗菌药物,静脉使用抗菌药,选择性消化道去污染,建议 机械通气患者可考虑使用 SDD或SOD策略预防VAP(2B),益生菌,预防应激性溃疡,预防机械通气患者的应激性溃疡，选用硫糖铝可降低VAP发生的几率，但需评估消化道出血的风险,三、药物预防,呼吸系统 护 理,抬高床头每日唤醒和评估是否能脱机预防应激性溃疡预防深静脉血栓：住院时间延长，致VAP发生率上升口腔护理Q6H清除呼吸机管路冷凝水手卫生翻身,机械通气患者应实施VCB,呼吸系统 护 理,是一组护理干预措施，每个元素都经临床证实能够提高患者结局，他们的共同实施比单独执行更能提高患者结局,四.集束化护理,指南推荐有计划性的镇静管理策略（每班4次采用镇静评分调整剂量）能避免过度镇静，具有较好的临床益处,镇静镇痛策略,呼吸系统 护 理,镇静镇痛策略,每日唤醒的实施对于接受机械通气的成年ICU患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标(+1B)。每日中断镇静与维持轻度镇静目标两者可以相互替代，即如维持轻度镇静则无需每日中断镇静,呼吸系统 护 理,现病史,患者一周前无明显诱因下出现寒战、发热，未予重视，三天前自觉症状加重，至当地医院就诊，测体温40，考虑“上呼吸道感染”，予以“青霉素、加替沙星、利巴韦林”抗感染、抗病毒治疗，因病情无明显好转，至*医院就诊，急查肝肾功能明显异常，且循环不稳，考虑病情危重，01-01收住ICU,循环系统 病例介绍,过去史,有“高血压”病史4年，最高血压150/90mmHg,平时服用硝苯地平降压治疗，控制血压在130/80mmHg，7岁时行“疝气手术”（具体不详），否认“糖尿病”史，否认“肝炎，结核”等传染病史，否认食物药物过敏史，预防接种随社会。,循环系统 病例介绍,体格检查,T 38.6 P 93次/分 R 22次/分 Bp112/57mmHg 神志清，查体合作，全身皮肤粘膜黄染，颈部、躯干及四肢皮肤见广泛红色斑丘疹，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在，颈软，颈静脉无怒张，听诊双肺呼吸音清，未及明显啰音。心率93次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音。腹稍膨隆，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。,循环系统 病例介绍,血常规 白细胞12.6 109/L中性粒细胞百分比46.4%肝功能 谷草转氨酶166U/L，谷丙转氨酶253U/L，间接胆红素92.1mol/L，白蛋白33g/L肾功能 尿素15.0mmol/L，肌酐432mol/L血气分析 PH7.34，PaO285.2mmHg，PaCO233mmHg，SaO294.8血乳酸 3.2mmol/LCT 胆囊结石，胆囊炎,循环系统 病例介绍,实验室及器械检查,血流动力学检测由一组专业监护人员通过有创或无创的手段，依据物理学的定律，结合生理学和病理生理学的概念，对循环中血液运动的规律进行定量、动态、连续的测量与分析，以判断病人的循环状态获得的数据反馈于对病情发展的了解和对临床治疗的指导维持最佳氧输送，保证组织灌注是血流动力学监测的主要目的,循环系统 监 测,分类无创监测：指采用对机体没有机械损害的方法获得的各种心血管功能的参数，特别为使用方便、无创有创监测：指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，从而直接测定心血管功能参数的方法，特点为及时、准确,循环系统 监 测,心律、心率无创血压经皮血氧饱和度无创心排出量心脏超声,无创监测,有创监测,有创动脉压中心静脉压肺动脉压有创心排量,循环系统 监 测,中心静脉压监测,定义：Central Venous Pressure，CVP是 指是指胸腔内上、下腔静脉近右心房压力 正常值 512cmH2O,循环系统 监 测,CVP临床意义,测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭,循环系统 监 测,中心静脉压 动脉压 原因 处理原则 低 低 血容量不足 快速补液 低 正常 血容量轻度不足 适当补液 高 低 心功能不全 强心利尿 高 正常 容量血管过度收缩 扩张血管 肺循环阻力升高 正常 低 血容量轻度不足 补液试验 或心功能不足 区别原因,循环系统 监 测,补液试验,取等渗盐水250ml于5-10分钟静脉快速滴入。若血压升高，中心静脉压不变，则提示血容量不足。若血压不变，中心静脉压升高3-5cm水柱，提示心功能不全。,循环系统 监 测,CVP适应症各类重症休克、脱水、失血、血容量不足的病人心血管及其它大而复杂的手术心力衰竭和低排综合症大量输血静脉高营养疗法,循环系统 监 测,CVP禁忌证,血小板减少或其它凝血机制严重障碍者避免行锁骨下静脉穿刺局部皮肤感染者应另选穿刺部位血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺,循环系统 监 测,休克：机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，机体失去代偿，组织缺血缺氧，神经-体液因子失调的一种临床症候群休克的分类：失血性休克、创伤性休克、感染性休克、过敏性休克、神经性休克、心源性休克等脓毒性休克：又称为感染性休克，尽管进行了充分的液体复苏，脓毒症诱发的低灌注仍持续存在,循环系统 护 理,脓毒性休克临床表现,一般指标,发烧（38.3）体温过低（36）每分钟心率90或大于年龄正常心率的两个标准差呼吸急促精神状态改变明显水肿或液体正平衡（20ml/Kg超过24小时）高血糖症（血糖7.7mmol/L）而原来没有糖尿病,循环系统 护 理,脓毒性休克临床表现,炎症指标,白细胞增多（12*109/L）白细胞减少（4*109/L）白细胞计数正常，但不成熟白细胞超过10%血浆C反应蛋白大于正常值以上两个标准差血浆原降钙素大于正常值以上两个标准差,循环系统 护 理,脓毒性休克临床表现,血液动力学指标,收缩压90mmHg平均动脉压70mmHg收缩压下降40mmHg或收缩压值低于年龄正常值下的两个标准差,循环系统 护 理,脓毒性休克临床表现,器官功能障碍指标,动脉低氧血症（Pao2/Fio2 300）急性少尿（尽管液体复苏充分，至少两小时的尿量 0.5ml/Kg）肌酐升高44.2umol/L凝血异常肠梗阻（无肠鸣音）血小板降低（10*109/L）高胆红素（血浆总胆红素70umol/L）,循环系统 护 理,脓毒性休克诊断标准,炎症反应的体征和症状再加上感染伴有发热或体温低、心动过速（低体温患者可能不存在）精神状态改变、低氧血症、血清乳酸盐水平升高或洪脉,循环系统 护 理,脓毒性休克的集束化治疗,中心静脉压812mmHg平均动脉压65mmHg尿量0.5ml/kg/hScvo2 70%,6小时复苏目标,6小时治疗措施,血清乳酸水平测定抗生素使用前留取病原学标本急诊3小时内，ICU1小时内开始广谱抗生素治疗低血压或血乳酸4mmol/L立即液体复苏（20ml/kg）必要时加用血管活性药,1-2小时内放置中心静脉导管“黄金六小时”,循环系统 护 理,生命体征的观察医生操作的配合特殊医嘱的执行各样标本的采集管路的护理气道的评估和管理镇静的评估和管理,多人配合,护理要点(3h),循环系统 护 理,生命体征的观察和记录CRRT的护理(抗凝)液体平衡与管理膀胱冲洗镇静镇痛管理气道管理并发症的预防（出血 压疮 感染 血栓）,护理要点（危险期）,循环系统 护 理,液体平衡管理抗感染治疗气道管理SBT镇静管理（每日唤醒）肠内营养支持并发症的预防,护理要点（平稳期）,循环系统 护 理,循环系统 护 理,呼吸道管理营养支持（避免误吸）功能锻炼心理护理,护理要点（恢复期),循环系统 护 理,重型颅脑损伤,神经系统,原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器损伤或休克已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸接近停止也有根据GCS评分法将伤后评分38分，伤后昏迷在6h以上，或在伤后24h以内，意识恶化再次昏迷6h以上的病人，归为重型颅脑损伤。其中35分者为特重者,监测,GCS评分,瞳孔,神经系体征,意识,肌力评分,颅内压,神经系统 监 测,注：最高15分，表示意识清醒。8分以下为昏迷。最低3分。（分数越低表明意识障碍越严重。）,神经系统 监 测,监测,GCS评分,瞳孔,神经系体征,意识,肌力评分,颅内压,神经系统 监 测,瞳孔正常人瞳孔呈圆形边缘整齐两侧对称、相等对光反应灵敏在自然光线下直径约为2.5mm 4mm,神经系统 监 测,瞳孔,瞳孔直径5mm，称为瞳孔散大颅内压增高、常见于颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态,瞳孔直径2mm，称为瞳孔缩小常见于氯丙嗪中毒、吗啡、有机磷农药中毒,两侧瞳孔大小不等 两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期瞳孔对光反应消失 常见于危重或深昏迷患者,使用黄光两侧瞳孔观察时间要相差35秒,神经系统 监 测,监测,GCS评分,瞳孔,神经系体征,意识,肌力评分,颅内压,神经系统 监 测,神经系体征一、肌容积 观察肌肉有无萎缩或假性肥大，可用软尺测量两侧肢体对等位置上的周径，两侧对比二、肌张力 1.肌张力增高 肌肉较硬，伸屈其肢体时阻力增加。2.肌张力降低 肌肉迟缓柔软，被动活动时阻力减少，关节运动范围扩大，见于肌肉、周围神经、脊髓前角和小脑病变等,神经系统 监 测,监测,GCS评分,瞳孔,神经系体征,意识,肌力评分,颅内压,神经系统 监 测,肌力肌力是指肌肉的收缩力0级完全瘫痪1级肌肉可收缩，但不能产生动作2级肢体在床面上能移动，但不能抬离床面3级肢体能抵抗重力抬离床面，但不能抗阻力4级能作抗阻力动作，但较正常差5级正常肌力,神经系统 监 测,机体活动能力肌体活动能力的评估0度完全能独立，可自由活动1度需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）2度需要他人的帮助、监护和教育3度既需要有人的帮助，也需要设备和器械4度完全不能独立，不能参加活动,神经系统 监 测,监测,GCS评分,瞳孔,神经系体征,意识,肌力评分,颅内压,神经系统 监 测,颅内压监测是将传感器放在脑室、脑组织或硬膜下持续监测，应用传感器和监护仪动态测定颅内压的一种方法，此方法简便、测压准确，是监护ICP最准确方法,颅内压监测,神经系统 监 测,脑室内：经脑室导管脑组织内：颅骨螺栓固定、经头皮穿刺硬脑膜下硬脑膜外,脑室内脑组织内硬膜下硬膜外,颅内压监测,神经系统 监 测,正 常：5 15mmHg轻度升高：15 20mmHg中度升高：20 40mmHg重度升高：40mmHg,ICP评定标准,颅内压监测,神经系统 监 测,101,呼吸监测内容,护理,急救,专科护理,基础护理,神经系统 护 理,防治颅内压增高症、休克、伤口继续出血与污染等。有手术指针者应尽快手术,伤情评估,保持呼吸道通畅,密切观察病情,建立静脉通路,有外伤的止血,恢复循环血量,降低颅内压,心肺复苏,防止感染,完成术前准备,急 救,神经系统 护 理,103,呼吸监测内容,护理,急救,专科护理,基础护理,神经系统 护 理,专科护理,减压窗的护理,气道护理,机械通气,有创监测,引流管护理,促醒护理,术后注意观察和保护颅骨缺损处，术后应于15-30min观察骨窗一次如果去骨瓣部位张力持续升高则可疑发生迟发血肿，应立即汇报加强心理护理，戴松紧适宜的帽子活动强度不宜过大，活动速度不宜过快，避免脑组织移位,作好心理护理妥善固定导管保持引流通畅加强无菌管理注意观察记录,神经系统 护 理,语言呼唤音乐疗法感觉刺激：光线、温度、嗅觉、味觉功能锻炼针灸疗法,基础护理,翻身、拍背,皮肤护理,口腔护理,预防下肢静脉血栓,神经系统 护 理,器官功能障碍综合征(MODS)指在严重感染、创伤或大手术等急性疾病过程中，同时或相继并发一个以上系统或（和）器官的急性功能障碍或衰竭，一般肺先受累，次为肾、肝、心血管、中枢系统、胃肠、免疫系统和凝血系统功能障碍。多器官功能障碍综合征发病的特点是继发性、顺序性、和进行性,MODS 护 理,MODS,水电解质失衡,应激性高血糖,急性肾损伤,DIC,MODS 护 理,急性肾损伤近年来国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾衰竭（ARF）改称为急性肾损伤(AKI)其基本出发点是将对这一综合征的临床诊断提前，不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在肾小球滤过率（GFR)开始下降、甚至肾脏有损伤而GFR尚正常的阶段将之识别及早干预,MODS 护 理,急性肾损伤诊断 是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加0.3mg/dl，或者增加50%（达到基线值得1.5倍），或者尿量0.5ml/kg/h，持续超过6小时,MODS 护 理,急性肾损伤治疗-药物选择性改变肾血流量的药物，包括多巴胺、速尿、等，目前未显示能改变AKI的自然后果。目前国内在各种类型AKI的治疗中仍广泛应用这些药物我国常见的药物性急性间质性肾炎：数十年来一直沿用的糖皮质激素等免疫抑制剂,MODS 护 理,2.急性肾损伤治疗-肾脏替代治疗（RRT）近年国际研究已证实，在AKI的替代治疗中，间断血液透析治疗（IHD）与持续血液（动-静脉或静-静脉）滤过治疗(CRRT)有着相似的疗效、病死率及并发症发生率CRRT的价格较IHD大约贵20%左右，但我国却更为普遍地应用CRRT,MODS 护 理,MODS 护 理,血管通路的护理,MODS 护 理,液体管理,MODS 护 理,并发症的观察与护理,MODS 护 理,MODS,水电解质失衡,应激性高血糖,急性肾损伤,DIC,MODS 护 理,水、电解质失衡-脱水1.高渗性脱水：失水多于失钠、血清钠浓度150mmol/L、血浆渗透压310mmol/L。处理原则：应维持适当体液容积，维持皮肤粘膜完整性，防止意外损伤 2.低渗性脱水：失钠多于失水，血清钠浓度130mmol/L，血浆渗透压 280mmol/L。处理原则：应治疗原发病，静脉注射含盐溶液或高渗盐水。(先输晶体溶液，再输胶体溶液，最后高渗溶液）3.等渗性脱水：血钠浓度130 mmol/L145mmol/L，血浆渗透压280 mmol/L310mmol/L，水钠等比例丢失。处理原则：应维持正常体液（一般成人生理需水量为20002500ml），改善营养状况。,MODS 护 理,水、电解质失衡-水中毒、水肿 水中毒：特点是血清钠浓度130mmol/L，血浆渗透压 280mmol/L，体钠总量正常或增多，细胞内外液量均增多。水肿：过多液体在组织间隙或体腔中积聚。,MODS 护 理,水、电解质失衡-钾代谢紊乱 低钾血症：血清钾浓度低于3.5mmol/L称为低钾血症。静脉补钾的原则：（A）补钾前注意肾功能，要求尿量超过40ml/h或500ml/d（B）剂量不宜过多，依血钾浓度决定（C）每升输液中含钾量不宜超过40mmol,（D）速度不宜过快，不超过2040mmol/h,成人速度不超过60滴每分高钾血症：血清钾浓度高于5.5mmol/L称为高钾血症。处理原则：停用一切含钾的药物或溶液；降低血钾浓度；对抗心律失常。护理措施：预防高血钾发生；纠正高钾血症；疼痛护理；促进胃肠功能恢复。,MODS 护 理,MODS,水电解质失衡,应激性高血糖,急性肾损伤,DIC,MODS 护 理,反向调节激素产生增加,诱发炎症反应的细胞因子产生增多，诱发胰岛素抵抗,外源性因素的作用进一步促使高血糖的发生（激素，含糖液体）,高血糖,应激状态下发生高血糖的原因,MODS 护 理,应激性高血糖对于危重症患者血糖异常升高，不能轻言“应激”导致血糖升高来进行解释，应进一步明确或者排除患者患有糖尿病，尤其是否认既往糖尿病者；有糖尿病病史的患者，亦不能立即诊断为糖尿病糖化血红蛋白是鉴别应激性高血糖和糖尿病性高血糖的指标，可以反映测前412周体内平均血糖水平，弥补了常规血糖测定只代表瞬间血糖的不足,MODS 护 理,血糖控制-加强基础治疗 积极治疗原发病：减少过度应激导致的血糖升高 镇痛镇静能降低应激反应 调整营养支持：危重患者常处于高分解代谢状态，合理的营养支持不仅能提高机体免疫力，还能避免血糖过高或过低,MODS 护 理,血糖控制-胰岛素治疗 胰岛素的选择：正规胰岛素起效快、溶解度高、作用时间短、易于调节，是唯一可经静脉注射的胰岛素，作为首选 危重病人的血糖调控时，胰岛素应选择单独的静脉通路持续泵入 危重患者多数存在皮下循环不良，皮下注射吸收很不规则，不同部位的吸收可有差别,MODS 护 理,危重患者高血糖治疗-指南2009年美国临床内分泌医师协会和美国糖尿病协会联合发布有关住院患者糖尿病与血糖控制的共识声明，建议大多数危重症患者的血糖控制在7.810mmol/L之间，并视患者的具体情况而定，但患者血糖6.1mmol/L或10mmol/L都是不可接受的。因此，临床医师已经把该范围作为危重症患者血糖控制目标,MODS 护 理,危重患者高血糖治疗-指南ICU危重患者血糖持续10mmol/L时，应启动胰岛素治疗如果进行胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖维持在7.810mmol/L胰岛素静脉输注是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案推荐采用行之有效和安全的胰岛素输注方案，以降低低血糖的发生率必须密切监测血糖，与达到最佳的血糖控制效果并避免发生低血糖,MODS 护 理,危重患者高血糖治疗注意事项异常高血糖应注意：静脉注射部位有无红肿；胰岛素是否加入三升袋中；三通连接部位有无渗漏、静脉通道有无堵塞；有无其他含糖液体滴入；若出现无法解释的高血糖应考虑胰岛素失效的可能警惕低血糖：病人出现多汗、面色苍白、心动过速、血压下降等征兆时，应考虑低血糖的发生。应立即停止胰岛素的应用，同时复测血糖，纠正低血糖。3.3mmol/L停止输注胰岛素，静推2030ml 50%GS，每半小时查血糖直到达到或高于5.2mmol/L，重新开始输注胰岛素，新速度应该是原来速度的50%。,MODS 护 理,MODS,水电解质失衡,应激性高血糖,急性肾损伤,DIC,MODS 护 理,DIC临床表现 1、存在易引起DIC的基础病 2、有下列两项以上的临床表现 多发性出血倾向 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血管栓塞的症状、体征 抗凝治疗有效,MODS 护 理,DIC实验室检查 1、血小板4g/L（白血病及其他恶性肿瘤则20mg/L（肝病时FDP60mg/L）或D-二聚体水平升高或阳性 4、PT缩短或延长3秒以上（肝病者延长5秒以上）,或APTT缩短或延长10秒,MODS 护 理,结束语,护士必须有一颗同情心和一双愿意工作的 手 南丁格尔宠辱不惊，看庭前花开花落；去留无意，望天上云卷云舒 菜根谭医患关系也是一种缘分，我付出我的仁心做我该做的事，相信一定会得到一份感动一份珍惜。我的感悟,