《危重患者护理》PPT课件.ppt

神外、泌尿科,危重病人的护理 意识的评估,意识的概念意识障碍的临床分类意识水平的评估方法几种特殊脑损伤症状的观察,主要内容,概念,意识指人们对自身及环境的感知，可通过语言和行动来表达。人类正常的意识活动应包括觉醒状态及意识的内容与行为。神经外科检查意识主要判定神志是否清醒、昏迷程度和昏迷演变过程。,意识障碍的临床分类,嗜睡矇眬浅昏迷中度昏迷深昏迷,1.嗜睡对周围事物淡漠，呈嗜睡状态，各种生理反射存在，对物理刺激有反应，唤醒后可以回答问题，但合作欠佳，随即又入睡。,2.矇眬对外界刺激反应迟钝，瞳孔、角膜及吞咽反射存在，蜷卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，不能正确回答问题。,3.浅昏迷呈无意识状态，对强烈的光、声刺激均无反应，瞳孔缩小，无自主运动，但角膜、瞳孔、咳嗽、吞咽等反射均可存在，予强烈痛刺激可出现瞳孔扩大及痛苦表情，出现防御反射；肌张力一般减退，腱反射视病变或增高或降低；生命体征改变不显著。,4.中度昏迷对各种外界刺激均无反应；瞳孔扩大或缩小，对光反应极迟钝，角膜反射减退，无自主运动，肌张力低，在强烈刺激下可出现防御反射；呼吸及体温可能波动而不规律，大小便失禁或潴留。,5.深昏迷对外界一切刺激均无反应，瞳孔扩大，各种反射均消失，呼吸常不规律，生命体征也有改变，大小便失禁。,语言刺激,意识水平的评估方法,疼痛刺激,睁眼反应,GCS评分,1语言刺激：称呼患者的姓名，或呼“醒醒”，如果患者意识损害程度较轻，可出现呻吟、睁眼甚至言语，患者能认识自身与环境，知道在那里，并能说出年、月、季节，说明定向力良好。但有几种原因患者可能不讲话，如言语困难，气管切开、语言不通等。,2.疼痛刺激：轻度刺激患者，如拍打患者的面颊，用拳头叩击肩部（怀疑颈椎骨折时慎用），如仍无反应，可把患者的手掌防止腹部并使肘关节微屈，患者如存在去脑强直，此时便可以观察到。疼痛刺激包括压迫眶上切迹，强烈的按摩胸骨或挤捏上臂或大腿的内侧。上肢的反应比下肢可靠，如果一侧肢体偏瘫，以健侧肢体记录意识水平。,3.睁眼反应：可以考察脑干的觉醒机制是否活跃。患者的睁眼反应可以由于任何语言刺激产生，而不必一定命令患者睁眼。对痛觉的睁眼反应的判定应以刺痛肢体为准，因为面部的疼痛刺激可以由于痛苦反应而引起反射性的眼睑闭合。如无反应，将患者的眼睑撑开，让患者向上看或向下看，昏迷患者对此无反应。,4.总分最高分为15分，最低为3分。总分越低，表明意识障碍越重，总分在8分以下者表明昏迷。评分时须注意排除影响记分的其他因素，如颌面骨折可使患者不能言语或气管插管后无法进行语言上的评估，有气管插管但清醒患者将会产生人为的GCS评分下降，眼睑损伤或眶周软组织水肿使患者无法睁眼，肢体骨折不能运动等均可产生人为的GCS评分下降。,格拉斯哥昏迷分级评分,几种特殊脑损伤症状的观察,去皮质状态：患者长期呈昏迷状态，头朝向一侧扭转，双上肢屈曲，双下肢伸直和内旋，患者可保留脑干功能、角膜反射及吞咽反射。去大脑强直状态：患者全身肌张力增高，尤以伸肌为著，头颈和躯干后伸，双上肢强直性伸展和内旋，双下肢过伸，严重者可呈角弓反张。,植物状态（植物生存）：多见于严重颅脑损伤，心脏停跳时间较长而引起缺血、缺氧性脑损害，患者缺乏高级神经活动但长期生存的一种状态。脑死亡：指整个脑包括脑干的一切功能完全停止，而且永不恢复。心脏活动与呼吸可以在气管插管、机械辅助呼吸的情况下得到维持，并由此维持躯体的存活，脑电图呈等电位状态。,谢谢,